Stratgies thrapeutiques daide au sevrage tabagique: prise en charge financire

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Stratégies thérapeutiques daide au sevrage
tabagiqueprise en charge financière

• XIXe Colloque National
• Tabac, politiques de prévention, médecine
  générale
• Dr Olivier Scemama
• Service Evaluation Médico-Economique et Santé
  Publique

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La Saisine Ministérielle

• Demande davis à la HAS par le Ministre de la
  Santé par un courrier en date du 10 octobre 2006
  portant sur trois points
• Efficacité et efficience de lensemble des
  thérapeutiques disponibles dans laide au sevrage
  tabagique et stratégie thérapeutique recommandée
• Impact attendu du remboursement de ces
  traitements sur laccès au sevrage et les
  résultats de celui-ci, notamment dans les
  populations les plus à risque
• Thérapeutiques à privilégier et populations à
  cibler en priorité dans le cas où une prise en
  charge financière serait envisagée

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Contexte de la saisine

• Dans le cadre de la politique globale de lutte
  contre le tabagisme
• Après laugmentation des taxes sur les ventes de
  tabac
• La mise en application de linterdiction de la
  consommation tabagique dans les lieux publics
  (décret du 15 novembre 2006)
• Le projet de prise en charge financière
  partielle de certains traitements daide au
  sevrage tabagique
• Un dispositif daccompagnement de laide à
  larrêt du tabac
• Lannonce par le Gouvernement début octobre
  2006 dune prise en charge forfaitaire des
  substituts nicotiniques de 50 par patient et par
  an

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Une question ancienne

• Une question à lorigine de réflexions régulières
• Conférence de consensus ANAES doctobre 1998 sur
  larrêt de la consommation du tabac
• Plan Cancer 2003
• Disposition 9 expérimentation et évaluation de
  lintérêt dune prise en charge partielle par
  lAssurance-Maladie des substituts nicotiniques
  dans le cadre dun protocole darrêt
• Disposition 13 participation des entreprises à
  des expériences daide au sevrage tabagique en
  facilitant laccès aux substituts nicotiniques
  dans le cadre de kits daide à larrêt
• Une question récemment soulevée par la Mission
  parlementaire dinformation sur linterdiction du
  tabac dans les lieux publics
•  La généralisation dun remboursement des
  substituts nicotiniques serait moins incitative
  et moins efficace quune politique de
  sensibilisation renforcée .
•  Il est indispensable de renforcer et
  doptimiser les moyens affectés à la prise en
  charge du sevrage dans le cadre dune politique
  globale de prévention .

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Éléments de problématique

• Les arguments avancés pour justifier lhésitation
  à la prise en charge par la collectivité des
  traitements daide au sevrage tabagique
• Le sevrage tabagique libère un pouvoir dachat
  qui compense partiellement ou en totalité le coût
  de traitement de larrêt du tabac
• Une prise en charge financière même partielle
  des thérapeutiques pourrait inciter des fumeurs
  insuffisamment motivés à débuter un sevrage
• A linverse
• Larrêt du tabac produit pour la collectivité
  des bénéfices majeurs en termes de morbidité et
  de mortalité ? aide au sevrage tabagique  gold
  standard  des actions de santé publique en
  termes de coût-efficacité
• Le coût des traitements peut constituer un frein
  à linitiation dun sevrage tabagique pour
  certaines populations, notamment à faibles
  revenus, les plus touchées par le tabagisme

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Méthodes

• Une méthode de travail spécifique en raison des
  contraintes temporelles
• Synthèse portant sur lefficacité et
  lefficience de lensemble des thérapeutiques
  daide au sevrage tabagique à partir dune
  analyse de la littérature limitée
• Aux revues systématiques récentes de bonne
  qualité (notamment Cochrane)
• Aux recommandations de pratique clinique de bonne
  qualité (notamment françaises)
• Évaluation de lefficacité et de lefficience de
  la prise en charge financière partielle ou totale
  des thérapeutiques daide au sevrage tabagique à
  partir
• Dune analyse critique et exhaustive de la
  littérature
• Dun état des lieux et bilan des expériences de
  remboursement à létranger

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Prise en charge des traitements daide au sevrage
tabagiqueArguments expérimentaux

• Les hypothèses testées
• Une diminution du coût des traitements pourrait
  avoir un effet positif sur le sevrage tabagique
  en augmentant le nombre de tentatives darrêt et
  le taux de succès de ces tentatives darrêt
• Les coûts induits par la prise en charge des
  traitements devraient être compensés par les
  effets positifs du sevrage en termes de mortalité
  et morbidité et par la réduction à long terme des
  coûts de prise en charge des pathologies liées au
  tabagisme
• Les études incluses
• Sur le plan efficacité 1 revue Cochrane
  incluant 5 ECR et 2 études contrôlées non
  randomisées 3 ECR publiés après 2003 (dont 2
  correspondant à la même étude mais avec des
  durées de suivi différentes)
• Sur le plan efficience 7 études économiques
  dont 3 analysées dans la revue Cochrane
• La qualité des études
• Une qualité méthodologique moyenne
• Une certaine hétérogénéité (en termes
  denvironnement, de type et de contenu de
  lintervention évaluée ou de niveau de motivation
  des fumeurs inclus)

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Prise en charge des traitements daide au sevrage
tabagiqueArguments expérimentaux

• Les effets de la prise en charge financière sur
  le nombre de tentatives darrêt, lutilisation
  des traitements et le sevrage tabagique

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Prise en charge des traitements daide au sevrage
tabagiqueArguments expérimentaux

• Lefficience de la prise en charge financière

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Prise en charge des traitements daide au sevrage
tabagiqueArguments expérimentaux

• Au total, des résultats relativement convergents
• Une augmentation de la proportion de fumeurs
  effectuant une tentative darrêt
• Une augmentation de la proportion de fumeurs
  utilisant les traitements daide au sevrage
  tabagique (TSN, bupropion et soutien
  comportemental) surtout quand la couverture est
  totale
• Une augmentation moins homogène des taux
  dabstinence par rapport à labsence de
  couverture ou à une couverture partielle
• Des ratios coût/efficacité favorables par
  rapport à labsence de prise en charge ou à une
  prise en charge partielle en termes de coût par
  fumeur abstinent, de coût par année de vie gagnée
  et de coût par QALY
• Absence déléments concernant lefficacité ou
  lefficience de la prise en charge financière en
  fonction des populations

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Prise en charge des traitements daide au sevrage
tabagiqueArguments théoriques

• La violation des  premiers principes  de
  lassurance
• Une probabilité de survenue relativement
  importante
• Des pertes financières limitées
• Une influence de la couverture assurantielle
• Une logique de subventionnement ?
• Un rapport coût-efficacité très favorable des
  stratégies thérapeutiques daide au sevrage
  tabagique (notamment association TSN et/ou
  bupropion et accompagnement plus ou moins
  intensif par un professionnel de santé)
• Les 3 principes fondamentaux dun modèle de
  prise en charge financière
• Les RPC doivent servir de fondement aux décisions
  de prise en charge financière
• Il convient de réduire au maximum le reste à
  charge
• La révision périodique des preuves scientifiques
  doit permettre de garantir que la prise en charge
  financière concerne les traitements les plus
  efficaces et coût-efficaces

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Prise en charge des traitements daide au sevrage
tabagique Leçons tirées des expériences
étrangères

• Les systèmes de prise en charge financière
  analysés dans 6 pays et provinces

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Prise en charge des traitements daide au sevrage
tabagiqueLeçons tirées des expériences étrangères

• Les évaluations réalisées synthèse
• Une augmentation des ventes des traitements pris
  en charge sans effet négatif sur les ventes en
  OTC (au moins dans un 1er temps)
• Une augmentation de la proportion de fumeurs
  utilisant un traitement médicamenteux daide au
  sevrage tabagique au cours dune tentative
  darrêt
• Une durée moyenne de traitement inférieure à
  celle recommandée
• Un faible niveau de connaissance et
  dutilisation de la couverture financière par les
  bénéficiaires de Medicaid (USA)

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Prise en charge des traitements daide au sevrage
tabagiqueLeçons tirées des expériences étrangères

• Les principales conclusions
• Une couverture le plus souvent inscrite dans le
  cadre des systèmes dassurance-santé ou
  médicaments traditionnels
• Une couverture plus ou moins large en termes de
  population concernée
• Une couverture plus ou moins étendue en termes
  de thérapeutiques prises en charge
• La prise en compte de considérations de
  coût-efficacité dans le choix de la durée de
  couverture et du nombre de tentatives darrêt
  prises en charge pendant lannée
• Dans certains cas, des exigences de formation
  des prescripteurs
• Une disparité des niveaux de participation
  financière demandée aux fumeurs
• Quelques difficultés linformation sur les
  dispositifs et le cas des fumeurs à bas revenus

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Lavis de la HAS

• La HAS insiste sur limportance dune aide au
  sevrage tabagique, dont lefficacité est
  renforcée dès lors quelle sinscrit dans un
  programme global associant diverses mesures,
  ainsi que sur lefficacité et lefficience
  démontrée de la prise en charge financière de la
  démarche de sevrage.
• La HAS rappelle que si toute la population des
  fumeurs est concernée, les personnes atteintes de
  maladies causées ou aggravées par le tabac et les
  femmes enceintes le sont au premier chef.
• La HAS recommande le subventionnement dune
  démarche individuelle active de sevrage
  tabagique, plutôt que le remboursement des
  thérapeutiques selon les modalités de droit
  commun.
• La HAS recommande que la prise en charge
  financière des thérapeutiques daide au sevrage
  tabagique soit à lavenir conditionnée à
  limplication dans une démarche structurée et
  adaptée, en fonction du niveau de dépendance et
  de motivation de chacun.