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Title:

Clinique m

Description:

Poser le diagnostic ou une orientation diagnostique. Savoir faire une prescription (tests, ... ou exclure les hypoth ses faites et du traitement administrer. ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Clinique m


1
Clinique médicale 3ème doctorat
2
Objectif pédagogique
  • Maîtriser lexamen clinique du patient
  • Poser le diagnostic ou une orientation
    diagnostique
  • Savoir faire une prescription (tests,
    traitements)
  • dans un contexte dapproche globale du patient

3
Les disciplines à intégrer
  • Sémiologie
  • Méthodologie (épidémiologie clinique)
  • Pharmacologie
  • Pathologie infectieuse
  • Cancérologie
  • Soins intensifs
  • Connectivites
  • Cardiologie
  • Pneumologie
  • Gastro-entérologie
  • Endocrinologie
  • Nutrition Métabolisme
  • Néphrologie
  • Neurologie
  • Hématologie immunologie
  • Rhumatologie

4
Lexamen clinique
5
Structure de lexamen clinique
  • ANAMNESE
  • motif consultation/admission
  • affection ou problème actuel
  • affection de base
  • antécédents personnels
  • antécédents familiaux
  • genre de vie
  • interrogatoire systématique
  • EXAMEN PHYSIQUE
  • par région
  • CONCLUSIONS
  • diagnostic différentiel et propositions
    diagnostiques
  • PRESCRIPTIONS
  • examens complémentaires
  • traitement

6
Bien comprendre le rôle de linterrogatoire
systématique
  • sert à contrôler lentièreté de linterrogatoire
    et à identifier déventuels problèmes
    indépendants de laffection actuelle ou des
    antécédents
  • à réaliser en fin danamnèse passe en revue
    chacun des grands systèmes (sensoriel, digestif,
    respiratoire,) et permet de compléter lhistoire
    du patient sur des aspects qui auraient été omis
    et de mettre en évidence des problèmes
    apparemment sans lien avec laffection actuelle
    et les maladies connues
  • dans la rédaction les aspects en rapport avec
    laffection actuelle et les maladies connues
    doivent être injectés dans les sections
    correspondantes tandis que les points apparemment
    sans rapport sont décrits sous la rubrique
    interrogatoire systématique .

7
Structure de lexamen clinique
  • ANAMNESE
  • motif consultation/admission
  • affection ou problème actuel
  • affection de base
  • antécédents personnels
  • antécédents familiaux
  • genre de vie
  • interrogatoire systématique
  • EXAMEN PHYSIQUE
  • par région
  • CONCLUSIONS
  • diagnostic différentiel et propositions
    diagnostiques
  • PRESCRIPTIONS
  • examens complémentaires
  • traitement

8
Quelques principes pour la forme
  • Rédaction claire, lisible, évitant les
    abréviations et le jargon, agréable à lire, axée
    sur lessentiel sans se perdre dans les détails.

9
Quelques conseils pour le fond
  • La partie la plus importante sera la description
    du problème actuel qui devra être rapportée de
    façon chronologique et circonstancielle, en
    mentionnant notamment les éventuels examens et
    traitements réalisés et leurs effets.
  • Les différentes sections de linterrogatoire et
    de lexamen physique seront rapportées sans
    digression excessive.
  • La rédaction devra mettre en évidence les divers
    points positifs de lanamnèse et de lexamen
    physique qui devront être expliqués dans les
    conclusions par des propositions diagnostiques
    avec prescription dexamens complémentaires pour
    établir ou exclure les hypothèses faites et du
    traitement à administrer.

10
Les méthodes de diagnostic différentiel
11
Reconnaissance des formes (pattern recognition,
gestalt)
  • Processus par lequel, dans la grande majorité des
    cas, nous identifions tout de suite le
    diagnostic.
  • Les observations de notre examen clinique sont
    instantanément reconnues comme appartenant à un
    tableau de maladie que nous avons appris dans le
    passé et que nous pouvons identifier
    immédiatement sans devoir tenir un raisonnement
    mental.
  • Ne peut s'appliquer que pour des cas simples,
    typiques et nécessite d'avoir une bonne culture
    médicale.

12
Méthode inductive
  • abord du diagnostic par exploration exhaustive
    des données typique du médecin novice qui
    procède à de très nombreux examens
    complémentaires pour éliminer de très nombreux
    diagnostics, y compris tous ceux qui sont
    extrêmement peu probables
  • à déconseiller méthode fastidieuse, longue,
    coûteuse et non sans danger en raison des effets
    secondaires de certaines interventions
    diagnostiques et du risque lié aux décisions
    prises suite à l'obtention de faux positifs parmi
    les très nombreux tests effectués.

13
Algorithme décisionnel
  • diagnostic par ramificationalgorithmes qui
    proposent, à chaque étape chronologique, de
    prendre une décision en fonction de la présence
    ou non d'un symptôme ou d'un signe ou de la
    positivité ou non d'un ou plusieurs tests données
    et en faveur d'options présentées dans un
    éventail.
  • en pratique rarement disponibles pour être
    efficace et sûr, l'organigramme décisionnel doit
    envisager dans sa stratégie diagnostique de façon
    exhaustive l'ensemble des diagnostics possibles
    avec des tests fiables qui permettent de les
    confirmer ou de les infirmer

14
Approche hypothéticodéductive
  • De son examen, le médecin repère un ou quelques
    symptômes, signes ou autres informations
    particulièrement pertinents ( éléments
    pivots ).
  • Il formule ensuite, pour tenter de les expliquer,
    plusieurs hypothèses diagnostiques et va examiner
    d'une part si une ou plusieurs de ces hypothèses
    expliquent l'ensemble des observations réalisées
    chez le patient et d'autre part si les
    observations attendues pour une hypothèse donnée
    se rencontrent chez le malade en question.
  • La confrontation des deux processus permet de
    réfuter plusieurs hypothèses et d'aboutir à un
    diagnostic expliquant le tableau clinique, qu'il
    conviendra éventuellement de confirmer par un
    test précis et univoque.

15
Lart du diagnostic
  • Le clinicien expérimenté ira droit au but en
    choisissant ( et en identifiant lors de son
    examen !) les meilleurs éléments pivots et en
    émettant d'emblée les meilleures hypothèses
    diagnostiques.
  • L'art du diagnostic se reflète dans cette
    approche déductive par le choix judicieux d'un
    nombre restreint d'hypothèses pertinentes.
  • C'est l'abord le plus approprié à la majorité
    des situations cliniques complexes.

16
Le raisonnement médical
17
Les grandes étapes de la philosophie médicale
  • Lobservation
  • La confrontation anatomo-clinique
  • La médecine expérimentale
  • La médecine basée sur les faits

18
La problématique
  • Antman et al
  • JAMA 1992 268240-248
  • (traitement de linfarctus myocardique)

19
(No Transcript)
20
Médecine basée sur les faits
La Médecine Factuelle
  • Evidence-based medicine  

21
Un vieux sujet
  • Georges Cabanis
  • Degré de certitude de la médecine
  • 1ère édition 1788
  • 2ème édition 1803
  • Professeur adjoint à la Clinique du
    Perfectionnement de lÉcole de Santé de Paris

22
Une nouvelle approche complémentaire aux autres
  • Approche reposant sur des bases objectives (faits
    ou evidence)
  • données de la littérature
  • interprétation sur base de leur niveau de preuve
  •  La médecine factuelle consiste en
    lutilisation raisonnée, explicite et judicieuse
    des preuves scientifiques les plus robustes dans
    la décision des soins à donner à un patient
    particulier. La pratique de la médecine factuelle
    suppose lintégration de lexpertise clinique
    individuelle et des meilleures preuves externes
    issues de la recherche. 

23
Niveaux de preuve (exemple daprès lACCP)
  • I. Essais randomisés de grande taille avec
    résultats bien tranchés faible risque d erreurs
    de 1ère espèce (a faux positif) et de 2è espèce
    (b faux négatif).
  • II. Essais randomisés de petite taille avec des
    résultats incertains risque moyen à élevé
    derreurs a et b méta-analyses.
  • III. Etudes non randomisées avec contrôles
    contemporains.
  • IV. Etudes non randomisées avec contrôles
    historiques et avis d experts.
  • V. Séries de cas, études non contrôlées, avis
    dexpert.

24
Ne pas opposer médecine expérimentale et médecine
factuelle
25
Etapes de la pratique de la médecine basée sur
les faits
  • Formulation du problème
  • Repérage et rapport des faits
  • Evaluation critique des faits
  • Application à la prise en charge du patient
  • Auto-évaluation

26
Les faits sources de documentation en pratique
médicale
  • Documentation primaire
  • Livres, traités et ouvrages ( textbook )
  • Périodiques articles de recherche et de revue
  • Littérature grise thèses, brevets, comptes
    rendus de congrès, rapports de recherche
  • Documentation secondaire
  • ensemble des moyens daccès, manuels ou
    informatisés, permettant de retrouver ces
    documents primaires

27
Les grands types de publication
  • Les faits cliniques ( case reports )
  • Les études originales
  • - expérimentales
  • - cliniques (dont randomisées)
  • Les revues
  • - narratives
  • - systématiques
  • - recommandations

28
Références pour le stage
  • www.oncorea.com
  • www.pneumocancero.com
  • Revue Prescrire
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