Don et prlvements dorganes

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Don et prélèvements dorganes

• Grégoire Moutel
• Médecine légale et éthique médicale
• Faculté de médecine Paris 5

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Le don dorganes un enjeu de santé publique

• 5000 greffes par an environ
• Environ 75 000 greffés en France
• MAIS LISTE DATTENTE IMPORTANTE (8000 patients en
  attente)
• NECESSITE DE FAVORISER LE DON
• Rôle central de tout médecin dans les domaines de
  la sensibilisation du public, des patients, et
  des familles.

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Historique du don en France

• 1952 Première greffe de rein à partir de donneur
  vivant par léquipe du Pr J Hamburger à lHôpital
  Necker
• Des questions nouvelles
• Information/consentement donneur ?
• Information/consentement receveur ?
• Principe de gratuité
• Principe danonymat / secret
• Puis donneurs décédés Atteinte  symbolique  à
  lintégrité du cadavre / Consentement de celui
  qui nest plus.

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Historique (suite) une pratique rapidement
croissante

• Années 1960 greffes de reins en  routine 
  suite à la mise en application des compatibilités
  HLA
• Puis greffes cardiaques (Pr Cabrol, 1967), puis
  foies 1972, puis curs-poumons 1981.
• De 1952 à 1976 émergence dans le débat public
  des questions éthiques et médico-légales /
  Symbolique de latteinte au corps mort cadavre-
  / règles de prélèvements

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Débat sur la légitimité de laccès au corps mort

• Jean Rostand (1966)  les atteintes au cadavre
  ne seront tolérables quautant quelles
  procéderont dune intention généreuse, élevées et
  tendant à des fins positives, cliniques,
  scientifiques ou didactiques. 
• Résurgence des principes de la déclaration des
  droits de lhomme et du citoyen abolition de
  lesclavage, donc non commercialisation du corps
  humain, doù découle la notion de gratuité
• Mais deux questions centrales
• Quelle définition de la mort?
• A qui appartient le corps et qui peut consentir
  aux prélèvements?

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La question de la mort

• Eviter dans le public lidée selon laquelle le
  prélèvement pourrait être un préjudice (question
  des prélèvements en réanimation)
• En 1959 publications internationales sur une
  nouvelle définition de la mort (la mort
  encéphalique,Mollaret et Goulon, 1959)
• A partir de ce moment deux définitions de la
  mort vont apparaître

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• En France la mort cérébrale décrite en 1959 , ne
  sera
• reconnue officiellement quen 1968 dans la
  circulaire
• légalisant le prélèvement dorganes sur un sujet
  en
• état de mort encéphalique.
• (établit par Jeanneney en 1968 N 27 du
  24.04.1968).

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Donneurs décédés

• Patient en arrêt cardiaque (critères cliniques)
• Absence de conscience et dactivité motrice
  spontanée avec absence de réaction à la
  stimulation
• Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral
• Absence de ventilation spontanée
• PRELEVEMENT IMMEDIAT
• Patient en état de mort encéphalique (si
  cliniquement décédé mais sous assistance
  respiratoire)
• Absence de ventilation spontanée en épreuve
  dhypercapnie
• Deux EEG sans activité décelable à 4H00
  dintervalle avec une durée denregistrement
  chacun dau moins 30 minutes et/ou angiographie
  cérébrale montrant labsence de circulation
  efficace
• PRELEVEMENT DIFFERE POSSIBLE
• Il sagit là de nouvelles définitions légales de
  la mort

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• MAIS
• La pénurie dorganes destinés à la greffe est un
  constat systématique dans la plus part des pays
  du monde. Pour pallier ce problème, des questions
  pratiques et éthiques sont posées dès les années
  1970 jusquà aujourdhui, pour essayer
  daugmenter le nombre de donneurs dorganes.
  (Caillavet 1976, Hautois et al.,1995  Bonnet et
  al., 1998 Kefalides, 1999).

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La question du consentement

• Henri Caillavet (Loi du 22 décembre 1976 la
  notion de consentement présumé (tout citoyen est
  donneur potentiel présumé)
• Des concepts philosophiques et juridiques
  sous-jascents
• Le corps ne nous appartient pas (donné en
  usufruit)
• Le principe de solidarité (fraternité) géré par
  la collectivité
• Lautonomie de la personne un concept qui ne
  vaut que du vivant de la personne
• Une dimension plus utilitariste répondre à la
  demande et aux besoins des futurs transplantés

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La loi de 1976 pose les premiers principes légaux
du don dorganes

• Cette loi dite loi  Caillavet  instaure les
  principes suivants
• Don à finalité médicale, thérapeutique
• Mort constatée et conforme aux définitions
  légales
• Consentement présumé
• Gratuité (respect des principes issus des droits
  de lHomme, éviter des représentations négatives
  comme le profit et le trafic)
• Anonymat (instaurer un respect de la vie des
  familles des donneurs et de la vie privée des
  receveurs renforcer le principe de gratuité)
• La question de la restauration du corps / Travail
  de deuil / respect du défunt / respect des
  familles

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Un débat se fait jour sur le consentement présumé

• Certains citoyens pour des raisons personnelles,
  psychologiques, ou religieuses sont heurtés par
  ce principe
• Débat sur le respect de ces convictions / Laïcité
• Naissance du concept  dopposition possible ,
  sans pour autant remettre en cause le principe
  général du consentement présumé

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En pratique concept du consentement présumésauf
opposition

• Progressivement sinstaure un débat sur les
  moyens de reconnaissance de cette opposition
• Témoignage écrit du sujet
• Témoignage de la famille
• Puis naissance du principe dun registre des
  oppositions
• Les études menées montrent que les transplanteurs
  sont favorables à cette démarche, afin de
  préserver une bonne image du don (ne pas heurter
  les mentalités tout en continuant à souligner
  limportance du symbole du consentement présumé)
• Lopposition doit être un acte conscient

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Mise en pratique dune traçabilité de
lopposition la place du registre

• De 1976 à 1994
• Mise en uvre de registres hospitaliers
  dopposition symboliquement discutables et in
  fine inefficaces
• 1994 Lois dites de Bioéthique (Loi relative aux
  dons et à lutilisation des éléments du corps
  humain)
• Naissance du concept de registre national
  dopposition (Établissement Français des Greffes
  Relais en mairies)

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7 Août 2004 Révision des lois dites de
bioéthiques. Actualisation des principes
régissant la pratique du don en France

• Finalité thérapeutique (ou de recherche)
• Uniquement des établissements agréés
• Constat de mort selon les critères en vigueur
• Gratuité
• Anonymat
• Consentement présumé sauf opposition (écrit,
  témoignage de la famille et des proches, registre
  Agence de biomédecine)
• Information des proches sur les prélèvements
  réalisés
• Equité / Gestion liste dattente (Agence de
  biomédecine)
• Services agréés
• Qualité de la restauration des corps / Prise en
  charge
• Sécurité sanitaire
• Déclaration agence de biomédecine

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Registre des refus

• Toute personne âgée dau moins 13 ans, sans
  passer par lintermédiaire dun tiers
• Refus soit à des fins thérapeutiques, soit
  dautopsie, soit de recherche, mais ne peut
  concerner les autopsies médico-légales
• Ne peut préciser le ou les parties du corps
  auquel il sapplique (Tout ou rien)

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La question du témoignage de la famille et des
proches

• Loi du 7 Août 2004 le médecin doit sefforcer de
  recueillir auprès des proches si il y a
  opposition éventuellement exprimée par le défunt
  de son vivant
• Bien expliquer quil sagit du témoignage des
  proches et non de lavismais en pratique?
• Une question complexe Quelle famille? Quels
  proches? Quelle hiérarchie?
• Place importante de lécrit du patient / carte de
  donneur
• Rôle majeur pédagogique et psychologique des
  équipes de coordination

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Le cas particulier du donneur dorgane vivant

• Les principes
• Gratuité
• Uniquement si intérêt thérapeutique pour le
  receveur
• Définition des donneurs possibles (liste
  ci-après)
• Information sur les risques complète, y compris
  sur les risques rares et exceptionnels
• Délais de réflexion
• Avis de comité dexpert éclairage du sujet par
  ce comité dexpert (complément dinformation)
• Consentement devant magistrat (Président du TGI)

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• Le donneur vivant doit avoir si possible la
  qualité de père ou de mère du receveur.
• Mais par dérogation, depuis 2004, peuvent être
  donneurs, le conjoint, les frères et surs, les
  fils et filles, les grands-parents, les oncles et
  tantes, les cousins germains et cousines
  germaines, ainsi que le conjoint de son père ou
  de sa mère (couples recomposés).
• Le donneur peut également être toute personne
  apportant la preuve dune vie commune dau moins
  deux ans avec le receveur.
• En ce sens la loi suit les évolutions de la
  société et de la demande médicale et sociale.

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Le cas particulier du donneur dorgane vivant
(suite)

• Composition du comité dexperts (au moins 5
  membres)
• Pour un donneur adulte médecins compétents et
  indépendants, psychologue, une personne référente
  dans le domaine des sciences humaines.
• Pour une donneur mineur (reçoit lenfant et les
  parents) idem mais avec une personne référente
  dans le domaine pédopsy et un pédiatre.

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Don dorganes mineurs, tutelle et curatelle

• Don chez sujets mineurs décédés ou majeurs sous
  tutelle décédés
• Consentement par écrit des parents (chacun des
  titulaires de lautorité parentale) ou le tuteur
• Si personne décédée sous curatelle droit commun
• --------------
• Donneurs vivants sous tutelle ou curatelle
  interdiction
• Donneurs vivants mineurs
• Avis favorable du comité dexpert / Magistrat
• Consentement des parents (titulaires de
  lautorité parentale)
• Le consentement de lenfant doit être également
  recueilli dans la mesure du possible

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Un cas particulier à connaître don dorgane et
obstacle médico-légal

• Au cas où survient un  obstacle médico-légal 
  au moment du décès ce nest pas un obstacle ou
  un interdit au prélèvement dorganes
• MAIS
• Accord Procureur de la République (rôle du
  médecin légiste)
• Le ou les prélèvements en vue du don ne doivent
  pas intéresser des zones ou organes nécessaires à
  la démarche dexpertise liée à lautopsie.

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Conclusion

• La France pionnière et excellent rang mondial en
  matière de don et de greffes dorganes.
• Mais toujours un déficit important de prélèvement
  / Liste dattente
• Nécessité dimplication de tous les médecins
• De nouvelles questions en perspectives et de
  nouvelles règles à imaginer puis à mettre en
  uvre questions issues de la greffe de
   visage  (Anonymat? Restauration du corps? Même
  type de consentement?)

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• FIN
• Questions et débat.