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Un certain nombre de constations caract risent la p riode actuelle: fr quence plus lev e de p ricardites post-radiques et chez les sujets g s ... – PowerPoint PPT presentation

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1
LES PERICARDITES EN MEDECINE INTERNE Loïc
Guillevin Hôpital Cochin, Université de
Paris 55ème Congrès de la SNFMI,
Béziers-Narbonne 9 Juin 2007
2
LE PERICARDE
  • Le péricarde protège le cur des pathologies
    médiastinales
  • Il positionne le cur dans le médiastin
  • Il réduit les frottements avec les structures
    adjacentes
  • Il prévient une trop grande dilatation des
    structures cardiaques
  • Il optimise les rapports volume/pression intra
    et intercavitaires

3
DEFINITIONS
  • Et pourtantle péricarde nest pas strictement
    indispensable à la vie péricardectomie et
    agénésie du péricardite

Hancock E, NEJM 2004350 435 - 37
4
LES QUESTIONS
5
LES QUESTIONS
  • Faut-il rechercher létiologie dune péricardite
    ?
  • Jusquou faut-il aller dans les investigations
    complémentaires ?
  • Faut-il biopsier le péricarde ?
  • Comment traiter les péricardites chroniques ?

6
LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
7
LE BILAN
  • Biologie conventionnelle
  • BNP, troponine (diagnostic différentiel)
  • Bilan orienté vers une étiologie précise (par
    exemple, recherche de cancer ou de maladie
    auto-immune)
  • Echocardiographie, scanner, IRM
  • Péricardocenthèse et biopsie (en cas de
    tamponnade)

8
LE BILAN
  • Elévation de la troponine dans les péricardites
    aiguës
  • sujet jeune
  • hommes
  • élévation ST
  • liquide au diagnostic
  • pas dincidence pronostique
  • reflète linflammation myocardique

Cardiac troponin I in acute pericaditis M Imazio,
JACC 2003 42 2144-8
9
PERICARDITES CONSTRICTIVES
  • Intérêt du BNP
  • Est élevé aussi bien dans les péricardites
    constrictives que dans les cardiomyopathies
    restrictives
  • CMPR 825,8 /- 172.2
  • PC 128 /- 52.7 (p lt 0,001)
  • a linverse, pas de modification des enzymes
    cardiaques

Leya F, The efficacy of BNP levels in
differenciating constrictive pericarditis from
restrictive cardiomyopathy JACC 2005, 45 1900-2
10
APPORTS DE LIRM CARDIAQUE
  • Parmi les techniques dimagerie,
    léchocardiographie garde une place importante
    dans le diagnostic et l évaluation du
    retentissement dune péricardite
  • Le scanner a aussi un intérêt diagnostique car
    il apprécie la pathologie médiastinale
    possiblement causale
  • LIRM est plus performante

11
APPORTS DE LIRM CARDIAQUE
  • Péricardites aiguës
  • hypersignal T2 et effacement de la graisse.
    Acquisitions précoces et tardives.
  • Donc intérêt dans les péricardites  sèches 
  • Recherche de létiologie
  • détection de nodules, de calcifications
  • Retentissement hémodynamique
  • tamponnade, myocardite associée

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APPORTS DE LIRM CARDIAQUE
  • Tamponnade
  • importance de lépanchement
  • collapsus diastolique des cavités droites
  • dilatation de la veine cave, peu compliante
  • Myo-péricardite
  • Hypersignal en T2 avec abolition du signal de
    graisse

13
APPORTS DE LIRM CARDIAQUE
  • Constriction
  • Epaississement du péricarde gt 2 mm au scanner et
    de 3 à 4 mm en IRM
  • Calcifications (50 des cas)
  • fasseyement septal en protodiastole
  • septum parodoxal
  • dépistage des zones de fibrose et datrophie
    myocardique

14
APPORTS DE LIRM CARDIAQUE
15
APPORTS DE LIRM CARDIAQUE
16
APPORTS DE LIRM CARDIAQUE
17
APPORTS DE LIRM CARDIAQUE
Tagging (détection des adhérences péricardiques
18
Tests and Treatments for Various Causes of Acute
Pericarditis
Lange R and Hillis L. N Engl J Med
20043512195-2202
19
BIOPSIE PERICARDIQUE
  • Geste peu rentable
  • pas dindication diagnostique sauf
  • péricardite constrictive où on a lopportunité
    de faire un geste chirurgical
  • quelques cas de péricardite maligne suspectée/vs
    radiothérapie
  • aucune indication dans les péricardites aiguës

20
LES ETIOLOGIES
21
RECHERCHER UNE CAUSE
  • Le premier cas de figure
  • La maladie de fond est connue
  • Second cas de figure
  • La péricardite est isolée et il ny a pas de
    signe clinique dorientation.

22
RECHERCHER UNE CAUSE
  • 90 des causes sont virales ou idiopathiques
  • gt6000 publications, anecdotiques
  • Les autres causes sont
  • infections (virus, tuberculose, mycoses
  • insuffisance rénale
  • infarctus du myocarde
  • cancers et lymphomes
  • lésions péricardiques (chirurgie)
  • maladies systémiques
  • radiothérapie

23
ETIOLOGIE DES PERICARDITES
  • Infections
  • Virus (30 - 50)
  • Bactéries (5- 10)
  • Mycoses (rare)
  • Parasites (rare)
  • Maladies auto-immunes
  • Lupus (30)
  • Polyarthrite rhumatoide (30)
  • Spondylarthropathie (1)
  • Sclérodermie (gt 50)

Guidelines on the diagnosis and management of
pericardial diseases The task force of the
European Society of Cardiology Eur Heart J.
2004, 25 587-610
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ETIOLOGIE DES PERICARDITES
  • Maladies auto-immunes (suite)
  • Dermatomyosites (rare)
  • Vascularites (rare, sauf Churg-Strauss)
  • Maladie périodique (0 7)
  • Maladies auto-immunes dorgane
  • RAA (20 50)
  • Syndrome post-péricardotomie (20)
  • Syndrome de Dressler (1 5)
  • Péricardite chronique auto-réactive (23)

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ETIOLOGIE DES PERICARDITES
  • Maladies locales ou régionales
  • IDM, phase aiguë (5 20)
  • Myocardite (30)
  • Anévrysme aortique (rare)
  • Infarctus pulmonaire (rare)
  • Pneumonie (rare)
  • Pathologie de lsophage (rare)
  • Hydropéricarde de linsuffisance cardiaque
  • Péricardite paranéoplasique (fréquent)

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ETIOLOGIE DES PERICARDITES
  • Maladies métaboliques
  • Insuffisance rénale (fréquent)
  • Myxoedème (30)
  • Maladie dAddison (rare)
  • Acido-cétose diabétique (rare)
  • Péricardite cholestérolique (très rare)

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ETIOLOGIE DES PERICARDITES
  • Grossesse (rare)
  • Traumatismes du péricarde
  • Perforation oesophagienne
  • Corps étranger

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ETIOLOGIE DES PERICARDITES
  • Maladies malignes (assez fréquent)
  • Tumeurs primitives (rare)
  • Métastases (fréquent)
  • Cancers broncho-pulmonaires (40)
  • Cancers du sein (20)
  • Leucémies et lymphomes (20)
  • Estomac et colon (3)
  • Mélanomes (3)
  • Sarcomes (4)

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PERICARDITE AIGUE ET TAMPONNADE
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PERICARDITES AIGUES
  • Identification de facteurs de mauvais pronostic.
    Etude de 453 patients
  • Cause spécifique 76/453 (16,8)
  • MAI 7,3 cancer 5,1 tuberculose 3,8
    purulente 0,7
  • Augmentation du risque de complications
  • Fièvre gt 38
  • Evolution subaiguë
  • Epanchement abondant ou tamponnade
  • Echec de laspirine ou des AINS

M Imazio, Indicators of poor prognosis of acute
pericarditis. Circulation 2007 115
31
Cardiac Tamponade
Spodick D. N Engl J Med 2003349684-690
32
PERICARDITES CHRONIQUES
33
PERICARDITES CHRONIQUES
J Sagrista-Sauleida, Long term of idiopathic
chronic pericardial effusion. NEJM 1999 341
2054-9
  • Définition
  • cause inconnue
  • épanchement durant au moins 3 mois
  • pas de progression pendant la durée de létude

34
PERICARDITES CHRONIQUES
  • 1108 malades, 461 péricardites abondantes
  • 28 sont inclus dans cette étude
  • durée 6 mois à 15 ans (moyenne 3 ans)
  • 13 asymptomatiques, 8 tamponnades
  • 24 péricardocentèses, 5 péricardectomies, 11
    rechutes
  • Conclusion la péricardocentèse est efficace
    mais les rechutes sont fréquentes, la tamponnade
    peut survenir à nimporte quel moment.

J Sagrista-Sauleida, Long term of idiopathic
chronic pericardial effusion NEJM 1999 341
2054-9
35
PERICARDITES CONSTRICTIVES
  • Les formes calcifiées
  • Evaluation de la signification clinique et
    pronostique des calcifications péricardiques
  • Série de 135 patients, 56 ans /- 16
  • Confirmation chirurgicale ou par autopsie
  • Calcifications 36/135 (27)
  • Cause inconnue dans 67 des cas des malades avec
    calcification vs 21 dans le groupe sans
    calcification (plt0,001)

Lieng H Ling, Calcific constrictive pericarditis,
Ann Int Med 2000 132 444-50
36
PERICARDITES CONSTRICTIVES
  • Les formes calcifiées
  • Dans le groupe avec calcifications
  • symptômes plus anciens
  • frottement péricardique plus fréquent
  • plus de dilatations auriculaires
  • plus de fibrillations auriculaires
  • plus de mortalité post-opératoire
  • pas dincidence sur la mortalité à long terme

Lieng H Ling, Calcific constrictive pericarditis,
Ann Int Med 2000 132 444-50
37
PERICARDITES CONSTRICTIVES
  • Les formes calcifiées
  • 39 décès parmi 132
  • décès avec calcifications 64 précoces
  • décès sans calcifications 79 tardifs
  • les calcifications sont un facteur de risque
    indépendant de mortalité péri-opératoire
  • les causes de décès tardifs sont liées à lâge
    et aux péricardites radiothérapiques

Lieng H Ling, Calcific constrictive pericarditis,
Ann Int Med 2000 132 444-50
38
PERICARDITES CONSTRICTIVES
  • Evolution des péricardites constrictives
  • Un certain nombre de constations caractérisent
    la période actuelle
  • fréquence plus élevée de péricardites
    post-radiques et chez les sujets âgés
  • diminution de la mortalité opératoire et
    péri-opératoire (6 vs 14, p lt0,01)
  • la mortalité au long cours augmente

Lieng H Ling, Constrictive pericarditis in the
modern Era Circulation 1999, 100 1380-6
39
PERICARDITES CONSTRICTIVES
Figure 3                                        
                                                  
                                                  
                                                  
                                                  
            
Lieng H Ling, Constrictive pericarditis in the
modern Era Circulation 1999, 100 1380-6
40
PERICARDITES CONSTRICTIVES
  • Les péricardites constrictives transitoires
  • Analyse rétrospective (1988-1999) des
    échocardiographies
  • Résolution de la péricardite constrictive chez
    36/212 patients

Haley JH, Transient constrictive pericarditis
causes and natural history. JACC 2004 43 271-5
41
TRAITEMENT
42
TRAITEMENT
  • Cause connue
  • traitement adapté à létiologie
  • Formes idiopathiques et récidivantes
  • Colchicine
  • Anti-inflammatoires non stéroidiens
  • Corticoïdes
  • Autres immunosuppresseurs

43
TRAITEMENT
  • Colchicine
  • Nombreux articles montrant lefficacité du
    traitement pour prévenir les rechutes
  • rôle dans lépargne cortisonique ?
  • efficacité chez les malades en échec des AINS
  • bonne tolérance

Colchicine treatment for recurrent pericarditis
a decade of experience Y Adler et al, Cirdulation
1998, 97 2183-5
44
TRAITEMENT
  • La colchicine est moins efficace en cas de
    traitement corticoïde préalable
  • Méta-analyse de 141 cas publiés
  • au moins 2 rechutes
  • plus de rechutes 43 vs 13
  • Conclusion la colchicine prévient les rechutes
    les corticoïdes exacerbent et augmentent le
    nombre de rechutes

G Artom et al, Pretreatment with corticosteroids
attenuates the efficacy of colchicine in
preventing recurrent pericarditis a
multi-centre all-cases analysisEur Heart J 2005
26 723 -7
45
TRAITEMENT
  • Traitements intra-péricardiques
  • corticoïdes (triamcinolone), efficace dans 80
    des cas
  • péricardite auto-réactive avec épanchement
  • myopéricardite
  • triamcinolone 300 mg/m2/j

D H Spodick, Eur Heart J, 2002 23 1481 - 2
46
Most Common Sites of Blind and Image-Guided
Insertion of the Needle for Pericardiocentesis
Spodick D. N Engl J Med 2003349684-690
47
Hôpital Cochin, Paris
www.vascularites.org
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