Opciones%20para%20preservar%20la%20fertilidad%20en%20mujeres%20j - PowerPoint PPT Presentation

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Opciones%20para%20preservar%20la%20fertilidad%20en%20mujeres%20j

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Preservaci n de la Funci n Ov rica. en Pacientes con C ncer. RESPONSABLES DEL PROGRAMA : ... Existe un incremento del riesgo de aborto y parto pre-t rmino. ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Opciones%20para%20preservar%20la%20fertilidad%20en%20mujeres%20j


1
Preservación de la Función Ovárica en Pacientes
con Cáncer
RESPONSABLES DEL PROGRAMA Prof.Agdo.Dr.J.Martin
ezTorena Prof.Adj.Dr.F.Coppola ExAsist.Dr.A.Doming
uez Dra. Yashmin Afonzo Dr.Luis
A.Castillo Dra.Alicia Magariños Prof.Dra. Ines
Alvarez Dr.Hector Pérez Campos Dra..Sara Parada
APROBADO POR EL COMITÉ DE ETICA DE LA FACULTAD DE
MEDICINA
2
SERVICIOS QUE INTERVIENEN EN ESTE PROGRAMA
Clínica Ginecotocologica C Facultad de
Medicina C.H.P.R.Hospital de la Mujer Centro de
Hemato-oncologia del C.H.P.R. Centro de
Hemato-oncologia del Hospital Maciel Centro de
Hemato-oncologia de C.A.S.M.U. Instituto
Nacional de Donación y Trasplantes de Células,
Tejidos y Órganos Consultorio Dra.Sara
Parada Servicio de Anatomía patológica del
C.H.P.R.
3
Cúal es la calidad de la evidencia que soporta
las actuales y futuras opciones para preservar la
fertilidad y/o la funciòn en mujeres jóvenes?
4
  • TASAS DE CURACIÓN
  • DEL CANCER

5
Curación del cáncer
  • Internacionalmente la tasa global de curación a
    5 años es para niños y jóvenes de más del 70 .
  • (Ciftas similares en Hemato-oncología del CHPR)

Sklar CA. Endocrine complications of the
successful treatment of neoplastic diseases
inchildhood. Growth Genetics and Hormones
20011737. Available at http//gghjournal.com.
6
SOBREVIDA CHOP (2004)
  • SV al año del diagnóstico 88.
  • SV a 2 años 78.
  • SV a 3 años 75.

7
  • La preservación de la funciòn y/o la fertilidad
    en mujeres depende de las siguientes
    características
  • Edad
  • Tipo de tratamiento
  • Diagnóstico
  • Estado civil
  • Disponibilidad de tiempo
  • Potencialidad de metástasis del cáncer en el
    ovario.

8
El modelo de Faddy y Gosden efecto de la
raditerapia
Tener en cuenta frente a la radioterapia
9
Opciones para preservar la funciòn y/o la
fertilidad en mujeres jóvenes.
  • Supresión ovárica
  • Uso de hormonoterapia para proteger el tejido
    ovárico durante la quimio y/o radioterapia
  • Transposición ovárica
  • Reposicionamiento quirúrgico de los ovarios fuera
    del campo de la irradiación
  • Cirugía ginecológica conservadora.
  • ( Traquelectomía radical.)
  • Remoción quirúrgica del cuello preservando el
    cuerpo uterino.

10
Opciones para preservar solamente la fertilidad
en mujeres jóvenes.
  • Criopreservación de embriones
  • Disección de ovocitos, fertilización in vitro ,
    y congelamiento de embriones para implantación
    tardía.
  • Criopreservación de ovocitos
  • disección y congelamiento de ovocitos no
    fertilizados

11
Opciones para preservar la funciòn y la
fertilidad en mujeres jóvenes
Criopreservación de tejido ovárico Congelamiento
de tejido ovárico para reimplantar después del
tratamiento del cáncer.
12
Criopreservación del tejido cortical ovárico.
  • Criterio de selección ( modificado en el 2000)
  • Edad lt 35 años
  • No haber tenido previamente un tratamiento de
    quimio/radioterapia gonado-tóxico
  • Una chance real de curación
  • Un alto riesgo de falla ovárica.
  • Concentimiento Informado (De los padres y si es
    posible del paciente)
  • Resultado en sangre de HIV y Hepatitis negativo
  • Sin hijos

13
Opciones para preservar solamente la funciòn en
mujeres jóvenes
AUTOTRASPLANTE HETEROTOPICO y/o CRIOPRESERVACIÒN
14
Supresión ovárica.
  • No existe evidencia suficiente en cuanto a la
    eficacia y seguridad de GnRH análogos u otros
    métodos de supresión ovárica para la preservación
    de la fertilidad en la mujer.
  • La hipótesis es que la supresión de la
    estimulación homonal protégé de ciertos efectos
    en el largo plazo.
  • Sin embargo, esto no es verdad en el caso de las
    pre-púberes.
  • No se han reportado estudios randomisados y
    controlados.

15
Transposición ovárica.
  • Este procedimiento se puede realizar por vía
    laparoscópica( si la laparoscopia es necesaria
    para el tratamiento primario del tumor).
  • La tasa de éxito promedio para la preservación de
    la función hormonal en el corto plazo es de
    aproximadamente el 50. Entre las principales
    razones de falla se encuentran el campo de la
    Radioterapia y las alteraciones en la perfusión
    ovárica.
  • Si se desarrolla la infertilidad y se requiere
    fecundación in vitro, luego de la transposición
    ovárica en la fertilizacion in vitro la
    performance ovocitaria es más complicada.

16
TRANSPOSICIÒN OVARICA
FALLA OVARICA ENTRE EL 22 Y EL 50
17
Transposición ovárica.
  • La transposición ovárica podrìa estar indicada
    cuando la radioterapia para el tratamiento del
    cancer es utilizada a nivel pélvico.
  • Debido al riesgo de reinmigración de los ovarios,
    el porcedimiento debe ser realizado lo más
    cercano posible al tratamiento con radioterapia.

18
Ginecología quirúrgica conservadora. (traquelectom
ia radical)
  • Aproximadamente 230 mujeres se le ralizó el
    procedimento con 60 nacidos vivos.
  • Existe un incremento del riesgo de aborto y parto
    pre-término.
  • También presentan una alta incidencia de
    infertilidad secundaria a las anormalidades
    cervicales.

19
Criopreservación de embriones.
  • La criopreservación de embriones es considerado
    un método seguro para la preservación de la
    fertilidad ya que ha sido usado como rutina para
    tratamientos de infertilidad tratados vía
    fecundación in vitro preservando un cantidad
    remanente de embriones. No lo es para mantener el
    tenor hormonal.

20
Criopreservación de embriones.
  • Requiere 2 semanas de estimulación ovárica con
    inyecciones diarias de FSH desde el comienzo del
    ciclo.
  • Una demora de 2 a 6 semanas en el inicio de la
    quimioterapia puede ser requerida si un
    especialista en reproducción no ve a la mujer en
    el inicio de su ciclo menstrual.
  • Un seguimiento en el largo plazo de un gran
    numero de pacientes es requerido para evaluar la
    seguridad y la eficacia de esta técnica.
  • Para mujeres con tumores sensibles a las
    hormonas, un tratamiento vía estimulación
    hormonal como el letrozole o el tamoxifeno fue
    desarrollado para reducir el potencial riesgo
    teórico a la exposición a los estrógenos.

21
Criopreservación de ovocitos.
  • Criopreservación de ovocitos infertilizados es
    otra opción para la preservación de la
    fertilidad, en particular en pacientes
  • Sin compañero, o en
  • Conflictos éticos o religiosos sobre el
    congelamiento de embriones.
  • Problemas prácticos durante el proceso de
    congelación como la formación de cristales
    Probabilidad de ocurrencia del orden del 1.

22
Criopreservación de ovocitos.
  • Estimulación ovárica y requerimiento de punción
    es idéntica a la criopreservación de embriones.
    Esta técnica tiene las mismas demoras y riesgos
    potenciales para exposiciones en el corto plazo a
    altos niveles hormonales
  • Como en la criopreservación de embriones
    letozole o tamoxifeno- puede ser usuado para
    suprimir altos niveles de estrógeno.
  • Hubieron aproximadamente 120 nacimientos con esta
    técnica. Más investigación es necesaria para
    definir los actuales ratios de exito y seguridad
    y para mejorar la eficacia de este procedimiento.

23
Criopreservación del tejido ovárico.
  • El tejido ovárico es extraído por vía
    laparoscópica y/o laparotomica y es congelado.
  • Luego, el tejido ovárico es descongeldo y se re-
    implanta.
  • Este es un método de para la preservacón de la
    fertilidad que tiene la ventaja que no requiere
    un donante de esperma ni estimulación ovárica.
  • Debido a que existen muy pocos folículos
    primordial remanentes, el beneficio de esta
    técnica en mujeres mayores de 40 años es incierto.

24
Criopreservación del tejido ovárico.
  • Una preocupación en la reimplantación de tejido
    ovárico es la potencial reintroducción de células
    cencerigenas.
  • Un método feaciente para detectar células
    malignas en el tejido ovárico es necesario si
    esta técnica se convierte en una terapia
    estandar.
  • En pacientes de alto riesgo de tener celulas
    cancerigenas en el ovario, xenografía y
    crecimiento de folículos ex vivo es un
    procedimiento experimental pero no práctico aún.

25
Ovario Humano fetal y adulto
26
RAZON PARA USAR LA CORTICAL OVARICA
ZONA RICA EN FOLICULOS
27
FACTORES A TENER EN CUENTA
15
35
10
PARA EL ÉXITO DEL IMPLANTE
15
35
10
TAMAÑO DEL IMPLANTE
28
TECNICA DEL AUTOTRASPLANTE HETEROTOPICO
y/o CRIOPRESERVACIÒN
29
PASOS DE LA TECNICA 1- SE EFECTUA UN BOLSILLO
SUBCUTANEO 2- SE EXTRE LA GONADA 2 SE EFECTUA
SU DECORTICACIÒN BAJO LIQUIDO DE TRANSPORTE CON
HCG 3- SE FRAGMENTA EN SECCIONES DE 0.5 cm
COMO MAXIMO 4- SE IMPLANTA EN EL BOLSILLO
SUBCUTANEO
30
BOLSILLO SUBCUTANEO
INSICIÒN EN CORREDERA BICIPITAL INTERNA
31
LIQUIDO DE TRANSPORTE CON HCG
OVARIO COMPLETO
32
OVARIO SECCIONADO
33
CORTICAL OVARICA
34
IMPLANTE
35
IMPLANTES EN LIQUIDO DE TRANSPORTE
36
IMPLANTES EN BOLSILLO SUBCUTANEO
37
IMPLANTES EN BOLSILLO SUBCUTANEO
38
IMPLANTES EN BOLSILLO SUBCUTANEO
39
Incisión suturada
40
ECODOPPLER A LOS 60 DÌAS
IMPLANTE
NEOVASOS DEL IMPLANTE
PEDICULO PRINCIPAL DEL IMPLANTE
41
P EDAD Oof. bilateral Trans-locacion auto/transplante Criop.
1 Cuello AG-32 - -
2 Cuello SF-31 - -
3 Cuello EA-41 - -
4 Linf. MO-32 - - -
5 Cuello AN-41 - -
6 Cuello SR-34 -
7 Cuello MG-39 - - -
8 Cuello GG-28 - -
9 EPENDIMOMA 13 -
C A S U I S T I C A
42
RESULTADOS HORMONALES DEL PRIMER CASO CLINICO
PREOPERATORIO POSTOPERATORIO 30 DIAS 60 DIAS
FSH 3.9 63 33 8
E2 56 17 110 142
ULTIMA DETERMINACIÒN FSH6 ESTRADIOL145
90 DIAS
43
(No Transcript)
44
Preopera.
15 días
30 días
60 días
45
Preopera.
30 días
60 días
15 días
46
SEGUNDO CASO CLÌNICO
OPERACIÒN
2meses
4meses
Preop.
15 días
FSH
95,03
53
79,79
10,87
ESTRADIOL
77
14
76
16
OVULACIÒN
47
(No Transcript)
48
OVULACIÒN
49
(No Transcript)
50
90 días
SEGUNDO CASO
folículo
51
SEGUNDO CASO
52
REIMPLANTE LUEGO DE CRIOPRESERVADO (Justo Callejo)
53
TIEMPO DE TRANSPORTE HASTA EL BANCO NO
MAS DE DOS HORAS
54
Otras consideraciones.
  • Una especial consideración en el caso de cáncer
    mamario para la preservación de la fertilidad y
    un subsiguiente embarazo es que aumente el riesgo
    de recurrencia de cáncer.
  • Mientras varios estudios caso control y
    retrospectivos no han mostrado un descenso en la
    sobrevida o un incremento en el riesgo de
    recurrencia con un embarazo, los estudios son
    limitados y significativamente sesgados.

55
Resumen
  • Criopreservación de embriones - establecido,
    pero todavía existen problemas éticos y de
    tiempo.
  • Criopreservación de ovocitos - experimental, baja
    tasa de éxito
  • Criopreservación del tejido ovárico - para
    pacientes jóvenes resulta ventajoso.
  • Supresión Ovárica- experimental controversial
  • Transposición ovárica -establecida, pero de
    limitado uso práctico
  • Cirugía ginecológica conservadora
    (Traquelectomía Radical ) - experimetal, y
    aplicable solo a mujeres jóvenes.

56
Conclusiones
  • Es difícil hacer predicciones sobre la
    fertilidad.
  • No hay certeza de que la preservación sea
    enteramente satisfactoria
  • Todo el tiempo surgen nuevos resultados
  • Hay un progreso muy grandes en los últimos 10
    años.
  • Mi ambición es identificar el problema hoy y
    esperar el mañana.

57
Si aún están por aquí Muchas gracias
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