Sesin Bibliogrfica 2294 Los betabloqueantes reducen la mortalidad tras ciruga mayor no cardaca en lo

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Sesión Bibliográfica 2294 Los
betabloqueantes reducen la mortalidad tras
cirugía mayor no cardíaca en los pacientes con
mayor riesgo de complicaciones. Su uso no estaría
indicado en pacientes con un riesgo medio o bajo
Lindenauer PK, Pekow P, Wang K, Mamidi DK,
Gutierrez B, Benjamin EM. Perioperative
beta-blocker therapy and mortality after major
noncardiac surgery. New Engl J Med 2005 353
349-361.Revisado por Joan Puig Barberà
(jpuigb_at_terra.es)Grupo EINA-PV
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• ANTECEDENTES
• Las complicaciones cardíacas postoperatorias,
  aunque infrecuentes (1), se asocian a un riesgo
  importante de otras complicaciones y de
  fallecimiento (2,3). La prevención de dichas
  complicaciones suele ser la razón principal de
  las consultas preoperatorias. Sin embargo, hay
  pocas intervenciones eficaces para evitarlos, las
  estrategias convencionales se basan en el uso de
  índices de predicción para identificar pacientes
  de alto riesgo (4,5), el uso de pruebas no
  invasoras, de cateterismo, angioplastia o
  derivación coronaria en pacientes muy
  seleccionados y el seguimiento cuidadoso en el
  período perioperatorio.

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• ANTECEDENTES (cont.)
• En los últimos años varios autores han
  abogado por el uso de los betabloqueantes como
  una opción para evitar este tipo de
  complicaciones, pero los resultados de los
  estudios realizados hasta la fecha no han sido
  concluyentes (6).

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• PREGUNTA CLÍNICA
• Es menor el riesgo de mortalidad postoperatoria
  en los pacientes que tras ser sometidos a cirugía
  mayor no cardíaca reciben betabloqueantes
  comparado con el experimentado por aquellos
  pacientes que no los reciben?

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• POBLACIÓN ESTUDIADA Y AMBITO DEL ESTUDIO
• Pacientes de 18 o más años de edad sometidos a
  cirugía mayor no cardíaca entre el 1 de enero de
  2000 y el 31 de diciembre de 2001. Se consideró
  cirugía mayor cuando el paciente permaneció
  ingresado como mínimo dos días. Fueron excluidos
  los procesos obstétricos y los pacientes con un
  diagnóstico que contraindicó el uso de
  betabloqueantes (bradicardia, bloqueo,
  insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar
  obstructiva crónica y asma).

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• DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ
• Estudio de cohortes retrospectivo a partir de
  los datos recogidos para medir la calidad y la
  utilización de servicios en 329 hospitales de
  Estados Unidos. Se obtuvo información sobre la
  comorbilidad, los tratamientos concomitantes y
  los pacientes fueron estratificados según un
  índice modificando de riesgo en el que la
  presencia de un factor o más factores de riesgo
  constituye una escala de 0 (ausencia), 1
  (presencia de un factor de riesgo), hasta 4
  (cuatro o más) (7).

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• DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ (cont.)
• Se consideró que los pacientes habían recibido
  betabloqueantes cuando estos fueron prescritos en
  el primer o segundo día tras la intervención. Los
  pacientes que recibieron betabloqueantes fueron
  apareados según un índice de propensión
  (probabilidad condicional de ser tratado con
  betabloqueantes según el perfil del paciente) con
  pacientes que no los recibieron.

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• EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS
• Tasas de mortalidad intrahospitalaria ajustadas
  por la presencia de factores de confusión
  (mediante un índice de propensión) y
  estratificadas según la puntuación en el índice
  modificado de predicción de riesgo.

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• RESULTADOS PRINCIPALES
• Fueron sometidos a cirugía mayor no cardíaca en
  el período estudiado 782.926 pacientes de 18 o
  más años. La mitad fue cirugía programada y el
  resto urgente. 119.334 pacientes tuvieron alguna
  contraindicación a los betabloqueantes. La edad
  media de los pacientes elegibles fue de 62 años.
  El 70 de las intervenciones fueron abdominales u
  ortopédicas, el 30 fueron consideradas de alto
  riesgo (intervenciones intratorácicas,
  intraperitoneales o cirugía vascular
  suprainguinal).

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• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
• Se consiguió aparear 119.632 (98) pacientes que
  recibieron betabloqueantes con al menos un
  paciente que no los recibió. Se produjeron 2.790
  fallecimientos en los pacientes tratados y 5.123
  en 216.290 pacientes no tratados (2,3 frente a
  2,4, con una razón de odds ajustada de 0,99 y un
  IC del 95 de 0,95 a 1,04 p 0,68).
• Según la puntuación en el índice modificado, el
  riesgo de complicaciones asociado al uso de
  betabloqueantes fue el descrito en la tabla.

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• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)

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• CONFLICTOS DE INTERÉS
• Inexistentes.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA
• Conclusión
• Los betabloqueantes reducen la mortalidad tras
  cirugía mayor no cardíaca en los pacientes con
  mayor riesgo de complicaciones. Su uso no estaría
  indicado en pacientes sin factores de riesgo o
  con un riesgo medio bajo.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• En lo últimos años se ha propuesto el uso de
  betabloqueantes para la prevención de las
  complicaciones cardiovasculares postoperatorias,
  sin embargo, las pruebas sobre su efectividad son
  contradictorias. En el presente estudio los
  betabloqueantes redujeron el riesgo de fallecer
  en aquellos pacientes (un 2 del total de la
  cohorte) con mayor riesgo previo de
  complicaciones y no aportaron ningún beneficio y
  quizás fueron perjudiciales para aquellos
  pacientes de muy bajo riesgo.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• El presente estudio tiene las limitaciones
  propias de un estudio observacional y
  retrospectivo, sin embargo, es preciso tener en
  cuenta, al valorar sus conclusiones, la magnitud
  de la muestra, la metodología utilizada para
  ajustar por los factores de confusión y la
  plausibilidad de los resultados.

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• 1.Puig-Barbera J, Marquez-Calderon S,
  Vila-Sanchez M. Complicaciones cardiacas en
  cirugía mayor programada no cardiaca incidencia
  y factores de riesgo. Rev Esp Cardiol. 2006
  59(4)329-337.
• 2.Nettleman MD, Banitt L, Barry W, Awan I,
  Gordon EE. Predictors of survival and the role of
  gender in postoperative myocardial infarction. Am
  J Med. 1997103 357-362.

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (cont.)
• 3.Lindenauer PK, Fitzgerald J, Hoople N,
  Benjamin EM. The potential preventability of
  postoperative myocardial infarction underuse of
  perioperative beta-adrenergic blockade. Arch
  Intern Med. 2004164 762-766.
• 4.Mangano DT, Goldman L. Preoperative assessment
  of patients with known or suspected coronary
  disease. N Engl J Med. 1995333 1750-1756.

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (cont.)
• 5.Palda VA, Detsky AS. Perioperative assessment
  and management of risk from coronary artery
  disease. Ann Intern Med. 1997127 313-328.
• 6.Devereaux PJ, Yusuf S, Yang H, Choi PT, Guyatt
  GH. Are the recommendations to use perioperative
  beta-blocker therapy in patients undergoing
  noncardiac surgery based on reliable evidence?
  CMAJ. 2004171 245-247.

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (cont.)
• 7.Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas
  EJ, Polanczyk CA, Cook EF et al. Derivation and
  prospective validation of a simple index for
  prediction of cardiac risk of major noncardiac
  surgery. Circulation. 1999100 1043-1049.