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PONTIFICIA%20UNIVERSIDAD%20CAT

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Farmacocin tica y Farmacodinamia, frecuentes aparici n de toxicidad. ... Acorta periodo de coma y previene alteraciones neurol gicas. 2-.INTOXICACI N POR FENOBARBITAL ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: PONTIFICIA%20UNIVERSIDAD%20CAT


1
  • PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE
  • Facultad de Química Departamento de Farmacia
  • Toxicidad de los
  • Anticonvulsivantes
  • Cecilia López Gutiérrez
  • Carolina Tapia Astudillo

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INTRODUCCIÓN
  • Farmacocinética y Farmacodinamia, frecuentes
    aparición de toxicidad.
  • Son utilizados en diversas en diversas
    patologías epilepsia, convulsiones, trastornos
    del humor, neuralgias entre otras.
  • Sistemas afectados SNC, GI, SNA, piel, ritmo
    cardiaco, y respiratorio.

3
  • MECANISMOS DE ACCION
  • Inhibición de Mecanismos Directos
  • Acción sobre bombas y canales de Na de membranas
    excitables
  • Incrementos del GABA
  • Hiperpolarización de la célula promoviendo la
    salida de iones de K como la entrada de iones Cl

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  • 1-. INTOXICACION POR ACIDO VALPROICO
  • Se utiliza en el tratamiento de crisis de
    ausencia, profilaxis y terapia de la fase aguda
    de la migraña
  • Fármaco secundario en el estatus epiléptico
  • Junto a otros anticonvulsivantes en el manejo de
    las convulsiones

5
  • Mecanismo de acción
  • Aumenta las concentraciones de GABA
  • Prolonga la recuperación de los canales
    inactivados de Na y de los canales de K en las
    membranas neuronales

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  • Toxicocinética
  • Se absorbe en el tracto GI
  • C max se alcanza tras 1 a 4 hrs
  • F-P 90
  • Aumento de CP ? fármaco libre
  • Uremia
  • Desplazamiento F-P
  • Metabolización Hepática
  • t ½ 5 a 20 hrs ? t ½ intox 30 hrs

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  • Intoxicación
  • Dosis 1400 mg ? complicaciones neurológicas
  • Coma y Depresion respiratoria ?
  • C max mayores 180 ug/ml
  • Toxicidad dependerá de las Cp alcanzadas
  • Efectos tóxicos se aprecian 18 hrs después de
    haber ingerido la dosis

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  • Cuadro Clínico
  • ? ? de la función del SNC, depresión respiratoria
    y alteraciones metabólicas
  • Depresión del SNC es la alteración clínica
    fundamental, el 13 ingresa en estado de coma
  • Rx de hipersensibilidad no relacionada con la
    dosis
  • ( fallo hepático, pancreatitis y
    hematológicas )
  • Manifestaciones tóxicas cardiovasculares
  • Alteraciones metabólicas, hiponatremia y
    acidosis metabólica

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  • Diagnóstico diferencial
  • Incluye a la mayoría de drogas depresoras del SNC
  • Indistinguible a la intoxicación por opiáceos
  • Responde a Naloxona, cuando la Cp de AV es menor
    a 190 ug/mL
  • Otras causas o sustancias que producen acidosis
    metabólica con aumento del anión gap

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  • Tratamiento
  • ? Proteger la vía aérea, con intubación y
    ventilación mecánica
  • Perdida de conciencia administración de glucosa
    y tiamina
  • Descontaminación G.I
  • Intoxicaciones graves
  • Hemodiálisis
  • Mb atrapa tóxico
  • Cp 2000 ug/mL corrige el cuadro en 3 días
  • Acorta periodo de coma y previene alteraciones
    neurológicas

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2-.INTOXICACIÓN POR FENOBARBITAL
  • Barbitúrico de larga acción.
  • Usos Convulsiones tónico clónicas, parciales y
    estatus
  • convulsivo.
  • La causa de intoxicación más frecuente es por
    intento
  • suicida.

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Toxicocinética
  • ? Fenobarbital es bien absorbido por el tracto
    G.I
  • ? Se distribuye a todos los tejidos,
    concentrándose en el SNC, hígado y riñón
  • ? Metabolismo hepático
  • ? Eliminación renal ( 25 30 )
  • ? t ½ 30 60 horas
  • ? Niveles terapéuticos Adultos 15-40 ug/mL
  • Niños
    15-30 ug/mL
  • ? Niveles tóxicos gt 40 ug/mL
  • 50-130 ug/mL (
    niveles fatales)

13
Mecanismo de acción
  • ? Disminuye la neurotransmisión en las neuronas
    excitables SNC, músculo ( cardíaco, esquelético
    y liso)
  • ? Aumenta el flujo de cloro en los canales de las
    membranas celulares, lo cual negativiza la
    despolarización
  • ? El efecto tóxico resulta de la intensificación
    del efecto negativo sobre los GABA. Por acción
    sobre la corteza cerebral y el sistema reticular
    se produce depresión. Pérdida del tono muscular
    liso y esquelético el músculo cardíaco sólo se
    afecta a dosis más elevadas.

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Objetivos del cuidado clínico
  • ? Hacer el diagnóstico de intoxicación por
    Fenobarbital
  • ? Hacer un diagnóstico diferencial
  • ? Realizar un esquema terapéutico
  • - Medidas generales
  • - Descontaminación G.I
  • - Medidas específicas
  • ? Determinar pronóstico
  • ? Tener muy claro los criterios de admisión,
    hospitalización y nivel de remisión

15
Cómo cumplir con los objetivos del cuidado clínico
  • Diagnóstico clínico
  • El cuadro tóxico se caracteriza por
  • depresión del SNC
  • coma
  • hipotensión
  • depresión respiratoria

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  • Diagnóstico de laboratorio
  • - Los niveles de Fenobarbital en sangre ayudan a
    confirmar
  • el diagnóstico
  • Niveles gt 40 ug/ mL son tóxicos
  • Niveles gt 80 ug/mL, intoxicación severa
  • - Hemograma, electrolitos, glicemia y CPK

17
  • Diagnóstico diferencial
  • Sobredosis de hipnóticos de otro tipo, sedantes,
    BDZ, alcohol
  • Trastornos metabólicos hipoglicemia,
    hipotiroidismo
  • Accidentes cerebrovasculares, infecciones del SNC

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Tratamiento
  • Medidas generales
  • Asegurar vía aérea, función ventilatoria,
    cardiovascular
  • Aplicar medidas de reanimación cardiopulmonar
  • Asegurar una buena vía venosa
  • Correcta hidratación

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  • Descontaminación del tracto G.I
  • Lavado gástrico con sonda nasogástrica
  • ( 4-6 horas post ingesta )
  • Carbón activado Multidosis
  • Dosis inicial
    1.5 g / Kg
  • Dosis mantención
    0.5 g / Kg
  • cada 4 hrs,
    hasta mejoría del paciente.
  • Catártico Salino Sulfato de Sodio
  • 40 g vía oral

20
  • Medidas especiales
  • Alcalinizar la orina Bicarbonato de Sodio
  • Diálisis- hemoperfusión pacientes en coma o
    niveles altos de Fenobarbital
  • Hemodiálisis es efectiva, especialmente en
    pacientes graves, con niveles de 10-15 mg/dL o se
    acompaña de edema agudo de pulmón, IRA o
    desbalance hidroelectrolítico

21
Pronóstico y criterios de remisión
  • Pronóstico
  • la mortalidad es de 1-10
  • con un tratamiento apropiado el pronóstico es
    bueno
  • hay que evitar las complicaciones
  • Criterio de admisión a urgencias
  • Todo paciente que haya ingerido una
    sobredosis de Fenobarbital aunque este
    asintomático, debe observarse por lo menos
    durante 10 horas.

22
  • Criterio de remisión
  • El paciente será remitido a un nivel de atención
    que disponga de unidad de cuidados intensivos,
    soporte ventilatorio mecánico, unidad de diálisis
    y/o hemoperfusión, si se haya en las sgtes
    condiciones
  • Depresión sensorial y/o coma en la primera
    hora
  • después de la ingestión
  • Empeoramiento progresivo
  • Hipotensión
  • Depresión respiratoria
  • Alto riesgo suicida

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  • Importante no debe trasladarse hasta no haber
    realizado
  • las medidas generales y la
    descontaminación
  • del tracto G.I.
  • Criterio de salida
  • Asintomático durante el período de observación y
    que no sea un alto riesgo suicida en caso
    contrario debe ser remitido a una unidad de salud
    mental.

24
3-.INTOXICACIÓN POR FENITOÍNA
  • Es una hidantoína que se utiliza como
    anticonvulsivante
  • Se utiliza en el manejo de la neuralgia del
    trigémino y como antiarrítmico cardíaco.
  • La intoxicación aguda es producto de
  • - ingesta accidental en los niños
  • - ingesta suicida en los jóvenes
  • - iatrogenia, resultante de la administración
    incorrecta y/o interacciones con otras drogas.

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Toxicocinética
  • Pobremente soluble
  • Absorción en el tracto G.I es muy variable
    (forma de presentación oral, tiempo vaciamiento
    gástrico y motilidad intestinal)
  • Logra niveles plasmáticos al cabo de 2,6 a 8,9
    hrs de administrada una dosis simple, pero en
    sobredosis la absorción puede durar hasta 12 días
  • Distribución preferencial al cerebelo y
    encéfalo
  • 90 unión a proteínas plasmáticas (albúmina)

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  • Metabolismo hepático 70 se convierte por
    hidroxilación en 5- (p-hidroxifenil)-5-fenilhidant
    oína, (HPPH)
  • Dosis tóxica 20 mg/Kg (muerte es rara)
  • 100-220 mg/Kg (muerte en
    niños)

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Mecanismo de acción
  • ? Altera el flujo de Na, K y Ca en las membranas
    de conducción
  • ? Previene la diseminación de las descargas
    neuronales anormales
  • ? A nivel cerebral, aumenta la concentración del
    ácido gama aminobutírico (GABA)
  • ? En el miocardio, disminuye el período
    refractario efectivo y la automaticidad de las
    células de Purkinge.

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Objetivos del cuidado clínico
  • ? Hacer el diagnóstico de intoxicación por
    Fenitoína
  • ? Hacer un diagnóstico diferencial
  • ? Realizar un esquema terapéutico
  • - Medidas generales
  • - Descontaminación del tracto G.I
  • - Medidas específicas
  • ? Determinar
  • - pronóstico
  • ? Tener muy claros los criterios de admisión,
    hospitalización y nivel de remisión

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Cómo cumplir con los objetivos del cuidado clínico
  • Diagnóstico clínico
  • Basado en la historia de ingestión
  • Indagar sobre antecedentes convulsivos en el
    grupo
  • familiar, utilización de fármacos o intentos
    suicidas
  • Pensar en todo paciente epiléptico o no con
  • - ataxia
  • - nistagmus
  • - mareos y alteraciones del estado mental

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  • Diagnóstico de laboratorio
  • Niveles de hidantoína cada 2-4 horas
  • ( nivel terapéutico 10-20 ug/mL)
  • 20-40 mg/mL
  • - mareos - náuseas y vómitos
  • - temblor - nistagmus
  • - letargia - visión borrosa
  • gt 40-90 ug/mL
  • - confusión - depresión
    progresiva SNC
  • - psicosis - lentitud
    movimientos oculares
  • - alucinaciones

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  • 90 ug/mL
  • - severa toxicidad
  • - coma con depresión respiratoria
  • Diagnóstico diferencial
  • Intoxicaciones por sedantes e hipnóticos
  • Traumas del SNC, DM descompensada

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Tratamiento
  • Medidas generales
  • Maniobras de reanimación cardiopulmonar
  • Asegurar una vía venosa
  • Descontaminación del tracto G.I
  • Lavado gástrico
  • Carbón activado Multidosis
  • 1.5 g/Kg inicial
  • 0.25 g/Kg cada 4
    horas

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  • Condiciones específicas
  • Bradi y taquiarritmias
  • Detener la infusión de Hidantoína (generalmente a
    la hora desaparecen)
  • Volviéndose a iniciar a una velocidad no mayor de
    50 mg/minuto
  • Convulsiones
  • Diazepam 5-10 mg IV cada 10 minutos
  • 0.25-0.40 mg/Kg (niños)
  • - Fenobarbital 10 mg/Kg cada 15 minutos hasta
    40 mg/Kg

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Pronóstico y criterios de remisión
  • Pronóstico
  • Si no hay anoxia o sepsis la recuperación es
    completa, una vez que la droga se ha eliminado
    (lo cual puede llevar hasta una semana)
  • Criterio de admisión a urgencias
  • Todo paciente con intento suicida
  • Paciente con manifestación de intoxicación

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  • Criterio de remisión
  • Depende del compromiso de conciencia del paciente
    y del recurso de que se disponga.
  • Será remitido a un nivel que disponga de soporte
    ventilatorio mecánico y monitorización cardiaca
    cuando el compromiso clínico así lo amerite.
  • - Fundamental es realizar las medidas generales
    y la descontaminacíón del tracto G.I, antes de
    ser remitido.

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  • Criterio para dar de alta
  • Intoxicación accidental, leve o moderada, con las
    manifestaciones clínicas y niveles en descenso.
  • Paciente con intento suicida, ya no es
    considerado de alto riesgo y cumple los
    requisitos anteriores.
  • En pacientes que reciben tratamiento crónico para
    las convulsiones además de lo anterior, se les
    debe asegurar que salga con niveles terapéuticos
    de Fenitoína.

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Recomendaciones
  • Si fue accidental
  • - La intoxicación debe evitarse prestando
    atención a los
  • Medicamentos
  • Evitar automedicación
  • Administración de medicamentos por personas
    responsables
  • Intento suicida
  • Enviar a unidad de salud mental
  • No dejar al alcance medicamentos y/o sustancias
    tóxicas

38
  • GRACIAS
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