CASO CLNICO: Alternativas de doble y triple terapia en cncer gstrico

1
CASO CLÍNICO Alternativas de doble y triple
terapia en cáncer gástrico

• Dr. Jordi Alfaro
• Servicio Oncología Médica
• Hospital de Terrassa (Barcelona)

2
ANAMNESIS

• ? 39 años
• Antecedentes Familiares
• Padre fallecido por cáncer de pulmón.
• Abuelo paterno fallecido por cáncer de pulmón.
• Antecedentes Personales
• Sin alergias conocidas.
• Fumadora 1 paq/d.
• 2 partos normales.
• Antecedentes Patológicos
• Quiste sebáceo mamario derecho intervenido en la
  adolescencia.

3
ANAMNESIS

• Historia Oncológica
• Entre julio-septiembre 2006, vómitos
  postpandriales.
• Pérdida de peso no cuantificada.
• Malestar centrotorácico.
• A finales de septiembre 2006, aparición
  adenopatía laterocervical izquierda.

CENTRO DE SALUD
4
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• TAC cervical (27.09.06)
• Mazacote adenopático de 3.5 x 2 cm, con centro
  necrótico láterocervical izquierdo con
  desplazamiento anterior del lóbulo tiroidal
  izquierdo y de la vena yugular.
• Adenopatías supraclaviculares izquierdas
  patológicas.

5

• TAC toracoabdominal (27.09.06)
• Adenopatías mediastínicas (pretraqueales derechas
  y subcarinales) patológicas.
• Nódulos pulmonares bilaterales metastásicos (8
  derechos y 2 izquierdos).
• Engrosamiento de cardias e infiltración de
  curvatura menor gástrica, que se extiende hacia
  esófago en su tercio inferior.
• Masa sólida en relación con estómago a nivel de
  ligamento gastrohepático extendiéndose hasta
  tronco celíaco, compatible con adenopatías.

6
(No Transcript)
7

• CEA 25.6
• FGC (28.09.06)
• A 44 cm, lesión de bordes irregulares,
  mamelonada, que sangra de forma espontánea que
  afecta algo más de la mitad de la circunferencia.
  
• Se extiende hasta cardias y curvatura menor a
  nivel del cuerpo gástrico.
• AP Adenocarcinoma infiltrante de tipo
  intestinal.

8

• PET (17.10.06)
• Masa hipermetabólica en curvatura menor del
  estómago que se extiende por tercio inferior
  esofágico (SUV 11.6).
• Conglomerado hipermetabólico subcarinal,
  adenopatías pretraqueales y conglomerado
  laterocervical y supraclavicular izquierdo
  patológico.
• Lesiones hipermetabólicas pulmonares metastásicas
  (gt10).

9

• EF Adenopatía supraclavicular izquierda 3cm
• Mazacote laterocervical izquierdo adherido a
  plano profundo

Valoración Oncológica (23.10.06) ? 39 años con
Adenocarcinoma gastroesofágico M1 ganglionares
(laterocervicales, supraclaviculares,
mediastino, ligamento gastrohepático, tronco
celíaco) M1 pulmonares múltiples bilaterales
10
Y ahora?

• Cirugía del primario (dada clínica de vómitos) y
  posterior quimioterapia.
• Concomitancia QTA/RTA sobre lesiones cervicales
  dado rápido crecimiento y riesgo de compromiso.
• Quimioterapia en combinación.
• Quimioterapia paliativa en monoterapia.
• Tratamiento de soporte exclusivamente.

11
Randomised multicentre phase III study comparing
capecitabine with fluorouracil and oxaliplatin
with cisplatin in patients with advanced
oesophagogastric (OG) cancer The REAL 2 trial
D. Cunningham, MD, S. Rao, N. Starling, T.
Iveson, M. Nicolson, F. Coxon, G. Middleton, F.
Daniel, J. Oates, A. R. Norman NCRI Upper GI
Study Group Royal Marsden NHS Trust, London,
United Kingdom Southampton General Hospital,
Southampton, United Kingdom Aberdeen Royal
Infirmary, Aberdeen, United Kingdom Newcastle
General Hospital, Newcastle upon Tyne, United
Kingdom St Lukes Cancer Centre, Guildford,
United Kingdom Derriford Hospital, Plymouth,
United Kingdom
EOX Epirrubicina 50mg/m2 Oxaliplatino
130mg/m2 Capecitabina 625mg/m2/12h
12
EOX

• 1er ciclo (25.10.06) Disminución mazacote
  laterocervical izq., menor empastamiento.
  Disminución adenopatía FSC 2cm, blanda.
• 2º ciclo A nivel laterocervical izq., adenopatía
  0.5cm. Desaparición adenopatía en FSC.
• 3er ciclo No se palpan adenopatías. CEA 8.4
• Dada respuesta y tolerancia ? 4º ciclo
  (08.01.07)

TAC Toracoabdominal
13

• Tras 4º ciclo, dolor contínuo en zona escapular
  derecha.
• Analítica UCIAS AST 610 U/L, Bilirrubina 2,24
  mg/dl
• Visita 29.01.07
• EF Adenopatías laterocervicales izquierdas
  lt0.5cm.
• Ausencia de lesiones en FSC izq.
• Analítica AST 33 U/L, Bilirrubina 0,64 mg/dl.

Transaminitis grado III Hiperbilirrubinemia
grado II secundaria a quimioterapia
14

• TAC toracoabdominal
• ? ? Ø adenopatías mediastínicas (persiste
  subcarinal de 2cm y periesofágicas de 1 cm).
• ? en nº y tamaño de M1 pulmonares (8 derechos y 2
  izquierdos).
• ? ? tumoración gastroesofágica, no medible.
• Masa sólida en relación con estómago a nivel de
  ligamento gastrohepático extendiéndose hasta
  tronco celíaco, compatible con adenopatías.

15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17

• TAC cervical
• ? adenopatías laterocerviales y mediastínicas
  izquierdas ltlt1cm.

18
COMITÉ MULTIDISCIPLINAR

• Ahora sí es el momento de cirugía sobre el
  primario.
• Y después de intervenir el primario, plantear
  cirugía de las lesiones pulmonares más evidentes.
• A pesar de la buena respuesta, no recomendaría
  cirugía Seguiría con el mismo esquema de
  tratamiento (EOX).
• La toxicidad presentada me hace replantear otro
  esquema de quimioterapia.
• Y si planteamos potenciar el resultado de la
  quimioterapia con radioterapia?

19

• Concomitancia de consolidación sobre zonas con
  mayor potencial de progresión Zona
  supraclavicular y laterocervical izquierdas.
• Tumoración gastroesofágica y tronco celíaco.
• Inicio tto 21.02.07
• Fin tto 13.04.07

Oxaliplatino 60mg/m2 bisemanal Capecitabina
650mg/m2/12h x 5 días semanales
Radioterapia 45Gy
20

• TAC cervico-toracoabdominal (09.05.07)
• Sin evidencia de adenopatías mediastínicas de
  medida patológica. Sin evidencia de lesiones
  laterocervicales ni en fosa supraclavicular.
• ? en nº y tamaño de M1 pulmonares (2 derechas y
  no evidencia en izquierdo).
• ? ? tumoración gastroesofágica, no medible. Dudas
  de tumoración o adenopatías en tronco celíaco.

21

• PET-TC
• Respuesta por SUV gt50.
• Masa residual en cardias que puede confundirse
  con adenopatías en tronco celíaco (SUV 3.9).
• 2 nódulos en pulmón derecho (sólo uno
  hipercaptante SUV 0.8).

22

• Fibrogastroscopia
• Esófago de Barret a partir de los 32 cm
  presentando en cara lateral una sobreelevación
  mucosa de 3 x 1 cm sin ulceración superficial.
  Biopsia.
• En cardias, área de mucosa blanquecina plana que
  debe corresponder a la zona de la neoplasia
  tratada. Biopsia.
• En resto de estómago no se observan lesiones ni
  cicatrices.
• AP Signos cicatriciales. No evidencia de
  neoplasia.

23
Cómo continuamos

• Hasta aquí hemos llegado A esperar progresión
• Seguir con EOX otra vez hay buena respuesta
  previa.
• Ahora podemos plantear cirugía del primario
• y si todo va bien, también cirugía de las
  metástasis pulmonares.
• No sé qué camino tomar.

24

• Dada la respuesta, la edad y el IK

(21.05.07) Gastrectomía total ampliada a esófago
distal reconstrucción en Y de
Roux Linfadenectomía de tronco celíaco, arteria
hepática y esplénica

• AP peroperatoria No infiltración neoplásica en
  margen esofágico.
• AP definitiva Sin identificarse células
  neoplásicas en pieza de gastrectomía ni en
  cadenas ganglionares.
• Confirmado con inmunohistoquimia.
• Postoperatorio correcto. Tolerancia a la ingesta
  progresiva.

25
Qué opinas de practicar resección de las
lesiones pulmonares?

• Esta paciente no soportaría otra cirugía mayor
• Hasta aquí hemos llegado.
• Si hemos llegado hasta aquí, deberíamos continuar
  con la resección pulmonar
• Continuaría con quimioterapia para ver la
  evolución de las lesiones pulmonares
• Radiofrecuencia?
• No sé qué hacer

26
TAC cervicotoracoabdominal 2 nódulos pulmonares
sin cambios
(20.07.07) Resección de nódulos pulmonares
(paracardíaco 1.5cm posterolateral 0.5cm)
Disección ganglionar sistemática (la de mayor
tamaño, subcarinal 1cm)
AP Sin evidencia de células neoplásicas
27
PROGRESIÓN
RESPUESTA COMPLETA
PROGRESIÓN