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Elisa%20Borja%20Guti

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Realizar estudio sistem tico a todos los pacientes, no es coste-efectivo y a ade ... En el momento que producen dispepsia, raramente est n en fase inicial. ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Elisa%20Borja%20Guti


1
ACTITUD ANTE EL ENFERMO CON DISPEPSIA
  • Elisa Borja Gutiérrez.
  • Servicio Aparato Digestivo. HUNSC.

2
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.
  • Alta prevalencia.

Realizar estudio sistemático a todos los
pacientes, no es coste-efectivo y añade
incomodidad. SELECCIONAR.
3
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.
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ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.
  • HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA
  • EDAD gt98 con dispepsia a los que se descubre
    lesión maligna, son mayores de 45 años.
  • SÍNTOMAS DE ALARMA (AGA. Gastroenterology 2005.
    1291759)
  • Dispepsia de reciente aparición por encima de
    los 55 años.
  • Historia familiar de cáncer tubo digestivo alto.
  • Disfagia progresiva y odinofagia.
  • Vómitos persistentes.
  • Pérdida de peso inexplicable.
  • Hemorragia o anemia ferropénica inexplicada.
  • Masa palpable o adenopatías e ictericia.

5
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.
  • - El temor a posibles retrasos en el diagnóstico
    de cáncer gástrico o esofágico, ha llevado a
    recomendar endoscopia inicial en pacientes con
    dispepsia no investigada a partir de una
    determinada edad, o si hay signos de alarma.
  • - El punto de corte para la edad se ha indicado
    en función de la prevalencia local de neoplasia
    y/o estudios de cohortes de pacientes con cáncer
    gástrico, y va de los 45 a los 55 años.
  • - Lamentablemente, no existe ningún signo ni
    síntoma de alarma que permita detectar una
    neoplasia gástrica en fase precoz. En el momento
    que producen dispepsia, raramente están en fase
    inicial.

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ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.
  • AGA (Gastroenteroloy. 2005 128 A80) Revisión
    sistemática, que incluyó 14 estudios y a 18.000
    pacientes, mostró que la sensibilidad y
    especificidad de los signos de alarma y/o la edad
    para detectar o descartar una neoplasia gástrica
    es baja. Globalmente, la presencia de signos de
    alarma tiene un VPP pobre lt 10, y un alto VPN (
    gt97) reflejo del hecho de que el diagnóstico de
    cáncer de tubo digestivo alto es raro.
  • Corte de edad gt55 años, dado que el riesgo de
    malignidad en la mayoría de las poblaciones de
    los EEUU es lt10 casos/100.000 habitantes por
    debajo de esta edad. Aún es tema de debate, sería
    razonable aumentarlo a 60-65 años, en algunas
    poblaciones, y disminuirla a 45-50 años a otras
    como los hispanos y asiáticos.

7
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.
  • Guía más reciente publicada por el NICE británico
    establece que la edad no es un criterio para
    endoscopia sistemática si no existen signos de
    alarma. La recomienda en mayores de 55 años si
    cirugía gástrica previa, o alto riesgo de cáncer
    gástrico (p.ej. AF) o si persiste la clínica tras
    tratamiento de erradicación y empírico con IBP.
  • - La mayoría de los autores recomiendan llevar a
    cabo una gastroscopia en pacientes de más de
    45-50 años, debido a connotaciones legales y a la
    tranquilidad que proporciona al paciente y al
    médico.

8
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.
  • PATRÓN EVOLUTIVO Síntomas de reciente aparición
    o de curso crónico y recidivante. El adecuado
    juicio clínico del médico, es muy importante en
    la toma de decisiones.
  • SÍNTOMAS CONCOMITANTES DE ERGE Frecuente
    asociación. Interés si ERGE de larga evolución,
    pues un subgrupo puede haber desarrollado E.
    Barrett. Si la dispepsia es de reciente
    aparición, es aconsejable gastroscopia, para
    descartar una posible lesión maligna.
  • MEDICAMENTOS Especial interés la aspirina y
    otros AINES.
  • (Afecta al 20-25 de los tratados. Sustituir VS
    añadir IBP) La persistencia de los síntomas a
    pesar de IBP, indicación de gastroscopia.

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ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.
  • FACTORES PSICOSOCIALES Con frecuencia un
    trastorno funcional aparece o se agrava
    coincidiendo con una situación de estrés
    (Dificultades económicas, fallecimiento,
    separación del cónyuge, maltratos.) Interrogar
    sobre el entorno psicosocial del paciente, puede
    ser muy rentable en el manejo a largo plazo del
    paciente.
  • COMORBILIDAD Antecedentes que puedan alterar la
    motilidad gastrointestinal (Diabetes, vagotomía,
    conectivopatía) o síntomas de enfermedad
    psiquiátrica o somatización. Diagnóstico de
    funcionalidad más probable, si reúne criterios de
    ansiedad o depresión.

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ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.
  • EXPLORACIÓN FISICA Escaso valor diagnóstico,
    generalmente es normal. En ocasiones proporciona
    información que corrobora o sugiere patología
    orgánica (Masa abdominal, adenopatías, bocio.)
    Aún siendo la EF normal, tiene valor positivo en
    los pacientes, al transmitir al paciente
    seguridad y que el médico lo ha tomado en serio.
  • - La evaluación clínica tiene sus limitaciones,
    y la principal utilidad es identificar 1) ERGE.
    (Tratamiento específico) 2) Dispepsia en relación
    a AINES. 3) Pacientes con signos o síntomas de
    alarma.

11
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.
  • PRUEBAS DE LABORATORIO En el paciente joven,
    sin signos de alarma, sobre todo si larga
    evolución, no indicada de forma rutinaria. A
    partir de 45-50 años, pueden ser útil, al
    aumentar la prevalencia de trastornos sistémicos,
    que pueden influir en la aparición de síntomas
    dispépticos.

12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14
Tratamiento empírico antisecretor.
Tratamiento erradicador H.Pylori sin confirmación
previa de su existencia.
Test and scope.
Test and treat.
Endoscopia a todos los pacientes.
15
Cual es la estrategia de manejo más adecuada?
  • No se recomienda basar las exploraciones
    complementarias ni el tratamiento únicamente en
    los síntomas de los pacientes (Nivel de evidencia
    1a) pues los síntomas dispépticos se solapan, y
    el valor de los patrones de síntomas para
    predecir la enfermedad subyacente o la respuesta
    al tratamiento es deficiente.
  • Cada una de estas opciones tiene ventajas e
    inconvenientes que obligan a adecuar la decisión
    a las características individuales de cada
    paciente y al medio sociosanitario.

16
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.
  • Test and scope no ofrece beneficios sobre el
    tratamiento empírico con antisecretores ni frente
    a endoscopia y es más cara que ambas estrategias,
    y no es coste-efectiva en relación a Test and
    treat.
  • Tratamiento erradicador empírico podría ser
    útil en las comunidades con muy alta prevalencia
    de infección por H.Pylori. La AGA, (En EEUU la
    prevalencia de esta infección es normalmente
    baja) no la recomienda.

17
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.
  • Las tres estrategias diagnóstico-terapéuticas que
    actualmente se consideran más eficaces para la
    dispepsia no investigada son 1)Tratamiento
    empírico con IBP.
  • 2)La endoscopia inicial (Habitualmente junto a
    biopsia para H.Pylori)
  • 3)Test and treat Esta última es la que se
    recomienda en la mayoría de guías y consensos.

18
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.
  • Test and treat frente a endoscopia inicial
  • Test and treat es tan efectivo como endoscopia
    inicial y reduce el número de endoscopias. (1a)
  • Test and treat es notablemente más
    coste-efectiva que la realización de una
    endoscopia inicial. (1b)
  • Metaanálisis que incluyó 5 estudios
    aleatorizados y 2000 pacientes. Se observó que la
    estrategia endoscopia inicial, que incluía
    biopsia para H. Pylori y tratamiento erradicador,
    fue un 5 más eficaz que Test and treat en
    mantener a los pacientes libres de síntomas al
    año Gastroenterolgy 2005 1281838-44.
  • Lassen et al, observaron que tras 6 años de
    seguimiento, las dos estrategias seguían siendo
    igualmente efectivas y test and treat había
    evitado un 60 de endoscopias. Gastroenterology
    2004126 Suppl 2A-83.

19
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.
  • Tratamiento antisecretor empírico frente a test
    and treat
  • El tratamiento antisecretor empírico es
    inicialmente eficaz en la dispepsia no
    investigada. Sin embargo en el seguimiento no es
    superior al placebo, ya que los síntomas
    recidivan en la práctica totalidad de los
    pacientes en el plazo de un año. (1a)
  • Rabeneck et al, aleatorizaron a 140 pacientes con
    dispepsia no investigada, a recibir 6 semanas de
    tratamiento con IBP o placebo. Los pacientes
    mejoraron inicialmente algo más con el
    tratamiento antisecretor (45 Vs 30) pero la
    tasa de recidiva y la necesidad de endoscopia al
    año, fue igual en ambos grupos.
    Gastroenterol.2002973045-51

20
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.
  • En los pacientes infectados por H.p el
    tratamiento erradicador, es más efectivo que el
    tratamiento antisecretor.(1a)
  • Tres ensayos clínicos compararon el tratamiento
    erradicador, frente el tratamiento antisecretor,
    en pacientes con infección por H.p demostrada por
    test del aliento. Todos ellos observaron una
    reducción de las recidivas sintomáticas,
    disminución en la sintomatología y mejoría de la
    calidad de vida tras el tratamiento erradicador.
    Gastroenterology 2001120 Suppl 1A 50. Scand J
    Gastroenterol 200439327-35. BMJ
    200232410012-20)

21
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.
  • La estrategia test and treat es más efectiva
    que el tratamiento antisecretor empírico. (1b)
  • Manes el al aleatorizaron a 219 pacientes con
    dispepsia no investigada a recibir omeprazol
    durante 4 semanas, o test and treat. La tasa de
    respuesta sintomática al año del 40 en los
    asignados a test and treat, frente al 10 en el
    grupo omeprazol. El 60 de los pacientes del
    grupo test and treat, que estaban infectados,
    seguían asintomáticos al año. Además el número de
    endoscopias realizadas en el grupo test and
    treat fue significativamente menor. BMJ.
    20033261118-21

22
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.
  • El coste-efectividad de test and treat frente
    al tratamiento antisecretor empírico depende de
    la prevalencia de la infección por H.p en los
    pacientes con dispepsia. (2c)
  • - La eficacia de test and treat se basa,
    fundamentalmente, en la resolución de los
    síntomas en los pacientes con enfermedad
    ulcerosa, ya que sólo un pequeño porcentaje (8)
    de los pacientes con dispepsia funcional mejora
    con el tratamiento erradicador, y además no
    modifica la evolución de la ERGE.

23
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.
  • - Si la prevalencia de infección por H.p es alta,
    también lo es la prevalencia de úlcera, y la
    estrategia test and treat resulta
    coste-efectiva. Múltiples estudios de
    coste-efectividad lo confirman. Pero cuando la
    prevalencia de H.p cae por debajo del 15-20, la
    estrategia más coste-efectiva es tratamiento
    antisecretor, reservando el test para H.p en caso
    de recidiva.
  • En España, Bareyns et al, han demostrado que la
    prevalencia de infección por H.p en los pacientes
    dispépticos es alrededor del 60 y que el 20-30
    de éstos presenta una úlcera. En nuestro medio,
    la estrategia test and treat resulta claramente
    más coste-efectiva. Eur J Gastroenterol Hepatol.
    2000121275-82.

24
POSICIÓN DE LA AEG.
25
  • Epigastralgia urente. Alivia con ingesta o
    antisecretores, despierta al paciente de
    magrugada. Alta probabilidad de ulcus péptica, y
    si no toma AINES, probabilidad gt 90 de infección
    H. Pylori.
  • Investigar (test no invasivo) y tratar, implica
    grandes posibilidades de eliminación de síntomas
    definitiva, con una estrategia fácil, barata y
    bien tolerada.
  • Si no hay respuesta, o no se demuestra H. Pylori,
    pueden recibir tratamiento empírico con IBPs,
    asumiendo que los síntomas, guardan relación con
    la secreción ácido-péptica.
  • Si no hay respuesta incluso a dosis doble IBPs, o
    recidiva rápida


-
26
  • Malestar vagamente localizado, como plenitud,
    distensión, saciedad precoz y nauseas. Alta
    probabilidad de dispepsia funcional (tipo
    dismotilidad)
  • Investigar H.p y tratar, es poco rentable pues en
    nuestro medio la prevalencia de H.p es elevada, y
    el beneficio de la erradicación en la dispepsia
    funcional es muy pobre. No está exento de efectos
    secundarios y aumenta el riesgo de resistencias.
  • La actitud depende de la percepción del paciente
    sobre su problema.

27
  • Ansiedad ante la incertidumbre del diagnóstico
    Es muy probable que una endoscopia resulte
    altamente beneficiosa. Muchos estudios coinciden
    en que una gastroscopia normal, tiene un impacto
    significativo en la calidad de vida del enfermo
    con dispepsia funcional, y el grado de
    satisfacción es mayor al comparar con el
    tratamiento empírico. (Menor coste de la
    endoscopia que en países anglosajones)
  • Menor ansiedad Medidas higiénico-dietéticas /-
    IBPs/ Procinéticos. La gastroscopia reservada
    para los no respondedores, con el fin de
    certificar el diagnóstico de D. funcional, antes
    de ensayar otros tratamientos.

28
(No Transcript)
29
SI
NO
30
XXVI Curso actualización en patología digestiva.
Dispepsia. Rosario García Marrero. Elisa Borja
Gutiérrez. 26 Marzo 2007.
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