El Futuro de las Clasificaciones Diagnsticas en Adicciones: CIE 11 y DSM V

1
El Futuro de las Clasificaciones Diagnósticas en
Adicciones CIE 11 y DSM V

• Alberto Minoletti

2
1. Aspectos de Salud Pública en las
Clasificaciones de Trastornos Mentales
3
1. CIE 10 y DSM IV han sido funcionales y útiles
para Salud Pública

• Prevalencia de trastornos mentales en diferentes
  países (CIDI)
• Carga de Enfermedad (AVISA)
• Aproximación a las necesidades de atención
• Detectar inequidades en acceso a tratamiento
• Abogacía a favor de Salud Mental

4
AÑOS DE VIDA SALUDABLES (AVISA) PERDIDOS POR
GRUPOS DE ENFERMEDADES CHILE 1993
5
2. CIE 10 y DSM IV han sido útiles para
implementar políticas y planes nacionales en
Salud Mental

• Priorización (planificación de acciones y
  asignación de recursos)
• Identificación de intervenciones costo-efectivas
• Desarrollo de programas de salud mental en
  atención primaria
• Evaluar la utilización de servicios de salud
  mental

6
3. Se requiere un sistema diagnóstico universal
en salud mental

• Diferentes cifras de prevalencia e incidencia con
  diferentes clasificaciones
• DSM es más popular en investigación y formación
  de profesionales y CIE es usado en estadísticas
  oficiales
• Es posible integrar CIE y DSM en un solo
  sistema?

7
TANGO DANCE
ICD
DSM
8
4. Un sistema diagnóstico factible para países en
desarrollo

• Simple, con términos accesible a la población
  general
• Transcultural, con estudios de validación en
  diferentes países
• Aplicable a promoción y prevención
• Factible de ser usado en atención primaria

9
4. Un sistema diagnóstico factible para países en
desarrollo

• Alta confiabilidad y sensibilidad
• Categorías Diagnósticas que respondan a
  intervenciones específicas
• Ampliamente aceptado por profesionales
• Capaz de minimizar estigma
• Sin conflictos de interés.

10
5. Especialistas de Salud Pública participando en
la construcción de las nuevas clasificaciones

• Las nuevas clasificaciones deben incluir la
  visión de la Salud Pública
• Capacitación de profesionales clínicos con
  perspectiva de Salud Pública
• Supervisión de la implementación para obtener
  datos de buena calidad

11
6. Un sistema Diagnóstico que considere la
perspectiva comunitaria

• Contexto epidemiológico, social y cultural
• Conciente de que la información que genere
  tendrá un impacto en la población y en los
  servicios de salud mental
• Considerando las condiciones sub-umbrales
  (asociadas con alta utilización de servicios,
  especialmente cuando hay discapacidad y
  comorbilidad)

12
7- PROPUESTA DE UN MODELO DIAGNOSTICO MULTIAXIAL
PARA USO EN SALUD PUBLICA

• Diagnóstico de síndromes
• Nivel de distrés
• Funcionalidad o discapacidad
• Riesgo para sí mismo u otros

13
Eje 1. Diagnóstico de síndromes

• Categorías diagnósticas mayores (ej. Grandes
  grupos diagnósticos)
• División en sub-categorías solo cuando haya
  evidencia dura que requieren diferentes
  tratamientos
• Entrevistas semi-estructuradas y otros
  instrumentos que mejoren detección y
  confiabilidad
• El diagnóstico clínico aislado no es predictor de
  utilización de recursos de salud mental

14
Eje 2. Diagnóstico de distrés

• El nivel de sufrimiento subjectivo (informado por
  personas con trastornos mentales) se asocia
  directamente con la frecuencia de consultas
• El distrés se relaciona también con aspectos
  éticos a mayor sufrimiento mayor acceso
• El desafío es disponer de escalas breves,
  simples y transculturales

15
Eje 3. Diagnóstico de funcionalidad o discapacidad

• La mayoría concuerda que debe diagnosticarse
• Fuertes implicancias financieras
• Alta utilización de servicios de salud y sociales
• Bajo rendimiento laboral
• Licencias y pensiones.
• El nivel de discapacidad es frecuentemente usado
  para medir severidad del trastorno mental
• GAF vs CIF?

16
Eje 4. Diagnóstico de riesgo para sí mismo u otros

• Evidencia que esta variable se correlaciona
  altamente con la utilización de recursos de salud
  mental.
• Podría también facilitar la identificación precoz
  de personas que requieren tratamiento urgente e
  intensivo.
• También requiere de escalas breves, simples y
  transculturales.

17
Conclusiones sobre uso de Clasificaciones en
Salud Pública

• CIE 10 y DSM IV han sido funcionales y útiles
• Utiles para implementar políticas y planes
  nacionales
• Se requiere un sistema diagnóstico universal
• Factible para países en desarrollo
• Con Especialistas de Salud Pública
• Con perspectiva comunitaria
• Propuesta de un Modelo Diagnostico Multiaxial.

18
2. Consideraciones específicas sobre
Clasificación Diagnóstica en Adicciones
19
Abuso (DSM IV) vs. Consumo perjudicial (CIE 10)

• Concepto de dependencia es similar en CIE 10 y
  DSM IV (fácilmente reconciliables)
• Alta confiabilidad del diagnóstico de dependencia
  (test-retest Kappa 0,7 a 0,9)
• Conceptos de Abuso y Consumo Perjudicial son muy
  diferentes
• Baja confiabilidad del diagnóstico de Abuso
  (menos de 0,6) y de Consumo Perjudicial (0,3 a
  0,4)
• Solo 10 de personas con Abuso evolucionan a
  dependencia en 3 a 5 años

20
1. Abuso (DSM IV) vs. Consumo perjudicial (CIE
10)

• Concepto de dependencia en CIE 10 y DSM IV
• Tolerancia
• Síntomas de abstinencia
• Pérdida de control
• Aumento de tiempo para consumo o recuperación
• Abandono de otras actividades
• Persistencia de consumo a pesar de consecuencias
  negativas
• Craving solo en CIE 10

21
1. Abuso (DSM IV) vs. Consumo perjudicial (CIE
10)

• Abuso
• Incumplimiento de obligaciones
• Situaciones físicamente peligrosas
• Problemas legales repetidos
• Consumo a pesar de problemas sociales e
  interpersonales

• Consumo Perjudicial
• Daño somático, o
• Alteraciones psicológicas (del juicio o conducta)
• Que podrían llevar a discapacidad o consecuencias
  interpersonales

22
1. Abuso (DSM IV) vs. Consumo perjudicial (CIE
10)

• Algunas personas tienen algunos síntomas de
  dependencia pero no cumplen los criterios
  (huérfanos de diagnósticos)
• Un alto número de personas consumen con riesgo
  físico, mental y social. No existe diagnóstico
  para ellos a pesar de existir intervenciones
  efectivas.
• Algunas personas cumplen tanto con los criterios
  de abuso como de dependencia. excluyentes o
  concomitantes?

23
1. Abuso (DSM IV) vs. Consumo perjudicial (CIE
10) conclusiones

• Concepto de dependencia se mantendrá y parece
  fácil tener criterios comunes para CIE 11 y DSM V
• Se requiere un nuevo constructo de trastornos
  mentales relacionados o debidos al consumo de
  sustancias sin dependencia (que supere los
  conceptos de abuso y consumo perjudicial)

24
2. Diagnósticos con categorías o dimensiones?

• Categorías
• Con o sin dependencia
• Consenso de expertos (basados en análisis
  estadísticos)
• Permite decisiones categóricas tratamiento A o
  tratamiento B

• Dimensiones
• Nivel de dependencia (cuantitativo)
• Requiere utilización de escalas de severidad (ej.
  ASI, AUDIT)
• Mejor predicción de necesidades de servicios y de
  resultados clínicos

25
2. Diagnósticos con categorías o dimensiones?
Subtipos de dependencia del alcohol

• Cloninger
• Tipo 1 sin antecedentes familiares, inicio
  después de 25 años, problemas leves y aprobación
  social
• Tipo 2 con antecedentes familiares, inicio antes
  de 25 años, problemas graves y buscadores de
  novedad
• Babor
• Tipo A comienzo tardío, menos problemas
  conductuales en infancia y menos psicopatología
• Tipo B alcoholismo familiar, historia crónica de
  tratamiento y más exposición a estrés

26
2. Diagnósticos con categorías o dimensiones?
Subtipos de dependencia del alcohol

• Del Boca y Hesselbrock (datos de Babor)
• Alto riesgo/alta severidad comienzo más temprano
  y más historia familiar, más síntomas
  psiquiátricos y uso de drogas
• Bajo riesgo/baja severidad opuesto a anterior y
  más frecuente en mujeres (1.3/1)
• Internalizadores alto nivel de síntomas
  depresivos y ansiosos, más frecuente en mujeres
  (3/1)
• Externalizadores problemas en infancia, alcohol
  como automedicación, personalidad antisocial y
  más consecuencias médicas y sociales.

27
2. Diagnósticos con categorías o dimensiones?
Subtipos de dependencia del alcohol

• Estudios de validación (del constructo teórico,
  de predicción y con marcadores genéticos) no han
  confirmado las hipótesis de tipologías.
• Investigación del matching usuario-tratamiento
  (fármacos y psicoterapia) han dado resultados
  contradictorios.

28
2. Diagnósticos con categorías o dimensiones?
Conclusiones

• Sub-categorías para dependencia
• Muy difícil que se definan subtipos de CIE 11 o
  DSM V
• Se requiere más investigación en diferentes países

• Dimensiones para dependencia
• Es factible validar una escala universal que mida
  severidad de dependencia
• Distintos modelos dimensionales compiten entre sí
  

29
3. Criterios genéricos para dependencia o
específicos para c/sustancia?

• Evidencia sobre marihuana y s. abstinencia
• Laboratorio inicio a las 24-48 hrs. de cesación,
  peak a los 2 a 4 días y vuelve a estado basal en
  1 a 3 semanas
• Poblacional 25 de personas que han fumado
  marihuana 6 o más veces en su vida
• Clínica 51 a 95 de usuarios de servicios de
  adicción

30
3. Criterios genéricos para dependencia o
específicos para c/sustancia? Síntomas
abstinencia Marihuana

• Síntomas frecuentes
• Irritabilidad
• Rabia, agresividad
• Menos apetito y baja de peso
• Nerviosismo, angustia
• Inquietud
• Trastornos del sueño

• Menos frecuentes
• Escalofríos
• Humor depresivo
• Dolor estómago
• Temblor
• Sudoración

31
3. Criterios genéricos para dependencia o
específicos para c/sustancia?

• Validez de dependencia a marihuana
• estudios epidemiológicos análisis factorial con
  alta validez (0,70 a 0,90), similar a otras
  sustancias
• Estudios con personas en tratamiento presencia
  de diferentes criterios entre el 40 a 95 de
  usuarios (similar a otras sustancias)

32
3. Criterios genéricos para dependencia o
específicos para c/sustancia?

• Criterios genéricos DSM IV de dependencia
  funcionan bien con marihuana, así como con otras
  sustancias
• Existen diferencias entre sustancias en los
  niveles de severidad de dependencia y en los
  perfiles de síntomas de abstinencia
• los avances a futuro se lograrán con criterios
  genéricos o con criterios específicos?

33
4. Existen los Trastornos Mentales Inducidos por
Sustancias?

• SI

34
4. Existen los Trastornos Mentales Inducidos por
Sustancias?

• Psicosis inducida por estimulantes Psicosis
  esquizofreniforme
• Alucinaciones (auditivas) e ideas delirantes
  (paranoideas)
• Claridad de conciencia
• Duración breve días a un mes (1-15 con mayor
  duración)

35
4. Existen los Trastornos Mentales Inducidos por
Sustancias?

• Psicosis inducida por Cannabis
• Psicosis breve (duración de días a un mes)
• Alucinaciones (auditivas) e ideas delirantes
  (paranoideas)
• Claridad de conciencia
• Precipitación de esquizofrenia en personas
  predispuestas
• Mayor riesgo que en población general (2.4 a 6
  veces)
• No aumenta con mayor prevalencia de consumidores
  de marihuana

36
4. Existen los Trastornos Mentales Inducidos por
Sustancias?

• Trastornos afectivos inducidos por sustancias.
  Mayor evidencia con alcohol
• Experimentos laboratorio la mayoría desarrolla
  depresión
• Pacientes gt40 con depresión (70 inducida por
  alcohol)
• Estudios prospectivos alcohol predice depresión
• Abstinencia se asocia con disminución de depresión

37
4. Existen los Trastornos Mentales Inducidos por
Sustancias? Conclusiones

• Es importante precisar si la comorbilidad
  psiquiátrica es primaria o inducida (distinto
  tratamiento)
• Se requiere más investigación en este campo para
  precisar los criterios diagnósticos para los
  trastornos mentales inducidos

38
GRACIAS!