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Monitorizaci

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Ototoxicidad: exposici n prolongada a conc s ricas elevadas. A veces ireversible. ... Disminuci n en la aparici n de resistencias a un antibi tico ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Monitorizaci


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Monitorización de los niveles plasmáticos con
fines terapéuticos
  • Ana Díez
  • Noviembre de 2004

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Indicaciones generales
  • Individualizar la dosis
  • Al inicio del tratamiento en situaciones graves
  • Tras cambio de dosis
  • Factores fisiopatológicos
  • - Adición de nuevos fcos
  • Se cuestiona la biodisponibilidad de la forma
    farmacéutica (ff)
  • Sospecha de toxicidad

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Fármacos habitualmente monitorizados
  • Antibióticos Aminoglucósidos, Vancomicina
  • Cardiotónicos Digoxina
  • Broncodilatadores Teofilina
  • Antiepilépticos Fenitoina, fenobarbital,
  • ac. valproico

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Aminoglucósidos I
Amikacina (A), Gentamicina (G), Tobramicina (T)
Absorción No se absorben vía oral Unión a prot
plasmáticas muy baja Distribución Agua
extracelular. Vd aumentado en edema, ascitis
disminuido en deshidratación, obesidad. Acceso a
SNC lt25
Secreciones bronquiales Pobre
Esputo 10-50
Pleura Elevado
Tejido pulmonar Elevado
Bilis Variable (30)
Excreción FILTRACIÓN GLOMERULAR
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Aminoglucósidos II
El efecto antibiótico es dosis dependiente A,
Dm 10-20 mg/kg/d G y T, Dm 4-8 mg/kg/d
  • -Beneficio de la dosis única diaria (DUD)
  • Se potencia el efecto postantibiótico
  • Se disminuye la toxicidad
  • DUD contraindicada
  • Cl Cr lt 20 ml/ml
  • Ascitis o exceso de volumen en 3º espacios
  • Quemados (gt 20)

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Aminoglucósidos III
Por qué monitorizarlos?
  • Ototoxicidad exposición prolongada a conc
    séricas elevadas. A veces ireversible.
  • Nefrotoxicidad probable si función renal
    alterada y asociación con fcos potencialmente
    nefrotóxicos. Reversible

Imprescindible valorar periódicamente el Cl Cr y
determinar las conc plasmáticas (especialmente el
mínimo)
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Aminoglucósidos IV
Cuando monitorizarlos?
Determinar Cmáx eficacia y toxicidad vestibular
y Cmin toxicidad renal
T1/2 (h) Tcee (h) Tiempo de muestreo
A 1,5-15 7,5-75 Vallepre-dosis Pico IV 30 min post-dosis
G 1,5-15 7,5-75 Vallepre-dosis Pico IV 30 min post-dosis
T 1,5-15 7,5-75 Vallepre-dosis Pico IV 30 min post-dosis
Rango terapéutico (mcg/ml) Amikacina Valle
0-5 Pico15-25 Gentamicina Valle 0-2 Pico
5-12 Tobramicina Valle 0-2 Pico 5-12
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Vancomicina
Absorción Oral pobre, I.M. errática,
Intraperitoneal 40 Unión a prot plasmáticas
10-50 Distribución ampliamente a tejidos y
fluidos. SNC sólo si inflamación (20-30
concentración plasmática). Penetración pobre al
pulmón. Bilis (50) Excreción iv orina
(80-90), oral (heces)
por qué monitorizarla?
  • Ototoxicidad
  • Nefrotoxicidad

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Cuando monitorizarla?
Vancomicina II
Cmax ototoxicidad Cmin Niveles eficaces y
toxicidad renal
T1/2 (h) Tcee (h) Tiempo de muestreo
4-10 20-30 Valle pre-dosis Pico IV 1h post-dosis
Rango terapéutico (mcg/ml) Valle 5-10 Pico
20-40 Toxicidad gt 80
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Digoxina
  • Absorción Oral difusión pasiva en i.delgado
  • Distribución tejidos periféricos corazón,
    hígado, músculo, riñón, intestino. Vd 6-7 l/kg.
  • Unión a prot plasmáticas 30. Precaución en
    uremia
  • Excreción orina (50-70), bilis (30)

por qué monitorizarla?
  • Factores que alteran la farmacodinamia
    (hipokalemia,hipomagnesemia, hipercalcemia,
    hipertiroidismo, hipoxemia)
  • Anciano
  • Valorar un paciente con IC y/o FA que no
    responde a D adecuadas
  • Aclarar sospecha de toxicidad
  • Valorar el cumplimiento de un paciente
    descompensado que llega de Urgencias

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Digoxina II
cuando monitorizarla?
T1/2 (h) Tcee (días) Tiempo de muestreo
40 5-7 (15-20 en anuria) 12-24 h tras administración (al menos 4 h si adm iv, 6h si oral)
Continuación Si cambio de D 5-7 días
Inicio de terapia Con dosis de carga 12-24
h Sin dosis de carga 5 días
Asociación de fcos verapamilo, amiodarona
Sospecha de toxicidad antes de suprimir la DGX,
y a las 6h.
Rango terapéutico (ng/ml) 0,5-2 Toxicidad
gt2,5
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Teofilina
Absorción Oral, depende de la f.f. Metabolismo
hepático, dosis dependiente T 1/2 de eliminación
variable, depende de la edad, función hepática,
cardíaca, enfermedad pulmonar, hábito
tabáquico Excreción orina (10)
por qué monitorizarla?
  • Existen muchos factores que alteran su Cl
  • Los síntomas de intoxicación se confunden
    nauseas, vómitos, taquicardia
  • La monitorización puede ayudar a seleccionar una
    determinada especialidad

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Teofilina II
  • cuando monitorizarla?
  • -Cuando la D habitual no se acompaña de una buena
    respuesta clínica
  • Sospecha de toxicidad arritmias, convulsiones
  • Factores que modifiquen el metabolismo
    interacciones
  • fenitoina, fenobarbital //eritromicina,
    propofol, ciprofloxacino

T1/2 (h) Tcee (días) Tiempo de muestreo
Fumador No fumador 4 9 (3-12h) 1-2 2 Pico (2 h tras la administración)
Rango terapéutico 8-20 mcg/ml
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Fenitoina (DPH)
  • Absorción oral lenta
  • Distribución 0,6- 0,7 L /kg
  • Unión a proteinas plasmáticas 90-95
  • Situaciones con baja conc de albúmina quemados,
    cirrosis hepática, síndrome nefrótico
  • Situaciones que disminuyen la afinidad de la DPH
    por la albúmina fallo renal, ictericia severa,
    fcos que desplazan, hiperbilirubinemia (gt 15
    mg/dl), uremia
  • Metabolismo Hepático, dosis dependiente
  • Excreción orina (lt5)

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Fenitoina II
por qué monitorizarla?
  • Por la cinética no lineal
  • Para asegurar niveles eficaces cuando se utiliza
    como profilaxis
  • Para identificar la toxicidad silente (visión
    borrosa, ataxia, letargia).

cuando monitorizarla?
  • Al comienzo del tto
  • Durante el tto cumplimiento e interacciones

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Fenitoina III
T 1/2 (h) Tcee Tiempo de muestreo
Dosis dependiente (24h) 5-10 d (hasta 50 d) (48-96h si D carga) 2-4 h tras administración iv 4-8 tras administración oral
Rango terapéutico 10-20 mcg/ ml. Fenitoina
libre 1-2,5 mcg/ml, Tóxico 30-50 mcg/ml,
Letal gt 100 mcg/ml
  • Conc 5-10 mcg/ml puede ser terapéutica
  • Conc gt 10mcg/ml , 50 pacientes disminuye la
    frec convulsión
  • Conc gt15 mcg/ml , 86
  • Conc 20 mcg/ml y no respuesta añadir otro
    antiepiléptico

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Fenobarbital
  • Absorción oral 70-90
  • Unión a proteinas plasmáticas 20-45
  • Metabolismo hepático
  • Excreción orina (20-50)

por qué monitorizarlo?
cuando monitorizarlo?
T 1/2 (h) Tcee Tiempo de muestreo
49-120 10-25 d No importa
Rango terapéutico 15-35 mcg/ml. Tóxico gt 40
mcg/ml
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Ácido valproico
  • Absorción oral 70-90
  • Unión a proteinas plasmáticas 80-90 (dosis
    dependiente)
  • Metabolismo hepático
  • Excreción orina (3)

por qué monitorizarlo?
cuando monitorizarlo?
T 1/2 (h) Tcee Tiempo de muestreo
8-15 h 2-3 d Valle pre-dosis
Rango terapéutico epilepsia 50-100 mcg/ml,
manía 50-125 mcg/ml. Tóxico gt 200 mcg/ml
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Beneficios de la monitorización de las
concentraciones plasmáticas
  • BENEFICIOS directos
  • Aumento de la calidad de vida del enfermo y
    mejoría de los síntomas. Disminución de los
    efectos adversos
  • Mejor control de las situaciones críticas y/o
    agudas
  • Disminución en la aparición de resistencias a un
    antibiótico
  • Posibilidad de evaluar la ctad de fco en el
    organismo
  • Incremento de la supervivencia en patologías
    graves

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  • BENEFICIOS indirectos
  • Mayor conocimiento de la farmacocinética,
    interacciones y factores que motivan ineficacia o
    toxicidad
  • Identifica medicamentos con biodisponibilidad
    inapropiada
  • Coste de la monitorización
  • COSTES directos
  • Molestias y riesgos de la extracción
  • Costes de las determinaciones
  • Costes de los Servicios de monitorización
  • COSTES indirectos
  • Tiempo de médicos y enfermeras
  • Riesgo de ineficacia y toxicidad por
    determinación inadecuada

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Obtención y procesado de la muestra
  • TIEMPO DE EXTRACCIÓN DE LA MUESTRA
  • Las muestras de rutina en el valle, excepto
    urgencia o toxicidad
  • Se deben extraer una vez alcanzado el estado de
    equilibrio (después de 5 semividas de tto con la
    misma dosis)
  • Fcos con distribución bicompartimental DGX,
    Vancomicina, teofilina, fenitoina iv
  • Las muestras obtenidas durante la perfusión iv
    debe tomarse del miembro opuesto
  • - Perfusión intravenosa no importa el momento
    de muestreo siempre que se haya alcanzado el
    nivel estable
  • AG Valle y pico (30 min (iv), 60 min (im))
  • Vancomicina Valle y pico (1h)
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