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Tratamiento farmacol

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Concretando la duraci n y fomentando el cumplimiento. ... la fenitoina y el fenobarbital carecen de ... La oxcarbazepina es un medicamento antiepil ptico. ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Tratamiento farmacol


1
Tratamiento farmacológico en trastornos de
conducta
Dra Bielsa. Paidopsiquiatria UAB Vall dHebron
  • Nunca debe ser el tratamiento único.
  • Pero puede ser el único tratamiento
  • que permita llevar adelante con éxito
  • el resto del proyecto terapéutico.

2
Objetivo terapéutico
.....Farmacológico
  • Disminuir síntomas
  • impulsividad, irritabilidad, agresividad, ....,
  • Mejorar autoestima,
  • Favorecer entrenamiento en habilidades sociales,
  • Favorecer expresión de sentimientos negativos, y
  • Enseñar a descubrir el dolor que sus acciones
    pueden causar en los demás.

3
Tto Psicofarmacológico
Aunque los investigadores y los clínicos han
buscado durante décadas la proverbial bola
mágica para disminuir la conducta agresiva,
no debería sorprendernos que no se haya
encontrado un agente farmacológico o un tipo de
tratamiento (salvo quizás la anestesia
general) que reduzca la agresión.
4
Tto Psicofarmacológico
Se utiliza frecuentemente Su uso suele ser
síntoma-orientado (agresividad) No ligado al
síndrome o a la etiopatogenia.
Dada la alta presencia de comorbilidad con el
TDAH y con los TDM, los psicofármacos utilizados
en el tratamiento de estos síndromes van a ser
moneda de cambio frecuente en el tratamiento
psicofarmacológico general de los T_de_C.
5
Cuándo estaría justificada la prescripción
farmacológica?(1)
  • Fracaso del tratamiento previo.
  • Riesgo físico del paciente y/o la familia.
  • Sintomatología suficientemente intensa y/o
    persistente.
  • Consecuencias limitantes Sufrimiento personal y
    familiar, vida social, vida académica, métodos
    terapéuticos.
  • Repercusiones en el desarrollo personal.

6
Cuándoprescripción.?(2)
  • Riesgos de cronificación.
  • Comorbilidad importante.
  • Coordinado dentro de un proyecto terapéutico
    específico.
  • Justificando la elección del fármaco y los
    objetivos concretos del tratamiento..
  • Concretando la duración y fomentando el
    cumplimiento.
  • Contrastando regularmente la eficacia y la
    tolerancia..

7
TRASTORNOS DE CONDUCTA Ó DISOCIALESPSICOFÁRMACO
S PRESUNTAMENTE EFICACES
  • ESTIMULANTES Metilfenidato
  • ANTIDEPRESIVOS Tricíclicos , I.S.R.S. ,
    I.S.R.S.N., I.S.R.N. , Otros .
  • ANTIPSICÓTICOS Clásicos , Bimodales
  • ESTABILIZADORES Litio , CBZ , AVP
  • ANSIOLÍTICOS Benzodiacepinas , Buspirona ,
    Antihistamínicos .
  • ANTICONVULSIVANTES Fenitoina, PB, ETX, GVG,
    LTG, GBP, PGB.
  • BETABLOQUEANTES.
  • ALFA-AGONISTAS.

8
TRAT. FARMAC. EN TCD (1)
  • METILFENIDATO Uso común dada la frecuencia
    creciente de sintomatología mixta hasta la
    adolescencia (75) Stewart et al 1981, Taylor
    1988, Klein 1993.
  • No parece tener efecto claramente antiagresivo,
    sino que ésta disminuye al mejorar los síntomas
    hiperactivos, impulsivos y de baja capacidad de
    atención-concentración.

9
Normotímicos/ANTICONVULSIVANTES
  • A excepción del litio, eficaz tanto como
    antimaníaco, como en la profilaxis de las
    recurrencias del trastorno bipolar,
  • El resto que han demostrado cierta eficacia en el
    espectro afectivo son los anticonvulsivantes.a
    partir de su perfil antikindling.
  • Sin embargo no todos los anticonvulsivantes han
    demostrado eficacia o actividad alguna en la
    manía o en la depresión. 
  • La primidona, la fenitoina y el fenobarbital
    carecen de ninguna acción en este aspecto 

10
TRAT. FARMAC. en TCD (2)
  • CARBAMACEPINA Aparente eficacia en conductas
    agresivas impulsivas, no premeditadas, realizadas
    en solitario.
  • Los resultados muy buenos o buenos obtenidos en
    estudios abiertos con un total de 200 casos
    varían entre el 40 y el 60. Kuhn-Gebhart 1976,
    Puente 1976, Ohtahara 1978, Kafantaris 1992.
  • Un estudio doble ciego no encuentra resultados
    significativos. Cueva et al. 1996.

11
Carbamazepina
  • La carbamazepina es un anticonvulsivante
  • eficaz en pacientes con crisis parciales
    complejas.
  • Se usa también en
  • los trastornos afectivos y
  • en los dolores neuropáticos tipo neuralgia del
    trigémino.
  • Es probable que su capacidad (Tegretol) de
    moderar la actividad paroxística esté relacionada
  • con su espectro de utilidad clínica asociado al
    trastorno bipolar,
  • dando pie de esta manera al concepto de kindling
    (encendido).

12
TRAT. FARMAC. en TCD (2a)
  • Las dosis varían entre 100 y 800 mg /día,
    dependiendo del peso, para alcanzar niveles
    plasmáticos cercanos a 6 mcg /ml.
  • Requiere controles periódicos de hematología,
    bioquímica y nivel plasmático.
  • Existen estudios de casos con VALPROATO y
    GABAPENTIN que ofrecen resultados favorables.

13
Gabapentina (0)
  • Neurontin es un fármaco muy prescrito en Primaria
    en diversas patologías
  • con buena aceptación por el paciente no
    psiquiátrico.
  • Su indicación más frecuente es el síndrome
    ansioso-depresivo y el dolor neuropático

14
Gabapentina (1b)
  • Diversos estudios han sugerido propiedades
  • ansiolíticas,
  • analgésicas,
  • así como una acción terapéutica en el control de
    la agresividad
  • y los trastornos de la conducta,
  • sobretodo, aquellos relacionados con la
    impulsividad.
  • Aunque se trata de un fármaco aprobado
    inicialmente como anticonvulsivante,

15
Gabapentina (1c)
  • Su indicación en psiquiatría
  • esta ligada a su efecto antikindling,
  • su ubicación terapéutica
  • estaría relacionada con los llamados
    "estabilizadores del humor",
  • un grupo de nuevos fármacos que unen a su
    potencial anticonvulsivante,
  • una acción de reducción en las conductas
    relacionadas con la impulsividad.

16
Oxcarbazepina (1)
  • Para qué condiciones o enfermedades se prescribe
    este medicamento?
  • La oxcarbazepina se usa para tratar ciertas
    crisis convulsivas de la epilepsia.
  • La oxcarbazepina es un medicamento
    antiepiléptico.
  • Bloquear en el SNC el que se pueda provocar una
    crisis convulsivas.
  • También puede ser útil en otros usos

17
Lamotrigina (a)
  • Su interés psiquiátrico está en relación con su
    efecto "antikindling
  • y al igual que el valproato o la carbamazepina su
    indicación en la manía, la depr. bipolar o la
    profilaxis de la ciclación.
  • Como la carbamazepina y el valproato tiene
    efectos indeseables, pero la tolerancia de la
    lamotrigina es sensiblemente mayor.

18
Lamotrigina (d)
  • También está indicada en los brotes maniacos,
  • La lamotrigina es seguramente más eficaz como
    preventivo en las recurrencias depresivas del
    trastorno bipolar que en las maniacas.
  • La indicación alternativa al litio de utilizar
    Lamictal en los bipolares tipo 2 como tratamiento
    aun no ha sido avalada

19
TRAT. FARMAC. EN TCD (3)
  • LITIO Eficaz en
  • el control de la agresividad en episodios
    recurrentes sin relación con acontecimientos
    externos,
  • o con variación del estado de ánimo,
    (personalidad tipo límite)
  • Los estudios comparativos con neurolépticos
    encuentran la misma eficacia que el haloperidol
  • La dosificación de carbonato de litio es
    individualizada para obtener valores de litemia
    entre 0,6 y 1,4 mEq/l
  • Su uso requiere seguimiento de protocolos previos
    y de mantenimiento.

20
TRAT. FARMAC. EN TCD (4)
  • RISPERIDONA
  • Es el más utilizado entre los APBs
  • falta experiencia a largo plazo en infancia y
    adolescencia.
  • Requiere un uso muy controlado en duración,
    respuesta y reacciones adversas.
  • No hay estudios con placebo.
  • Podría sustituir con ventaja a los APCs en el
    tratamiento de los pacientes con retraso mental y
    trastornos de conducta.

21
TRAT. FARMAC. EN TCD (4a)
  • RISPERIDONA(a)..
  • La dosis en menores de 12 años no debería
    sobrepasar 3 mg /día, ni los 6 mg /día en los de
    más edad..
  • La sedación observada con dosis crecientes desde
    0,5 mg es escasa.
  • Por el momento requiere el mismo seguimiento que
    los APCs. Y estudios de la función cognitiva.
  • Resultados favorables con OLANZAPINA en jóvenes
    de 15 22 años con agresividad en trastorno
    límite de personalidad (n 11)

22
Planificación Terapéutica e Intervenciones
Psicosociales en los Trastornos Disociales
23
CONDICIONES DE BASE PARA INICIAR EL TRATAMIENTO.
  • Visión diagnóstica precisa y extensa
  • (subtipo, edad de inicio, grado de severidad,
    duración, síntomas principales -cualificados y
    cuantificados a ser posible-, estilos parentales,
    circunstancias de adversidad psicosocial -CIE-10
    MIA- ).
  • Controlar comorbilidades (abuso de sustancias).
  • Objetivos terapéuticos realistas
  • (grado de colaboración previsible del paciente,
    padres e instituciones).
  • Componentes previstos del tratamiento
  • Orientaciones generales, actuaciones con el
    paciente, con los padres, con instituciones.
  • Momentos de evaluación del proceso terapéutico y
    métodos a utilizar.

24
Metas terapéuticas y propuesta de entrenamiento
(1)
  • Las metas influyen en la conducta de cuatro
    maneras
  • Focalizan la atención.
  • Ayudan a movilizar el esfuerzo.
  • Contribuyen a mantenerlo.
  • Facilitan el aprendizaje.

25
Existe un tratamiento efectivo?
  • Las últimas investigaciones establecen 4 líneas
    de intervención para un tratamiento efectivo del
    trastorno
  • Entrenamiento parental
  • Programas sociales con entrenamiento en solución
    de problemas (cognitivos)
  • Programas escolares y de iguales
  • Programas comunitarios

26
Tto
Entrenamiento parental
  • Se dirige a la reorientación de los procesos de
    interacción padres-hijo o entre la familia
  • que inadvertidamente desarrollan y mantienen la
    conducta agresiva o antisocial
  • Se muestra efectivo en este tipo de población
  • El problema suele hallarse en que los propios
    padres a menudo presentan psicopatología propia
  • Abuso de sustancias, problemas de pareja,
    disfunción familiar

27
Tto
Entrenamiento en solución de problemas
  • Asume que el cambio de conocimientos y afecto
    conlleva un cambio en la adaptación conductual
  • Son niños que muestran un déficit en
  • la solución de problemas, percepciones,
    autoestima, y autoatribuciones
  • Los niños agresivos a menudo interpretan la
    intención en las acciones de los otros como
    hostiles
  • y tienen una pobre relación social con los
    iguales, profesores y padres

28
Tto
  • Tienen un repertorio verbal y conductual muy
    limitado
  • Por ello sus reacciones a menudo perturban los
    afectos o situaciones
  • La aproximación cognitivo-conductual se dirige
  • a aumentar y corregir este repertorio
  • para ayudarles a tratar las conductas agresivas e
    impulsivas
  • Son terapias útiles pese a que no se conoce su
    eficacia a largo plazo

29
Metas terapéuticas y propuesta de entrenamiento
  • Las metas sólo son útiles si cumplen varias
    condiciones
  • Expresarse en conductas mensurables.
  • Son difíciles pero realistas.
  • Están diferenciadas en plazos cortos y largos.
  • De referencia propia y no ajena (comparación con
    uno mismo y no con otro).
  • Ser positivas, no negativas (hacer algo, no
    prohibir su contrario).
  • Identificar estrategias para conseguirlas
    (mediante directrices no coercitivas).
  • Mantener un registro de metas obtenidas.
  • Informar de si se están alcanzando o no las
    metas.

30
Intervención con los padres (1)
  • Describir con franqueza el pronóstico previsible
    a largo plazo sin tratamiento,
  • incluida la farmacoterapia.
  • Estructurar las actividades y los horarios del
    paciente, incluidas las de grupo
  • (deportes, scouts, ludoteca....)
  • y promover directrices eficaces para su control
    por los padres.
  • Promover su comunicación clara, directa y
    específica con el paciente
  • eliminar intervenciones difusas, negativas o
    descalificadoras.
  • Ensayarlas con ellos.

31
Intervención con los padres (1b)
  • Promover la rutina diaria de tiempo en común
  • (juego, tiempo libre, proyectos, aficiones).
  • Resaltar la necesidad de discutir respetando
    opiniones, comprendiendo sentimientos
  • y teniendo en cuenta propuestas,
  • pero con firmeza en la decisión de los padres.
  • Modelar las formas de darle órdenes
  • concretas, repitiendo solo una vez y señalando la
    consecuencia (realista, proporcional e inmediata)
    si no cumple.
  • Insistir en la necesidad de deliberación, acuerdo
    y consistencia entre los padres
  • (1ª persona del plural).
  • Solicitar resúmenes de conflictos
  • (situación, sentimiento, señalamiento, resultado
    y consecuencias) para tratar en las sesiones.

32
Intervención Multimodal Proyecto Seattle para
el Desarrollo Social (Hawkins et al 1992)
  • Objetivos
  • Fomentar los estilos de comportamiento que
    promueven la familia y el colegio
  • Afecto Sentimientos positivos hacia familia e
    iguales.
  • Compromiso Pertenecer al grupo familiar o
    académico.
  • Creencia Asumir el ideario de esos grupos.
  • Intervención
  • Niños resolución de conflictos sociales y
    cognitivos.
  • Padres Mejora de la comunicación con los hijos
    y de la capacidad de afrontar sus disconductas.
  • Profesores mejorar sus técnicas de manejo de la
    clase.
  • Procedimientos de refuerzo y señalamiento
    positivo

33
Intervención Multimodal (1a)
  • Metodología
  • Grupos experimental y de control en los
    colegios. Distribución aleatoria de los alumnos.
  • Resultados
  • Con tratamiento multimodal se aprecia
  • mayor vinculación social,
  • mejora de la comunicación intrafamiliar y
  • mejor control de las directrices,
  • al compararlos con los colegios control.
  • No se aprecian diferencias en las tasas de
    comportamientos relacionados con la
    delincuencia.

34
Intervención Multimodal (1b)
  • Centrado en zonas de alto índice de delincuencia
  • y sus colegios, para niños desde los 6 años.
  • Duración de seis años continuados.
  • Selección clínica de niños de mayor riesgo,
  • con grupo control de los niños en riesgo
    inferior.
  • Objetivos
  • Logros académicos,
  • Habilidad social,
  • Relaciones con iguales,
  • Relación colegio-familia,
  • Conducta escolar, y
  • Estilo de crianza

35
Intervención Multimodal (1c)
  • Métodos
  • Intervenciones familiares regulares en casa y
    en grupos,
  • intervenciones escolares,
  • habilidades sociales y de resolución de
    problemas,
  • grupos de iguales.
  • Resultados
  • Favorables y alentadores a falta de análisis de
    resultados globales y de costos.
  • (Dodge 1997, Grinberg y CPPRG 1997, Lochman et
    al 1997)
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