Complicaciones Nutricin Enteral y Nutricin Parenteral: manejo y prevencin

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Complicaciones Nutrición Enteral y Nutrición
Parenteral manejo y prevención

• MARTER DE NUTRICION. Universidad de Vigo
• Paula Alvarez Vázquez
• Especialista en Endocrinología, Metabolismo y
  nutrición
• Hospital Cristal. Ourense

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• Complicaciones Nutrición Enteral
• Complicaciones Nutrición Parenteral
• Síndrome de Realimentación

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• Complicaciones Nutrición Enteral
• Complicaciones Nutrición parenteral
• Síndrome de Realimentación

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Soporte nutricional especializado

• NUTRICION ENTERAL
• Corta duración
• Sonda nasogástrica
• Sonda nasoduodenal
• Sonda nasoyeyunal
• Larga duración
• Gastrostomía
• Yeyunostomía
• NUTRICION PARENTERAL
• Corta duración NP periférica
• Larga duración NP central

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Tipos de sonda de nutrición enteral
Sondas colocadas desde la parte superior del TGI,
siguiendo su anatomía normal

• Corta duración
• Sonda Naso-gastrica
• Sonda Naso-duodenal
• Sonda Naso-yeyunal

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(No Transcript)
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Tipos de sonda de nutrición enteral
Sondas que requieren un procedimiento invasivo
para su inserción

• - Larga a duración
• Gastrostomía
• Gastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG)
• Gastrostomía radiológica
• Gastrostomía quirúrgica
• Yeyunostomía

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(No Transcript)
9
(No Transcript)
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Nutrición Enteral es mejor

• Más fisiológica
• Menos complicaciones
• Barata
• Mucosa intestinal preservada
• No translocación bacteriana

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Nutrición Enteral está indicada

• Cuando se precisa soporte nutricional
• Tracto gastrointestinal preservado
• No contra-indicaciones
• no íleo, no anastomosis reciente, no fístula

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Complicaciones de la nutrición enteral

• Mecánicas
• - En relación con las sondas nasoenterales
• - En relación con ostomías
• Infecciosas
• Gastrointestinales
• Metabólicas

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Complicaciones de la nutrición enteral

• Mecánicas
• - En relación con las sondas nasoenterales
• - En relación con ostomías
• Infecciosas
• Gastrointestinales
• Metabólicas

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Complicaciones mecánicas

• En relación con las sondas nasoenterales
• - Lesiones por presión
• - Obstrucción
• - Colocación incorrecta, extracción y deterioro
• En relación con ostomías
• - Relacionadas con la técnica
• - Relacionadas con la sonda
• - Relacionadas con el estoma

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Complicaciones mecánicas sondas nasoenterales
Lesiones por presión

• Nasales
• Erosión, inflamación, úlcera y absceso
• Clínica dolor, rinorrea y epistaxis
• Faríngeas
• Erosión y/o eritema
• Esofágicas
• Esofagitis, úlcera y estenosis residual
  postúlcera
• Clínica pirosis, reflujo, dolor retroesternal,
  hematemesis
• Posibilidad de ruptura de varices esofágicas
• Riesgo de fístula esófago-traqueal en pacientes
  intubados

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Complicaciones mecánicas sondas nasoenterales
Lesiones por presión prevención y manejo

• Evitar sondas rígidas
• Limpieza externa de la sonda con agua jabonosa
• Mantener higiene bucal diaria
• Instilar suero fisiológico 2-3 veces/día en
  orificios nasales
• Cambio diario del punto de apoyo nasal
• Movilización diaria en sentido longitudinal y
  rotatorio
• En caso de rinorrea cambio de orificio nasal

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Complicaciones mecánicas sondas nasoenterales
Obstrucción

• Frecuencia 30-40 de las sondas
• Causas
• - Calibre fino
• - Dietas con elevada densidad calórica y/o fibra
• - Velocidad de perfusión lenta
• - Régimen de administración continuo
• - Medicación mal diluida
• - Ausencia o insuficientes lavados de la sonda
• - Acodamiento de la sonda
• Consecuencias
• - Interrupción del aporte de dieta
• - Necesidad de nuevos sondajes
• - Pérdida de tiempo y recursos

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Complicaciones mecánicas sondas nasoenterales
Obstrucción prevención y manejo

• Lavados de la sonda
• Administración intermitente 30-60 ml de agua
  tras la toma
• Administración continua 30-60 ml de agua cada
  6-8 horas
• Tras cada dosis de medicación 30-60 ml de agua
• Maniobras de desobstrucción
• Agua caliente
• Bebidas bicarbonatadas
• Enzimas pancreáticos
• Nunca usar el fiador

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Complicaciones mecánicas sondas nasoenterales

• Colocación incorrecta
• Fundamentalmente intrabronquial
• Factores de riesgo bajo nivel de conciencia,
  sedados, ancianos, reflejo tusígeno y deglutorio
  disminuidos y sondas de calibre fino
• Extracción
• Voluntaria o accidental tos, vómitos, cambios
  posturales
• Total o parcial
• Deterioro
• En la conexión proximal por la manipulación
• En la sonda por los jugos digestivos

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Complicaciones mecánicas sondas nasoenterales

• Prevención y manejo
• Seguimiento de las normas de colocación
• Si tos o disfonía retirar y recolocar
• Comprobar la localización de la sonda antes de
  iniciar la nutrición
• Fijar las sondas y marcar el punto de entrada
• Control periódico de su ubicación

Protocolos de seguimiento
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Complicaciones mecánicas ostomías

• Relacionadas con la técnica
• Relacionadas con la sonda
• Relacionadas con el estoma

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Ostomías complicaciones relacionadas con la
técnica
Hematomas de pared o gástricos Íleo prolongado y
atonía gástrica
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Ostomías prevención y manejo de complicaciones

• Complicaciones relacionadas con la técnica
• PEG
• Introducir endoscopio lenta y cuidadosamente
• Comprobar ubicación final de sonda y retirarlo si
  próximo a píloro
• Gastrostomía quirúrgica
• Constatar un cierre adecuado de la incisión
  abdominal
• Hematoma
• Colocar vendaje compresivo de pared si se produce
  hematoma
• Ileo
• Procinéticos

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Ostomías complicaciones relacionadas con la
sonda y el estoma

• Relacionadas con la sonda
• Obstrucción y deterioro
• Arrancamiento
• Extracción por pérdida de líquido en el globo de
  fijación
• Fístulas gastrocutáneas
• Relacionadas con el estoma
• Fuga de contenido por pérdida de estanqueidad
  (incisión inicial grande, retraso formación
  tejido de granulación)
• Lesiones cutáneas eritema, celulitis, absceso,
  granuloma

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Ostomías prevención y manejo de complicaciones

• Complicaciones relacionadas con la sonda
• Fijar la sonda
• Adecuar el tamaño de la sonda al estoma
• Comprobación regular del volumen de líquido del
  globo
• En caso de extracción o arrancamiento
  substitución precoz
• Complicaciones relacionadas con el estoma
• Limpieza e inspección diaria
• Tratamiento precoz si existen lesiones

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Complicaciones de la nutrición enteral

• Mecánicas
• - En relación con las sondas nasoenterales
• - En relación con ostomías
• Infecciosas
• Gastrointestinales
• Metabólicas

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Complicaciones infecciosas

• Sinusitis y otitis media
• Relacionadas con sondas nasoenterales
• Clínica rinorrea y fiebre
• Riesgo pacientes muy graves, ancianos o
  desnutridos
• Infección del estoma
• Peritonitis
• Salida y/o recolocación inadecuada de la sonda
• Derivadas de la contaminación de la dieta
• Poco frecuente
• Broncoaspiración

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Complicaciones infecciosas
Broncoaspiración

• Causas
• Posición incorrecta de la sonda
• Paciente en decúbito supino
• Cierre imperfecto del esfínter esofágico inferior
• Aumento del residuo gástrico
• Factores de riesgo
• Bajo nivel de conciencia
• Alteración de los reflejos deglutorio y tusígeno
• Intubación traqueal o traqueostomía

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Prevención de las complicaciones infecciosa

• Manipulación aséptica de la sonda
• Limpieza de la zona nasal
• Revisión diaria de las ostomías
• Ante la extracción parcial de una gastrostomía
  detención inmediata de la infusión de la dieta
• Cambio de los sistemas de administración cada 24
  horas

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Prevención de la broncoaspiración

• Elevar la cabecera de la cama 30-45º durante la
  administración de la dieta y mantenerla los 30-60
  minutos posteriores
• Valoración periódica del residuo gástrico
• Comprobación de la localización de la sonda
• Valorar administración de procinéticos
• Intentar reducir los fármacos que induzcan
  gastroparesia
• Administración continua y con bomba cuando sea
  preciso
• Nutrición yeyunal si existe un riesgo muy elevado
  de broncoaspiración

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Complicaciones de la nutrición enteral

• Mecánicas
• - En relación con las sondas nasoenterales
• - En relación con ostomías
• Infecciosas
• Gastrointestinales
• Metabólicas

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Complicaciones gastrointestinales
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Complicaciones gastrointestinales prevención y
manejo

• Cabecera de la cama a 30-45º
• Disminuir el ritmo de infusión y utilizar bombas
• Utilización de procinéticos si no hay
  contraindicación
• Hidratación, dietas con fibra, deambulación
• Comprobación periódica de la ubicación de la
  sonda
• Comprobar la caducidad de la dieta

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Complicaciones gastrointestinales diarrea
Cinco o más deposiciones/día o 2 con volumen
superior a 1000 ml

• Causas
• Dieta osmolaridad, contenido en lactosa o
  grasas, hiposódicas
• Administración volúmenes elevados, infusión
  rápida, intermitente
• Fármacos antibióticos, laxantes, procinéticos
• Infecciones
• Enfermedades subyacentes
• Tratamiento
• Cambio de fórmula y pauta de administración
• Revisar fármacos
• Evitar contaminación de la dieta
• Uso de algoritmos

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Diarrea Algoritmo de actuación
Hay distensión abdominal?
SI
NO
Suspender dieta y valoración clínica
Diarrea inicial (antes del 4º día)
Diarrea tardía
Administrar dieta con fibra soluble
Disminuir el ritmo de infusión
Persiste tras 8 horas?
Persiste tras 8 horas?
SI
SI
NO
NO
Reducir el volumen de infusión al 50 y hacer
coprocultivo
Cambiar el tipo de dieta
Mantener 12 horas y volver a ritmo inicial
Persiste tras 8 horas?
Persiste tras 8 horas?
NO
SUSPENDER LA DIETA Hacer coprocultivo y
administrar fármacos
SI
SI
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Complicaciones de la nutrición enteral

• Mecánicas
• - En relación con las sondas nasoenterales
• - En relación con ostomías
• Infecciosas
• Gastrointestinales
• Metabólicas

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Complicaciones metabólicas

• Hipopotasemia
• Hiperpotasemia
• Hiponatremia
• Hipofosfatemia
• Hipoglucemia
• Hiperglucemia
• Diabetes estable/inestable
• Hiperglucemia de estrés
• Desequilibrio hídrico
• Sobrehidratación disminución de diuresis
  hipoalbuminemia grave
• Deshidratación
• Sindrome de realimentación

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• Complicaciones Nutrición Enteral
• Complicaciones Nutrición parenteral
• Síndrome de Realimentación

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NUTRICIÓN PARENTERAL

• Definición
• Técnica de aporte nutricional que
  consiste en administrar los nutrientes por via
  endovenosa
• Mezcla de nutrientes
• Sistema de infusión
• Vía venosa de acceso

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Dos formas principales de nutricion parenteral

• Nutricion Parenteral Periférica
• Nutricion Parenteral Central (Total)
• Ambas difieren en

• Composicion de fórmulas
• Fuente calórica principal
• Complicaciones potenciales
• Forma de administracion

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A quienes beneficiará la nutrición parenteral?

• Pacientes con/que
• Tracto Gastrointestinal no funcional
• No pueden consumir adecuadas cantidades de
  nutrientes por NE

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Indicaciones específicas de la NPT

• Pancreatitis
• Sepsis
• Quemaduras
• Traumatismos Múltiples

• Obstrucción intestinal completa
• Síndrome del Intestino Corto
• Ileo Prolongado
• Fístula Intestinal alta
• EEII descompensada

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Nutrición Parenteral

• Permite mayor aporte calórico
• PERO
• Es más cara
• Tiene más complicaciones
• Necesita más experiencia técnica

First do no harm Hippocrates
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Complicaciones NPT

• Complicaciones Mecánicas
• Relacionadas con la técnica de inserción del
  catéter
• Relacionadas con el mantenimiento del catéter
• Complicaciones Infecciosas
• Complicaciones Metabólicas
• Síndrome de Realimentación

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Complicaciones NPT

• Complicaciones Mecánicas
• Relacionadas con la técnica de inserción del
  catéter
• Relacionadas con el mantenimiento del catéter
• Complicaciones Infecciosas
• Complicaciones Metabólicas
• Síndrome de Realimentación

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Complicaciones Mecánicas
Relacionadas con la técnica de inserción del
catéter
6-9 de las inserciones

• Imposibilidad de puncionar la vena
• Mala posición del catéter
• Neumotórax
• Lesión arterial
• Embolia gaseosa

• Lesión plexo braquial
• Lesión del conducto torácico
• Embolia del cateter

Personal entrenado y especializado Protocolos de
nutrición parenteral Ambiente de asepsia
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Complicaciones Mecánicas
Relacionadas con el mantenimiento del catéter in
situ

• Trombosis Venosa
• En lugar donde se asienta (VCS, VCI, subclavia,
  femoral)
• Factores de riesgo catéter rigido, duración de
  la vía, manipulación, infecciones, acodo,
  patologias de base.
• Anticoagulación, trombolisis, valorar retirar.
  Mejor de PU y silicona
• Tromboflebitis periférica
• Vena periférica o drum. Es frecuente aunque no
  grave
• Factores de riesgo catéter de polivilino,
  patología tumoral.
• Suspender perfusión, retirar catéter
• Obstrucción del catéter
• Formación de trombos, precipitación sustancias
  contenidas en la NP
• Prevenir

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Complicaciones NPT

• Complicaciones Mecánicas
• Relacionadas con la técnica de inserción del
  catéter
• Relacionadas con el mantenimiento del catéter
• Complicaciones Infecciosas
• Complicaciones Metabólicas
• Síndrome de Realimentación

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Complicaciones Infecciosas

• Relacionadas con el catéter
• Piel (punto de entrada)
• Bacteriemia/ sepsis asociada a catéter
• Contaminación de conexiones
• Infusión contaminada
• Contaminación hematógena
• Infección Nosocomial (durante el ingreso)
• Neumonía
• Infección de herida quirúrgica
• Infección urinaria

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Complicaciones Infecciosas

• Relacionadas con el catéter
• Las más frecuentes
• Local (eritema, edema, dolor, flebitis,
  supuración) o sistémica (bacteriemia, shock)
• Bacterina o fúngica
• Gérmenes más frecuentes grampositivos
  (Staphylococcus aureus, Streptococcussp.,
  Enterococcus sp.)
• Factores de riesgo propios de paciente
  (caquexia, alteraciones inmunologicas, gravedad
  de base), infecciones nosocomiales, del propio
  catéter (mejor de PU y silicona), manipulación.
• Importante prevención
• MANEJO
• Retirada precoz del cateter
• Preservación del catéter. Se siprime la Npy se
  inicia la administración liquidos vía periférica,
  sellado del cateter con antimicrobianos

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Complicaciones NPT

• Complicaciones Mecánicas
• Relacionadas con la técnica de inserción del
  catéter
• Relacionadas con el mantenimiento del catéter
• Complicaciones Infecciosas
• Complicaciones Metabólicas
• Síndrome de Realimentación

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Complicaciones Metabólicas

• Relacionadas con la administracion excesiva o
• inadecuada
• Hiperglucemia
• Hipoglucemia
• Anomalías electrolíticas
• Insuficiencia cardiaca por sobrecarga
• Hipertrigliceridemia
• S. Realimentación

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Complicaciones Metabólicas

• Complicaciones hepáticas
• Generalmente en niños y NP prolongada
• Causa no clara
• exceso calorías (ingesta carbohidratos)
• exceso grasa
• Biopsia hepática esteatosis, fibrosos y cirrosis
• En fases precoces desaparece tras la retirada de
  la NP

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• Complicaciones Nutrición Enteral
• Complicaciones Nutrición parenteral
• Síndrome de Realimentación

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Síndrome de RealimentaciónCONCEPTO

• Cuadro clínico complejo que engloba el conjunto
  de alteraciones metabólicas (severa
  hipofosfatemia, asociada a cambios en el potasio,
  magnesio, y del metabolismo de la glucosa) como
  consecuencia del soporte nutricional (oral,
  enteral o parenteral) en pacientes malnutridos.

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HISTORIA

• 1940 Estudio en Minnesota
• II GUERRA MUNDIAL
• 1970s-80s
• 1972. Silvis and Paragas. (3 casos tras
  48hs. de NPT)
• 1981. Weinsier et al.(2 casos AN tras NPT)

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Soporte nutricional
Si malnutrición,. introducir nutrición
cuidadosamente, si no
SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN insuficiencia
cardiaca, distrés respiratorio, etc.
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FISIOPATOLOGÍA

• AYUNO
• metabolismo basal
• cetogénesis (preservación proteinas)
• contenido micronutrientes y requerimientos
• REINTRODUCCIÓN ALIMENTOS (CH)
• Anabolismo tisular (demandas)
• Liberación de Insulina conlleva transporte de P,
  K y Mg al interior de la célula.
• Requerimientos vitamínicos
• Efecto antinatriurético de CH
• Extracelular P, K y Mg

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Consecuencias clínicas
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• Consecuencias clínicas
• de minerales
• PO4 K Mg
• Metab carbohidratos

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FOSFORO

• Déficit en ayuno
• Insulina estimula paso intracelular
• HIPOFOSFATEMIA

!!SUPLEMENTOS DE CALCIO PUEDEN CONDICIONAR
HIPOFOSFATEMIA!!!
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HIPOFOSFATEMIA

• Anión principal intracelular
• Relacionada con depleción de derivados
  fosforilados (ATP, 2,3-DPG, G-3-PD)
• Clínica
• Cardiaca
• Alt fx. miocárdica, insuficiencia cardiaca,
  arritmias, muerte súbita
• Hematológica
• Alt morfo GR, An hemolit, disf GB,
  trombocitopenia, alt fx plaquetaria, hemorragia
• Neuromuscular
• Convulsiones, parálisis PC, debilidad, parálisis
  aguda arrefléjica, confusión, coma, G-B like,
  perd sens difusa, letargia, parestesias,
  rabdomiolisis. Hepática
• Respiratoria
• Esquelética

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HIPOPOTASEMIA

• Catión intracelular predominante.
• Mantenimiento de potencial de membrana
• Síntesis de glucógeno
• Anabolismo mm esq
• Clínica
• Cardiaca
• Arritmias, parada cardiaca, alts. EKG, ondas U
• Neuromuscular
• Arreflexia, parálisis muscular, debilidad,
  rabdomiolisis
• Metabólica
• Intolerancia glucídica, alcalosis metabólica
  hipokalémica
• Gastrointestinal
• Ileo, exarcebación encefalopatía
• Renal

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HIPOMAGNESEMIA

• Cofactor de muchos sistemas enzimáticos
• Clínica
• Neuromuscular
• Confusión, parestesias, debilidad, ataxia,
  temblor, convulsiones, hiperreflexia, tetania,
  vértigo.
• Gastrointestinal
• Dolor abdominal, anorexia, diarrea, estreñimiento
• Metabólica
• Hipocalcemia, hipopotasemia
• Cardiaco
• Arritmias, taquicardia, torsade de points

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METABOLISMO GLUCOSA

• Nivel óptimo de aporte de glucosa
• Supresión neoglucogénesis hepática
• Glu gt 150 mg/dl efectos negativos
• Descompensación hiperosmolar
• Diuresis osmótica
• Deshidratación
  S. Tubular
• Hipernatremia
• Azotemia prerrenal
• Lipogénesis (Hipertrigliceridemia, hígado
  graso)
• producción de CO2 (depresión respiratoria)

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SOBRECARGA DE FLUIDOS

• Causas
• Aporte fluidos
• Agua endógeno
• Efecto insulina
• Clínica
• Edemas, insuficiencia cardiaca
• !! Estricto balance hídrico !!

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CLÍNICA

• Solapamiento
• Clínica hipoP, hipoMg y hipoK y metab CH
• CARDIVASCULAR
• MÚSCULO-ESQUELÉTICO
• PULMONAR
• HEMATO-INMUNOLÓGICA

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MANEJO

• Reconocer el paciente de riesgo
• Estimación de las necesidades energéticas
• Aporte de CH progresivo
• Monitorización diaria de electrolitos
• P, Na, K, Mg, Glu
• Suplementación Vits, especialmente Tiamina
• Monitorización ins outs y FC diaria

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• Reconocer el paciente de riesgo
• Marasmus clásico
• Anorexia Nerviosa
• Kwashiorkor clásica
• Malnutrición crónica
• Alcoholismo crónico
• Obesidad mórbida con pérdida de peso masiva
• Paciente con baja ingesta con evidencia de estrés
• Ayuno prolongado
• Sueroterapia prolongada endovenosa (diarreas,
  vómitos)

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CONCLUSIONES

• Las complicaciones de la nutrición enteral
  dependen tanto del tipo de soporte como de la
  experiencia del personal sanitario.
• Para la prevención de las complicaciones es
  importante una correcta prescripción, así como la
  realización de cuidados y controles específicos y
  su monitorización.
• Las complicaciones digestivas son las más
  frecuentes
• La complicación infecciosa más grave de la
  nutrición enteral es la neumonía por aspiración.
• La presencia de protocolos de seguimiento de la
  nutrición enteral son fundamentales para
  disminuir la frecuencia de complicaciones.
• La nutrición parenteral es una técnica de riesgo
  pero que utilizada con protocolos y cuidados, es
  eficiente, eficaz y con riesgos perfectamente
  asumibles.
• El principal riesgo de la NP es el ligado a la
  infección del catéter venoso central
• Es fundamental sospechar y prevenir la aparición
  del síndrome de realimentación en el paciente con
  desnutrición previamente a iniciar el soporte
  nutricional.

71
gracias