SOCIEDAD CON LOS PROVEEDORES

1
SOCIEDAD CON LOS PROVEEDORES

• . Trabaja para construir relaciones fuertes,
  verdaderas asi los proveedores realmente se
  mantienen pendientes de Ud., su niño y su
  familia.
• . Buenas relaciones con proveedores
  comprometidos que lo alivien a Ud. del stress de
  coordinar todos los servicios
• que su niño necesita, y provee apoyo para
  la solución de problemas
• . Espere cuidado de calidad y responsabilidad
  de sus proveedores, y muéstrele a ellos que Ud.
  es responsable también
• Navegando la Administración de Cuidado 1

2
ENTENDIENDO SUS DERECHOS

• . Lea su Manual de Miembro para aprender
• . sus derechos y responsabilidades
• . cuáles servicios están disponibles para
  su niño
• . cuáles servicios requieren referidos o
• autorización previa
• . cómo y dónde ordenar medicaciones y
  equipo
• médico durable
• . a quién llamar con preguntas y quejas
• Navegando la Administración de Cuidado 2

3
ESTO AYUDA A SUS PROVEEDORES CUANDO UD.

• . da a ellos toda la información que ellos
  necesitan para darle a su niño el mejor cuidado
• . escucha activamente toma notas para ayudar a
  entender
• . hace preguntas cuando Ud. no entiende
• . honestamente expresa sus preocupaciones
• . trata a ellos con el mismo respeto que Ud.
  espera que ellos le den a Ud.
• . usa recursos sabiamente (ejem. Usa la línea de
  emergencia para preguntas urgentes, no
  rutinarias)
• . mantiene o cambia citas
• . agradece a ellos cuando a Ud. le gusta lo que
  ellos hacen!
• Navegando la administración de cuidado 3

4
ESPERE QUE SU PCP

• . Vea las necesidades básicas de su niño
• . Coordine el cuidado médico, incluyendo el
  rutinario, preventivo, urgente, y especializado
• . Haga referidos (y mantenga referidos)
• . Tome cuidado de autorizaciones previas
• . Ayude con las apelaciones o audiencias
  imparciales
• . Ud. deberá mantener a su PCP informado de
  contactos con visitas a otros proveedores,
  incluyendo visitas al cuarto de emergencia.
• Navegando la Administración de Cuidado 4

5
SI UD. TIENE ADMINISTRACION DE CUIDADO MEDICAID,
ESPERE QUE SU ADMINISTRADOR DE CUIDADO

• . tenga experiencia con personas con necesidades
  especiales
• . probablemente será uno de sus mejores recursos
  para la solución de
• problemas
• . coordine todos sus servicios y necesidades
• . desarrolle un IHCP con Ud. y su niño
• . ayude con los referidos y localizando
  especialistas
• Si Ud. está enrolado en la Administración de
  Cuidado Medicaid, Ud. deberá llamar a su
  Administrador de Cuidado para conseguir un plan
  básico de cuidado empezando tan pronto como
  después del enrolamiento en una HMO
  
• Navegando la Administración de Cuidado 5

6
SI UD TIENE UN PROBLEMA CON

• . Un proveedor, hable a su administrador de
  cuidado
• o PCP
• . Su administrador de cuidado o su PCP, llame a
  su
• plan de servicios de miembro
• . Si su plan no cubre las necesidades de su niño,
  llame a la
• . Línea urgente de Administración de Cuidado
  Medicaid 800-356-1561
• . o Programa de Asistencia de la Administración
  de Cuidado del Consumidor (MHCCAP)
  888-838-3180
• Navegando la Administración de Cuidado 6

7
EL HOGAR MEDICO

• . no es un lugar o edificio!
• . es un paso preliminar para proveer alta
  calidad,
• costo efectivo de servicios de salud
• . es una sociedad coordinada y respetuosa entre
  un
• niño, sus padres y el Proveedor de Cuidado
• Primario del niño (PCP)
• Iniciativa fundada por el Buro MCH HRSA
• Navegando la Administración de Cuidado 7

8
CUALIDADES DE UN HOGAR MEDICO

• . Accesible .
  Coordinado
• . Centrado en la familia . Compasivo
• . Continuo .
  Culturalmente
• 
  competente
• . Comprensivo
• Navegando la Administración de Cuidado 8

9
AREAS DEL PROGRAMA HOGAR MEDICO

• . Acceso al Hogar . Acceso a
  un
• Médico
  considerable seguro
• 
  de salud
• . Tempranas y continuas . Participación
  y satis-
• evaluaciones exhaus- facción
  familiar y
• tivas
  juvenil
• . Sistemas de cuidado basados . Servicios
  necesarios
• en la Comunidad que son para la
  transición culturalmente competentes hasta
  la adultez
  
• Navegando la Administración de Cuidado 9

10
EL PROGRAMA HOGAR MEDICO ESTA SIENDO FUNDADO
PARA

• . establecer modelos a lo ancho del estado de
• implementación de Hogar Médico
• . trabajar con los PCPs para expandir el concepto
  de
• Hogar Médico en sus prácticas
• . desarrollar estrategias para la mejor
  coordinación
• entre el cuidado primario y especializado
• . establecer mecanismos para la coordinación
  entre el
• Hogar Médico y otros servicios de la Comunidad
  
• Navegando la Administración de Cuidado 10

11
EL PROGRAMA HOGAR MEDICO ESTA MIDIENDO
RESULTADOS

• . de niños con necesidades especiales en cada
  estado con un Hogar Médico
• . más información específica acerca de niños y
• Hogares Médicos en una encuesta nacional
  
• Navegando la Administración de Cuidado 11

12
SU NIÑO CON NECESIDADES ESPECIALES PUEDE TENER
ACCESO AL HOGAR MEDICO

• . Idealmente, a través de un PCP capacitado
• listo para trabajar con Ud. y su niño para
• identificar y conseguir todos los servicios que
  su
• niño y familia necesitan para alcanzar su
  máximo
• potencial
• . Cualesquiera que sea la práctica establecida,
  los
• servicios de los proveedores deben cumplir con
  los
• criterios de la Academia Americana de Pediatras
  para
• un Hogar Médico
• Navegando la Administración de Cuidado 12

13
HOGARES MEDICOS LA CLAVE AL EXITO

• . Familias y proveedores colaborando como
• socios
• Navegando las Administración de Cuidado 13

14
SEGURO DE SALUD DISCUTIENDO LA ADMINISTRACION

• . Intente prevenir discusiones o malentendidos
• . Aprenda sus derechos y responsabilidades de su
  Manual de
• miembro del plan de seguro
• . Si hay alguna cosa que Ud. no entienda,
  pregunte a su PCP,
• administrador de cuidado, o servicios del
  miembro
• . Intente resolver problemas cuando y donde
  ellos se presenten
• hablando abiertamente con la persona
  involucrada
• . Ud. puede presentar una queja, denuncia o
  apelación, o su PCP u otro representante puede
  hacer esto por Ud., con su permiso
  
• Navegando la Administración de Cuidado 14

15
DISCUTIENDO LA RESOLUCION..

• . Si Ud. no puede prevenir o resolver
  inmediatamente un problema a su
• satisfacción, llame a los servicios del miembro
  y presentar una queja.
• Sea específico.
• . Si los servicios del miembro no pueden
  resolver el problema en 24
• horas, Ud. puede registrar una denuncia con su
  plan por teléfono o
• carta ( procedimiento en el Manual del
  Miembro)
• . Si Ud. no está satisfecho con la solución del
  plan, Ud. puede llamar a la
• línea de ayuda MHCCAP ( o si Ud. es un
  participante de Medicaid, a la
• línea inmediata de Medicaid del Estado)
• . Mantenga los registros de todos los contactos!
• Navegando la Administración de Cuidado 15

16
APELACIONES

• . HMOs deben notificarle a Ud. dentro de 10
  días antes de que ellos denieguen o limiten los
  servicios cubiertos.
• . Ud. puede presentar una apelación a la
  denegatoria contra el HMO.
• . Algunas veces las apelaciones son resueltas
  fácilmente, pero si el proceso se vuelve
  complicado, entonces Ud. puede querer tratar con
  su administrador de cuidado o con el Proyecto de
  Ley de la Salud Comunal o con Servicios Legales
  de New Jersey por asesoria.
  
• Navegando la Administración de Cuidado 16

17
APELACIONES- ETAPAS

• . Interna (dentro del plan de seguro) dos
  etapas
• . 1. Con el director del plan medico o o MD
  quien denegó los servicios
• . 2. Con médicos no involucrados en la
  primera apelación interna quienes quizás
  atiendan niños como el suyo
• . Externa ( si la apelación interna no dio
  resultados satisfactorios)
• . 3. Al Departamento de Servicios de Salud
  y del Anciano de NJ para referir la apelación a
  la Organización de Revisión de Utilización
  Independiente ( por un pequeño costo). IURO
  revisa el caso y ( si este lo acepta ) extiende
  una decisión para Ud. y/o su PCP, y su HMO
  
• Navegando la Administración de Cuidado
  17

18
APELACIONES.

• . En cada etapa, si el plan continua denegando
  los servicios, este debe
• informarle a Ud. por escrito dentro un tiempo
  específico, dándole a Ud.
• . las razones para la denegatoria y
• . cómo proceder al siguiente paso de
  apelación
• . Participantes del Medicaid en cualquier
  momento durante el proceso de
• apelación, Ud. puede también requerir una
  Audiencia Justa del
• Medicaid.
• . Pregunte por una revisión inmediata en
  cualquier situación urgente!
• . Mantenga registros de todas las interacciones.
  
• Navegando la Administración de Cuidado 18

19
AYUDA CON LAS DISPUTAS

• . Programa de Asistencia del Cuidado de
  Administración de Salud del Consumidor (MHCCAP)
• . 1-888-838-3180 línea gratuita
• . Línea Urgente del Medicaid
• . 1-888-356-1561 línea gratuita
• . Proyecto de Ley de la Salud Comunal
• . 1-973-275-1175
• Navegando la Administración de Cuidado 19

20

• Ser un defensor de su niño significa hacer lo
  que es necesario para asegurarse que su niño
  consigue lo que él o ella necesita y que su
  familia consiga lo que es necesario para el
  cuidado de su niño.
• UN DEFENSOR ES
• Alguien quien
  DEFIENDE
• las necesidades de
  otra persona.
• Navegando la Administración 20

21
CONSIGA ALIADOSEN LA DEFENSA DE SU NIÑO

• . Otras familias de niños con necesidades
  especiales pueden
• compartir sus experiencias y lo que les ha
  ayudado a ellos
• pregúnteles.
• . Los proveedores de su niño pueden ser
  poderosos defensores
• para su niño construya buenas relaciones con
  ellos.
• . Un abogado u otro defensor puede ir con Ud.
  para cualquier
• audiencia formal llevelos a ellos!
• (Ver la Lista de Recursos)
  
• Navegando la Administración de Cuidado 21

22
EJERCIENDO LA DEFENSA DE SU NIÑO EN LA
ADMINISTRACION DE CUIDADO

• . Pregunte a los proveedores de su niño PCP,
  especialista, o
• administrador de cuidado para ejercer la
  defensa con Ud. o para Ud. por
• los servicios necesitados o denegados
• . Sea voluntario para
• . Juntas de Asesoria del Consumidor HMO
• . Grupos de Asesoria del Consumidor de la
  Agencia del Estado
• . Pregunte a los Oficiales elegidos para apoyar
  las pólizas que ayudan a los niños con
  necesidades de cuidado especial de salud
  
• Navegando la Administración de Cuidado 22

23
SU NIÑO Y LA DEFENSA

• . Ayude a su niño a convertirse en su propio
  defensor
• en cualquier nivel de desarrollo que se
  encuentre no
• hable por él/ella. Déjele hacer esto por si
  mismo si
• el/ella pueden.
• . Ud. conoce mejor que cualquier otro a su niño,
  y
• Ud. es su mejor defensor no tenga miedo de
  hablar
• por él
• Navegando la Administración de cuidado 23

24
BENEFICIOS DE LA DEFENSA

• . Cuando Ud. defiende efectivamente las
  necesidades de su niño, Ud. puede cambiar un
  sistema entero para alcanzar mejor las
  necesidades de otros niños
• . Cuando Ud. defiende efectivamente a todos los
  niños con necesidades especiales, Ud. puede
  ayudar para que los sistemas trabajen mejor para
  su niño y familia
  
• Navegando la Administración de Cuidado 24