Sesin Bibliogrfica 2201 Metaanlisis sobre tratamiento emprco de la neumona adquirida en la comunidad

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Sesión Bibliográfica 2201 Metaanálisis
sobre tratamiento empíríco de la neumonía
adquirida en la comunidad, según se utilicen
pautas con cobertura a gérmenes considerados
atípicos o noShefet Dafna, Robenshtok Eyal,
Paul Mical, Leibovici Leonard.Empirical Atypical
Coverage for Inpatients with Community-Acquired
Pneumonia. Systematic review of randomized
controlled trialsArch Intern Med 2005 165
1992-2000.Revisado por Maria José Monedero
Mira (mjosem_at_ono.com). Miembro del grupo semFYC.

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• ANTECEDENTES
• En las principales guías de práctica clínica se
  recomienda, para el tratamiento empírico de la
  neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
  hospitalizada, la combinación de un betalactámico
  con un macrólido o la monoterapia con una
  fluorquinolona respiratoria(1). El Streptococo
  pneumoniae sigue siendo el principal gérmen
  productor de NAC(2) y la incorporación del
  macrólido sirve para cubrir gérmenes considerados
  atípicos como la Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma
  pneumoniae o Legionella pneumophila.

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• ANTECEDENTES (cont.)
• No existen ensayos clínicos aleatorizados que
  comparen de forma objetiva las dos alternativas
  de tratamiento y la eficacia del tratamiento
  combinado no está probada mientras que este
  tratamiento puede incrementar los efectos
  adversos, las resistencias bacterianas y el
  coste. En este trabajo se estudian todos los
  ensayos clínicos aleatorizados que comparan ambos
  regímenes terapéuticos.

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• PREGUNTA CLÍNICA
• Son más efectivas las pautas de tratamiento
  empírico antibiótico que incorporan cobertura a
  gérmenes atípicos, para tratar la neumonía
  adquirida en la comunidad hospitalizada?

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• POBLACIÓN ESTUDIADA Y AMBITO DEL ESTUDIO
• Población estudiada y ámbito de estudio
  Ensayos clínicos aleatorizados que comparan dos
  regímenes de tratamientos en NAC hospitalizadas
  régimen con cobertura para gérmenes atípicos (que
  incluye macrólidos, fluorquinolonas,
  tetraciclinas, doxiciclinas o cloranfenicol) con
  régimen sin cobertura para éstos gérmenes
  (betaláctámicos).

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• DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ
• Realizadas búsquedas en el Registro Central
  Cochrane de Revisiones Sistemáticas (2004), en
  MEDLINE (hasta Agosto 2004) y EMBASE (hasta Julio
  de 2003) con los términos de infección adquirida
  en la comunidad, neumonía, hospitalizado, nombres
  y clases de antibióticos para gérmenes atípicos.
  Dos revisores independientes extrajeron los datos
  de los ensayos clínicos realizando el análisis
  por intención de tratar.

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• EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS
• Resultado principal medido mortalidad global.
  Otros resultados, considerados secundarios
  eficacia clínica, erradicación bacteriológica y
  efectos adversos.

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• RESULTADOS PRINCIPALES
• Se incluyeron 24 ensayos clínicos entre 1982 y
  2004 con un total de 5015 pacientes (sólo
  adultos). No hallados estudios que comparasen
  combinación macrólido/betalactámico con
  betalactámico sólo. 18 de los 24 ensayos estaban
  financiados por compañías farmacéuticas con
  producción de antibióticos para gérmenes
  atípicos.

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• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
• No se observaron diferencias significativas
  entre ambos regímenes en cuanto a mortalidad
  global (tasa 3.7) (RR 1.13 IC95 0.82-1.54) y
  eficacia clínica (RR 0.92 IC95 0.82-1.03).
  Analizados los distintos antibióticos de forma
  separada se encontró una ventaja para la
  monoterapia con quinolonas (RR 0.89 IC95
  0.77-1.02) y una desventaja para macrólidos
  (RR1.17 IC95 0.77-1.77). En cuanto a
  erradicación bacteriológica se encontró una
  diferencia estadísticamente significativa para
  los regímenes con cobertura a gérmenes atípicos
  (RR 0.73 IC95 0.59-0.91). Aparecieron efectos
  adversos en 4261 pacientes, sin deferencias entre
  regímenes (RR 1.02 IC95 0.91-1.13) siendo los
  más frecuentes los gastrointestinales.

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• CONFLICTOS DE INTERÉS
• No declarados. Este metanálisis cuenta con la
  financiación de fondos de la Union Europea y el
  protocolo de su metodología fue aceptado para su
  publicación en la Cochrane Library.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA
• Conclusión
• La cobertura antibiótica para gérmenes atípicos
  en pacientes con NAC hospitalizados no demostró
  beneficio en cuanto a mortalidad global y
  eficacia clínica en esta serie de ensayos
  clínicos.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• A pesar de que el dilema más importante en el
  tratamiento de la NAC que precisa
  hospitalización, tal y como se observa en las
  diversas guías de práctica clínica(1), consiste
  en la indicación de tratamiento antibiótico
  combinado (betalactámico/macrólido) o no
  (betalactámico sólo)(2,3), llama la atención de
  este metanálisis que sólo se encontraron ensayos
  clínicos que comparaban tratamientos en
  monoterapia.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Son necesarios estudios especialmente
  diseñados para evaluar cuál es el mejor
  tratamiento para la NAC hospitalizada siendo el
  diseño idóneo un ensayo clínico que comparara un
  betalactámico con el mismo betalactámico al que
  se ha añadido otro antibiótico. Hasta que leamos
  un estudio de estas características, las
  recomendaciones de tratamiento combinado o no
  solo pueden estar basadas en consejos de
  expertos(4), y no aportan un nivel de evidencia
  suficiente para aconsejar con total seguridad uno
  u otro tratamiento.

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• 1.British Thoracic Society Standards Of Care
  Committee. BTS guidelines for the management of
  community acquired pneumonia in adults. Thorax.
  2001 56(supl4)IV1-IV64.
• 2.Bartlett JG Dowell SF Mandell LA File TM
  Jr Musher DM, Fine MJ Infectious Diseases
  Society of America. Practice guidelines for the
  management of community-acquired pneumonia. Clin
  Infect Dis. 200031347-82.

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• 3.Mandell LA Marrie TJ Grossman RF Chow
  AW Hyland RH Canadian Community-Acquired
  Pneumonia Working Group. Canadian guidelines for
  the initial manegement of community-acquired
  pneumonia an evidence-based update by the
  Canadian Infectious Disease Society and the
  Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis.
  200031383-421.
• 4.Oosterheert JJ Bonten MJM Hak E
  Schneider MM Hoepelman IM. How good is the
  evidence for the recommended empirical
  antimicrobial treatment of patients hospitalized
  because of community-acquired pneumonia? A
  systematic review. J. Antimicrob Chemother.
  200352555-63.