Terapia%20interpersonal

1
Terapia interpersonal

• Dr. Adolfo Benito
• Hospital Universitario Príncipe Asturias
• Alcalá de Henares

2
TERAPIA INTERPERSONAL

• Los autores intentaron no tanto diseñar una nueva
  psicoterapia, sino crear un abordaje de terapia
  psicológica estructurada que se pudiese comparar
  con las condiciones medicamentosas operativizadas
  y estandarizadas.
• ...nuestra intención no fue desarrollar una
  nueva psicoterapia en pacientes depresivos, sino
  describir lo que consideramos razonable y de
  práctica habitual... (Klerman y Weissman)

3
TERAPIA INTERPERSONAL
... un enfoque pluralista, no doctrinario y
empírico, construido sobre la experiencia clínica
y la evidencia experimental ...   "AUNQUE
MUCHOS DE SUS PRINCIPIOS DERIVAN DE LA ÓPTICA
GENERAL DE LA PSIQUIATRÍA INTERPERSONAL, LA TIP
DE LA DEPRESIÓN ES UN TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
DISEÑADO ESPECÍFICAMENTE PARA LAS NECESIDADES DE
LOS PACIENTES DEPRIMIDOS."
4
TERAPIA INTERPERSONAL

• Es una terapia focal, a corto plazo y de
  duración limitada que hace énfasis en las
  relaciones interpersonales actuales del paciente
  deprimido aunque reconoce el papel de los
  factores genéticos, bioquímicos, del desarrollo y
  la personalidad en la etiología y vulnerabilidad
  para la depresión

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ANTECEDENTES
6
Psicoterapias BREVES de base DINÁMICA

• Malan
• Sifneos
• Mann
• Davanloo
• Luborsky, Crist Cristoph (Meninger)
• Strupp, Binder (Vanderbilt)
• Horowitz

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Psicoterapias BREVES, específicas para DEPRESIÓN

• COGNITIVO-CONDUCTUAL
• Beck
• CONDUCTISTA
• Lewinsohn (psicoeducacional)
• Rehm (autocontrol)
• Bellak, Hersen (hhss)

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Psicoterapias INTERPERSONALES a LARGO PLAZO

• A. Meyer
• Sullivan
• Fromm-Reichmann
• Arieti

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Puntos importantes para el desarrollo de la TIP

• Estudio Eysenck en los años 50
• Manualización de las psicoterapias en los años
  80. En al campo de la depresión
• Centre of Cognitive Therapy,
• Grupos de Klerman de TIP

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CARACTERÍSTICAS DE LA TIP
11
CARACTERÍSTICAS MÁS IMPORTANTES DE LA TIP

• Duración Breve. De 12-20 sesiones
• Indicación Pacientes ambulatorios con depresión
  mayor
• Aplicación Con medicación ATD o sin ella
• Foco Problemas IP actuales conectados con el
  episodio depresivo
• Fundamentos Sobre resultados empíricos
• Adscripción A ninguna escuela de psicoterapia
• Perspectiva
• Etiológica Multifactorial
• Rol del Tpta Activo, de apoyo, del lado del
  paciente, basado en
• un manual terapéutico, eficaz según datos
  empíricos

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TIP FRENTE A OTRAS PSICOTERAPIAS

• BREVE, NO A LARGO PLAZO ( 6 sesiones)
• FOCALIZADA, NO ABIERTA (se centra en 1 ó 2 áreas)
• RELACIONES INTERPERSONALES ACTUALES, NO PASADAS
• INTERPERSONAL, NO INTRA-PSÍQUICA (no conflicto
  intra-psíquico)
• INTERPERSONAL, NO COGNITIVO-CONDUCTUAL
• LA PERSONALIDAD TIENE UN PAPEL PERO NO ES EL
  OBJETIVO
• 6.1 condiciona el pronóstico
• 6.2 afecta a la relación terapéutica
• 6.3 puede ser determinante de problemas IP
  recurrentes

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TIP NO TIP (I)

• Cómo puedo ayudar al paciente a ventilar
  emociones dolorosas y hablar acerca de
  situaciones que evocan culpa, vergüenza o
  resentimiento?
• Cómo puedo ayudar al paciente a clarificar sus
  deseos y tener relaciones mas satisfactorias con
  los otros?.
• Cómo puedo corregir su desinformación y sugerir
  alternativas?

• Cómo puedo entender por qué este paciente se
  siente culpable, avergonzado o resentido?.
• Cómo puedo entender su vida de fantasías y
  ayudarle a hacer insight sobre los orígenes de su
  conducta actual?.
• Cómo puedo ayudar al paciente a descubrir ideas
  falsas o incorrectas?

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TIP NO TIP (II)

• Qué ha contribuido precisamente ahora a la
  depresión de ese paciente?
• Cuáles son los estresores actuales?
• Quiénes son las personas implicadas en el estrés
  actual? Cuáles son las actuales disputas y
  desacuerdos?
• Cuáles son los recursos del paciente?
•  

• Por qué el paciente ha llegado a ser lo que es
  y/o a dónde se orienta?
• Cómo fue la infancia del paciente?
• Cual es el carácter del paciente?
• Cuáles son sus defensas?

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BASE EMPÍRICA DE LA TIP (1)

• 1. RELACIONES IP Y ESTADO DE ÁNIMO NORMAL
• - Bowlby. Teoría del vínculo
• - Estudios de Lindeman, Clayton, Maddison,
  Walker, Weissmann sobre duelos

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BASE EMPÍRICA DE LA TIP (2)

• 2. RELACIONES IP COMO ANTECEDENTE DE LA DEPRESIÓN
  CLÍNICA LA EXPERIENCIA INFANTIL
• - Pérdidas de progenitores
• - Calidad de la relación paterno/maternofilial
• - Hijos de padres deprimidos
• - Depresión en la infancia. Estudios de Connell

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BASE EMPÍRICA DE LA TIP (3)

• 3. RELACIONES IP COMO ANTECEDENTE DE LA DEPRESIÓN
  CLÍNICA EN EL ADULTO
• - Estrés y acontecimientos vitales (Holmes...)
• - Apoyo social (Henderson...)
• - Relaciones de intimidad (Bromm, Harris,
  Copeland...)
• - Conflicto conyugal

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BASE EMPÍRICA DE LA TIP (4)

• 4. DIFICULTADES IP COMO CONSECUENCIA DE LA
  DEPRESIÓN CLÍNICA EN EL ADULTO
• 5. REMISIÓN
• 6. PERSONALIDAD Y DEPRESIÓN

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IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA

• Es importante concebir la depresión como un
  trastorno psiquiátrico, en el sentido de un
  síndrome depresivo complejo y no como un síntoma
  o un estado de ánimo.
• Este abordaje considera importante comunicarle
  explícitamente al paciente su diagnóstico y darle
  derecho a ser un enfermo.
• Por todo ello debe entenderse la TIP dentro de un
  modelo médico.

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IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA

• Centrarse en la depresión es parte importante del
  tratamiento y engloba la psicoeducación del
  paciente.
• Informar el pronóstico, marcar el setting de
  trabajo y ser meticulosos en el contrato forma
  parte básica del tratamiento.
• A la TIP la define su estrategia y no las
  técnicas empleadas.

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ESTUDIOS DE EFICACIA
22
EN DEPRESIÓN AGUDA

• Weissman (1979)
• Compara TIP Amitriptilina TIPAmi y
  Psicoterapia inespecífica.
• 81 pacientes en TIP, Amitriptilina o ambas
• 16 semanas. El 85 eran mujeres

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EN DEPRESIÓN AGUDA

• Weissman (1979) Resultados
• Los 3 tratamientos activos eran mejores.
• No hay diferencia estadística entre TIP y Ami.
• El efecto con Ami se dio antes.
• El tratamiento combinado fue el más eficaz y
  presentó la tasa más baja de abandonos.
• La TIP alivia más síntomas cognitivos y
  emocionales.
• Respondían peor los de características
  endógenas. Tras 1 año la adaptación social era
  muy superior en los pacientes que recibieron TIP.

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EN DEPRESIÓN AGUDA

• Elkin y cols (1989). NIMH
• Compara TIP, TCC, ImiMC, PlaMC.
• 250 pacientes distribuidos aleatoriamente
• Tratamientos de 16 semanas.
• MC terapia mínima de apoyo. Charlas de 30 minutos
  en primer lugar sobre la medicación y efectos
  secundarios con un psiquiatra experto y de
  extensa formación.
• Los terapeutas tenían una experiencia mínima de
  11,4 años. Las terapias tenían supervisión
  constante. Se pasaron baterías de pruebas que
  medían síntomas, cogniciones y competencia social.

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EN DEPRESIÓN AGUDA

• Elkin y cols (1989). NIMH. Resultados
• Todas las condiciones de tto mostraron una
  reducción significativa de los síntomas y mejora
  del funcionamiento psicosocial.
• Todas las formas activas fueron mejores que el
  Pla en la reducción de síntomas. Más del 66 de
  pacientes estaba libre de síntomas al final del
  tratamiento.
• Tras el tto Imi MC fue la más eficaz Pla MC
  la menos. La farmacoterapia era más rápida.
• La TIP mostró la menor tasa de abandonos. El Pla
  la que más. Abandonaban en general por síntomas
  muy marcados.

26
EN DEPRESIÓN AGUDA

• Elkin y cols (1989). NIMH. Resultados
• Los depresivos menos graves (Hamilton lt20) no
  hubo diferencias entre todas las modalidades
  (incluido el placebo)
• En los depresivos graves, sólo una psicoterapia
  fue superior al Pla, la TIP. La eficacia en este
  grupo de la TIP fue tan elevada como la Imi.
• No hay eficacias diferenciales entre
  psicoterapias, tanto en las escalas de ajuste
  social como en la de cogniciones.
• Sólo el 39 presentó una remisión completa. De
  estos la tasa de recaída fue 36con TCC, 33TIP,
  33Pla, 50Imi.

27
EN PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

• Klerman y cols (1974)
• Estudiaron 150 pacientes ambulatorios que
  respondieron a amitriptilina al menos un 50. Se
  incluían en grupos de TIP y control, se mantenían
  2 meses con tto farmacológico y luego se
  desplegaban en muchos grupos con medicación, sin
  ella, o con placebo.
• El tratamiento farmacológico fue más eficaz en
  prevenir recaídas. La TIP mejoró más en 6-8 meses
  la adaptación psicosocial e IP.Lo más eficaz era
  la combinación de ambas

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EN PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

• Grupo de Pittsburgh. Frank y cols (1990)
• Manualizaron una TIP de mantenimiento (TIP-M) de
  3 años con idea de prevenir recaídas y mantener
  remisiones.
• Estudiaron 128 pacientes con depresión unipolar
  recidivante que en el episodio agudo fueron
  tratados con Imi TIP. Una vez llegada la
  remisión, tras 20 semanas se asignaron a
  TIP-M, TIP-M Imi, TIP-M Pla, Imi
  clínica de medicación CM, Pla CM.

29
EN PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

• Grupo de Pittsburgh. Frank y cols (1990)
• Si se valora el tiempo sin síntomas, la Imi
  TIP-M y la Imi CM tuvieron los mejores
  resultados. El 20de estos grupos tuvieron una
  recaída en los 3 años de la investigación.
• En el 1 año el 18 ImiCM padecieron una recidiva
  frente al 8 de los de ImiTIP-M.
• La TIP-M, PlaTIP-M fueron significativamente más
  eficaces que el PlaCM que fue la menos eficaz
  con un 90 de recaídas en 3 años.
• La duración media sin síntomas fue Pla 45
  semanas, TIP-MPla 74 sem, TIP-M 82 sem, ImiCM
  124 sem, ImiTIP-M 131 sem

30
EN PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

• Grupo de Pittsburgh. Frank y cols (1990)
• Tras suspender la medicación, el tiempo libre de
  recaídas es significativamente superior en todos
  los grupos tratados con TIP-M. Se demuestra que
  la TIP-M prolonga el tiempo de remisión tras
  suspender la medicación.

31
EN MANTENIMIENTO PARA PACIENTES DEPRIMIDOS
ANCIANOS

• Grupo de Pittsburgh. Reynolds y cols (1992)
• Tras estudiar a 72 ancianos en remisión, los
  resultados fueron el 79pacientes tratados con
  NorTIP-LLM alcanzaron una remisión total, y el
  3 una remisión parcial. Con la retirada de la
  medicación se vio una alta tasa de recaídas.
• Concluyen que la terapia de combinación, en
  tratamiento agudo y de mantenimiento es de alta
  eficacia y tiende a la menor tasa de abandonos.

32
EN OTROS GRUPOS

• TIP en Distimia
• Grupo de Markowitz y cols (1998)
• TIP en Adolescentes Deprimidos
• Grupo de Mufson y Moreau (1996)
• Estudios en Puerto Rico y Columbia (1999)
• Grupo de Toronto

33
EN OTROS GRUPOS

• TIP Marital para pacientes deprimidos por
• disputas IP
• Grupo de Foley y cols (1990)
• Weismann y su grupo (1993)
• TIP en pacientes deprimidos con Trastorno
• Bipolar
• Grupo de E. Franck
• Counselling IP para depresión en AP
• Grupo de Schulberg (1993)

34
EN OTROS GRUPOS

• TIP para pacientes HIV con depresión
• Grupo de Markowitz y cols (1993)
• TIP en pacientes deprimidas antes y
• después del parto
• Desarrollada en 1997 y 1998 por Spinelly y Stuart

35
EN OTROS TRASTORNOS

• TIP para drogodependientes
• Estudios de Rounseville y Carroll (1993)
• TIP en pacientes con Bulimia Nerviosa
• Estudio de Fairburn en 1991, publicado en 1993

36
EN OTROS TRASTORNOS

• TIP para Trastornos de ansiedad
• Estudios preliminares para Fobia Social, Ataques
  de Pánico y Trastorno postestrés traumático
• Otros (sin resultados)
• Dismorfofobia, Somatización, Depresión
  postinfarto y en discapacitados. En insomnio
  primario y en TP Borderline

37
Eficacia de la TIPResumen

• - La TIP es una psicoterapia ampliamente
  estudiada. La calidad de algunos de estos
  trabajos es alta y se podrían catalogar como muy
  exigentes. Se comparó aislada, en combinación con
  fármacos y placebo con muestras extensas,
  aleatorizadas y controladas.
• - La TIP presenta en comparación con otras
  psicoterapias una eficacia superior a la media.
  En la clínica esto es evidente en la depresión
  aguda. Discutible que consiga reducir nuevos
  episodios (por ello apareció la TIP-M)

38
Eficacia de la TIPResumen

• - Con los datos empíricos, la TIP como
  tratamiento agudo, de mantenimiento y prevención,
  de trastornos depresivos, incluso graves sin
  síntomas psicóticos, constituye una alternativa
  útil o un complemento sensato a la farmacoterapia
  y se muestra muy beneficiosa para pacientes que
  no pueden o no quieren tomar medicamentos o no
  responden a estos.

39
Eficacia de la TIPResumen

• - Grawe, Donati y Bernauer (1994) en su extenso
  metaanálisis califican el balance de eficacia de
  la TIP como extremadamente positivo. La
  rigurosa comprobación de su eficacia, donde se ha
  comparado con los mejores tratamientos de la
  depresión hasta la fecha representa un
  certificado brillante de éxito para la TIP. Se
  puede contar con la TIP entre los tratamientos
  más eficaces de la depresión, en casos graves,
  superior a la Terapia Cognitiva e igual a la
  farmacoterapia.

40
NATURALEZA DE LA DEPRESIÓN
41

• Epidemiología y factores de riesgo
• Diagnóstico y clasificación
• Registros psicométricos
• Curso e implicaciones en la TIP

42
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

• Según la OMS, un mínimo de cien millones de
  personas desarrollan cada año una depresión que
  requiere tratamiento. La experimenta alguna vez
  en su vida el 40 de la población (Bradburn,
  1975).
• Los trastornos depresivos, junto a los trastornos
  por ansiedad son los trastornos psiquiátricos más
  frecuentes.

43
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

• Las tasas de prevalencia son muy variables. Entre
  los trabajos más importantes encontramos
• ECA (80-83), prevalencia unimensual para
  depresión mayor del 2,2, y a lo largo de la vida
  del 5,8 (Regier y cols).
• Posteriormente Blazer y cols estiman una
  prevalencia del 4,9 y a lo largo de la vida del
  17,1.
• En general los estudios posteriores siempre han
  dado prevalencias más altas que el estudio de la
  ECA, llegando hasta prevalencias del 26 para
  mujeres y del 12 para hombres (Joyce, 1994)

44
FACTORES DE RIESGO

• Sexo femenino (muy controvertido)
• Edad joven
• Variables genéticas
• Enfermedad física crónica
• Abuso de sustancias psicotrópicas
• Acontecimientos vitales estresantes (sobre todo
  la pérdida de un ser querido y conflictos de
  pareja)
• Estrés IP o social crónico (sobre todo tensiones
  de pareja)
• Falta de apoyo social y entorno urbano
• Status socioeconómico bajo (según trabajos)

45
FACTORES DE RIESGO

• Sexo femenino
• Casi todos los trabajos concluyen que el riesgo
  de padecer una depresión es 2 ó 3 veces más alto
  en mujeres.
• Es imputable a factores biológicos-hormonales o
  a factores culturales-sociales?
• La diferencia aparece sólo en depresiones menos
  graves, en las más graves se iguala.
• En las menos graves se sabe que las mujeres
  comunican más sus síntomas y buscan y solicitan
  tratamiento con más facilidad.
• Si no medimos síntomas y medimos incapacidad
  funcional, los se igualan (Angst y Mikola, 84).
• Los más probable según los últimos estudios es
  que se combinen ambas influencias según el tipo
  de depresión (Pajer, 95)

46
FACTORES DE RIESGO

• Edad joven
• La prevalencia de la Depresión mayor aumenta con
  el paso del tiempo. La edad del 1er episodio se
  acorta cada vez más.
• Las tasas de depresión en hombres jóvenes crecen
  de forma más acusada que en mujeres.
• La depresión constituye un importante factor de
  riesgo de suicidio, y entre jóvenes aumenta la
  tasa (Asgard y cols, 87 Klerman, 87 y 89 Skegg,
  91) (también influido por el abuso de sustancias
  importante factor de riesgo de depresión y/o
  suicidio. Rich, Young, Fowler, 86)

47
FACTORES DE RIESGO

• Edad joven
• En investigaciones posteriores se encuentran los
  siguientes resultados (Klerman y Weissman, 89
  Lewinsohn y clos, 92 Karno y cols, 87 Lavori y
  cols 87 Wickramaratne, Weissman, 89)
• Un claro aumento de las tasas en los grupos
  nacidos después de 1945.
• Un incremento del primer episodio en edades
  juveniles.
• Un aumento de las tasas para grupos nacidos entre
  1960-1975, con incremento en todos los grupos de
  edad, pero sobre todo entre los más jóvenes.
• Las personas nacidas gt1950 tienen un riesgo x3 o
  x10 veces superior a padecer una depresión que
  sus abuelos.
• A edades superiores no se han encontrado tasas
  superiores.

48
FACTORES DE RIESGO

• Edad joven
• No está clara la explicación de estos datos.
• Se piensa en artefactos de los estudios, mejores
  métodos de selección, mayor accesibilidad al
  sistema de salud, mayor concienciación social de
  la Salud Mental, mayor atención al problema,
  cambios en la estructura familiar y social con
  menor cohesión, mayor movilidad geográfica,
  cambios en la función de las mujeres, mayor
  urbanización, creciente exigencia laboral, social
  y económica, cambios ideológicos. También se
  piensa en cambios alimentarios y mayor consumo de
  drogas.
• El 50 presentan otro diagnóstico añadido.

49
FACTORES DE RIESGO

• Variables genéticas
• Aparece la depresión en familiares de 1er grado
  con una frecuencia 1,5 a 3 veces mayor que en la
  población general.
• Investigaciones genético-epidemiológicas
  demuestran que algunos subtipos de depresión
  tienen un patrón individual de distribución
  familiar.

50
FACTORES DE RIESGO

• Enfermedad física crónica y Abuso de sustancias
• Las enfermedades crónicas, el dolor crónico,
  cursan con porcentajes muy altos de depresión, en
  muchos casos, ésta se describe como un síntoma
  más de la enfermedad médica.
• Las enfermedades que con más frecuencia se
  relacionan con cuadros depresivos son las
  endocrinológicas, tumores (clásicamente el de
  cabeza de páncreas) y las de evolución crónica.
• Se suma a la etiología multifactorial de estas
  depresiones la toma crónica de medicamentos,
  muchos de ellos con gran potencial depresógeno
  (antihipertensivos, corticoides...).
• Numerosos estudios avalan este punto, de los más
  importantes (Karasu y cols, 1993).

51
FACTORES DE RIESGO

• Acontecimientos vitales estresantes
• Múltiples investigaciones se han centrado en la
  importancia de los factores psicosociales.
• Lo más significativo de estos estudios en
  relación con el inicio de un cuadro depresivo
  está en la pérdida de una relación importante,
  por separación, divorcio o muerte (Paikel y
  Cooper, 1992).
• Se sabe que los estudios de life-events revelan
  que en el 1er episodio son lo más importante para
  generar el cuadro y que posteriormente exponen al
  paciente y le predisponen a un riesgo aumentado
  para los siguientes.

52
FACTORES DE RIESGO

• Estrés y apoyo social
• Personas separadas, divorciadas o viudas
  presentan mayores tasas de depresión (Smith y
  Weissman, 1992 Blazer y cols, 1994).
• La falta de apoyo social aumenta el riesgo de
  depresión. Relaciones de confianza y apoyo
  constituyen una eficaz protección.
• El entorno social disperso, las zonas urbanas
  favorecen los cuadros depresivos (Blazer,
  Cromwell, 1996 Regier y cols, 1988).

53
FACTORES DE RIESGO

• Nivel socioeconómico
• Algunos estudios encuentran mayores tasas dentro
  de niveles socioeconómicos más bajos (Myers y
  cols, 1984 Bruce, Takeuchi, Leaf, 1991). No
  aparece en otros (ECA)

54
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN
55

• El término depresión presenta un amplio
  espectro de significados. Desde la desazón
  afectiva normal, adaptativa y reactiva, a la
  respuesta exagerada en relación con aspectos de
  la personalidad, hasta el cuadro clínico
  patológico.

56
Depresión como estado normal del ánimo

• Como estado de ánimo normal se ha descrito en
  mamíferos, sobre todo primates y perros.
• La capacidad para expresar sentimientos puede
  considerarse, en el marco de la evolución
  biológica, como una contribución a la
  supervivencia de todo tipo de mamíferos
  (Darwin).
• La capacidad para experimentar sentimientos
  depresivos, desarrollada en largos períodos de
  dependencia extrauterina ha contribuido en gran
  medida al desarrollo de vínculos y
  comportamientos sociales aprendidos en primates y
  sobre todo en el hombre, desempeñando de este
  modo un papel importante en la supervivencia y
  evolución posterior de la especie humana.
  (Bowlby, 1969 Harlow y cols, 1971 Klerman,
  1974).

57
Depresión como estado normal del ánimo

• Bowlby estudia la relación entre vínculo y
  depresión (1969).
• ..aunque al crecer el niño se vuelve menos
  dependiente biológicamente retiene la capacidad
  de responder a ciertos estímulos con
  depresión....
• ..aunque los humanos comparten la capacidad de
  deprimirse con otros mamíferos, los humanos,
  debido al lenguaje y sus capacidades cognitivas
  pueden anticipar la muerte, la pérdida y la
  separación, no sólo de los otros sino de sí
  mismos....
• Seligman (1975) describió la depresión en el
  marco del desarrollo filógeno como una reacción
  ahorradora de energía ante situaciones en las que
  se habían agotado los mecanismos activos para
  afrontarlas (coping).

58
Depresión como estado normal del ánimo

• En este sentido, la depresión, como abatimiento y
  tristeza se encuentra dentro del ámbito de las
  experiencias humanas habituales. Por lo general
  es transitorio y perjudica sólo de forma moderada
  la capacidad funcional habitual y el nivel de
  funcionamiento social.
• Todavía no está claro la relación de estos
  procesos evolutivos con la depresión clínica.

59
Depresión como estado normal del ánimo

• Como 3ª acepción comprendería un trastorno
  caracterizado por unos síntomas, una etiología,
  un pronóstico dado, un tratamiento....
• La dificultad para distinguir entre un cuadro
  depresivo y un estado normal permite ver, entre
  otras cosas, por qué sólo el 50 de los
  afectados, y muchas veces tras semanas o meses,
  se deciden a buscar tratamiento (Monroe, Simons,
  Thase, 1991 Kaplan, Sadocks, 1994). Con ello,
  empeora mucho el pronóstico.
• En este 50 los médicos generales a menudo no
  reconocen o tratan adecuadamente la depresión,
  por lo que en general hay que considerarla un
  síndrome insuficientemente diagnosticado y
  tratado.

60
Diferencias entre variación normal y Depresión
Clínica

• El estado patológico. Los síntomas
• Duran más en el tiempo, impregnan más a la
  persona. Es más constante. En términos dinámicos
  no mejora con la reparación del objeto perdido.
• Presentan deterioros del funcionamiento corporal
  (sueño, apetito, líbido, SNA...)
• Disminución notable del deseo y capacidad en
  relaciones sociales variadas.
• Pueden presentar ideas y/o actos suicidas, y/o
  alteraciones del sentido de la realidad
  (delirios, alucinaciones...)

61
El Síndrome Depresivo

• Síntomas de Depresión (1) Síntomas afectivos
• Depresión (Tristeza, abatimiento, desesperanza,
  desamparo, pena)
• Incapacidad para sentir placer (anhedonia)
• Ansiedad
• Culpa (sentimiento de fracaso hacia la propia
  persona) y vergüenza (fracaso IP por no
  satisfacer el estándar social, cultural o IP)
• Rabia, hostilidad e irritabilidad (a veces sólo
  como una presión interior)

62
El Síndrome Depresivo

• Síntomas de Depresión (2) S. comportamentales
• Inhibición, enlenticimiento, apatía, anergia,
  abulia. El impulso está inhibido (hasta en el
  97). Cualquier actividad requiere un gran
  esfuerzo.
• Descuido y abandono del aseo y cuidado personal.
• Aislamiento social y familiar.
• Pensamiento y habla enlentecida e inhibida
  (bradipsiquia, bradilalia). Apenas hay expresión
  facial (hipomimia).
• Algunos lloran mucho y con frecuencia, otros no
  pueden llorar, ni sentir tristeza. Están parados.
  A veces hasta el estupor depresivo.
• En otras ocasiones, pueden estar muy inquietos,
  agitados, desde donde habitualmente pueden
  aparecer gestos suicidas.

63
El Síndrome Depresivo

• Síntomas de Depresión (3) S. Cognitivos
• Dificultades de atención-concentración.
• Cavilosidad, dudas sobre uno mismo, con graves
  dificultades en la toma de decisiones,
  autodesprecio, con autorreproches, sentimientos
  de desesperanza, indefensión, culpa, pesimismo,
  baja autoestima, dudas sobre el futuro, ideas de
  muerte e ideas suicidas. En las depresiones
  graves pueden aparecer delirios (de culpa, ruina,
  nihilistas o menos frecuente delirios no
  congruentes (de persecución, de celos o
  control...).
• Problemas de memoria, multicausales, de
  retención, evocación, de corto y medio plazo,
  lagunas mnésicas y blacks-outs (en ancianos
  pseudodemencia depresiva).

64
El Síndrome Depresivo

• Síntomas de Depresión (4) Cambios fisiológicos y
  quejas corporales
• Insomnio (80-90), generalmente incapacidad para
  conciliar el sueño y/o despertar precoz. En las
  depresiones atípicas puede aparecer hipersomnia.
• Disminución del apetito (70-80), con pérdida de
  peso. Con menor frecuencia aparece hiperfagia, a
  veces con atracones.
• Pérdida de líbido.
• Quejas corporales Cefaleas, problemas de
  digestión, dolores de espalda o musculares,
  sensación de ahogo o nudo en la garganta, mareos,
  nauseas, ardor de estómago o sequedad de boca.
• Cansancio, fatigabilidad, agotamiento, falta de
  energía.

65
El Síndrome Depresivo

• Síntomas de Depresión (5) Plano Interpersonal
• Describen su vida IP como un túnel o un pozo.
• Se restringen sus capacidades para comunicarse.
• Se puede llegar al aislamiento total.
• A veces, todo esto conduce a gran dependencia de
  las personas cercanas, que a veces fomentan las
  personas del entorno, generando irritabilidad, y
  otras rabia y enfado de los familiares, generando
  más culpa.

66
El Síndrome Depresivo

• Criterios diagnósticos DSM-IV

67
Opciones para el registro psicométrico

• INSTRUMENTOS GENERALES
• Heteroaplicados
• Escala de depresión de Hamilton (HAM-D Hamilton,
  1986)
• Cuestionario de síntomas depresivos (CSD
  Hautzinger, 1994)
• Autoaplicados
• Cuestionario de la depresión de Beck (CDB Beck y
  col, 1961)
• Escala de depresividad (E-D von Zerssen, 1990)
• Escala general de depresión (EGD Hautzinger,
  1993)

68
Opciones para el registro psicométrico (2)

• INSTRUMENTOS ESPECIALES
• Plano Cognitivo
• Escala de ajustes disfuncionales (EAD Hautzinger
  y cols, 1985)
• Cuestionario de estilo de atribuciones (CEA
  Kammer y cols, 1989)
• Plano Motivacional
• Escala de desesperanza (ED Krampen, 1979)
• Plano Emocional
• Escala de estado (EE von Zerssen, 1976))
• Lista de palabras de características (LPC Janke
  y Debus, 1977)
• Plano Motor
• Plan diario/semanal, prueba de comportamiento
• Cuestionario de inseguridad (Ulrich, 1977)

69
Opciones para el registro psicométrico (3)

• INSTRUMENTOS ESPECIALES (2)
• Plano de Interacción
• Lista de problemas (LP Hahlweg y cols, 1982)
• Cuestionario de la pareja (CP Hahlweg, 1979)
• Observación del comportamiento
• Plano Somático
• Lista de molestias (LM von Zerssen, 1976)
• Electromiograma (EMG)
• Electrocardiogama (ECG)
• Electroencealograma (EEG)

70
CONCEPTOS GENERALES DE LA TIP

• EL MANUAL

71
OBJETIVOS Y TAREAS DE LA TIP

• ESTRATEGIA - 3 FASES
• inicial
•  intermedia
•  terminación
•  
• TECNICAS
• ACTITUD TERAPÉUTICA 

72
I- LAS SESIONES INICIALES

• OCUPARSE DE LA DEPRESIÓN
• RELACIONAR LA DEPRESIÓN CON EL CONTEXTO
  INTERPERSONAL.
• IDENTIFICAR LAS AÉREAS MAS PROBLEMÁTICAS
• EXPLICAR LOS CONCEPTOS BÁSICOS DE LA TIP Y HACER
  EL CONTRATO.

73
I- LAS SESIONES INICIALES

• 1.- OCUPARSE DE LA DEPRESIÓN
• Revisar los síntomas depresivos
• Dar un nombre al síndrome
• Explicar la depresión y su tratamiento
• Otorgar al paciente el rol de enfermo
• Evaluar la necesidad de medicación

74
I- LAS SESIONES INICIALES

• 2.- RELACIONAR LA DEPRESIÓN CON EL CONTEXTO
  INTERPERSONAL
• Revisar las relaciones interpersonales presentes
  y pasadas y relacionarlas con los síntomas.
  Determinar con el paciente
• La naturaleza de la interacción con personas
  significativas
• Expectativas del paciente y sus personas
  significativas respecto a cada uno y si son
  satisfechas o no
• Aspectos satisfactorios e insatisfactorios de las
  relaciones
• Cambios que el paciente desearía en sus relaciones

75
I- LAS SESIONES INICIALES

• 3.- IDENTIFICAR LAS ÁREAS PROBLEMA
• Determinar el área problemas más relacionado con
  la depresión y fijar los objetivos del
  tratamiento
• Determinar qué relación o aspecto de una relación
  está relacionado con la depresión y debería
  cambiar

76
I- LAS SESIONES INICIALES

• 4. EXPLICAR LOS CONCEPTOS DE LA TIP Y HACER UN
  CONTRATO
• Bosquejar un modo de ver el problema
• Acordar los objetivos del tratamiento (qué área
  será el foco)
• Describir los procedimientos de la TIP - (foco en
  el aquí y ahora, revisión de las relaciones
  actuales, discusión de los aspectos prácticos del
  tratamiento (duración, frecuencia, horario,
  política de citas...)

77
II- SESIONES INTERMEDIAS LAS ÁREAS PROBLEMA

1. DUELO
2. DISPUTAS INTERPERSONALES
3. TRANSICIONES DE ROL
4. DÉFICIT INTERPERSONALES

78
A- DUELO

• OBJETIVOS
• Facilitar el proceso de duelo
• Ayudar al paciente a restablecer el interés en
  las relaciones

79
A- DUELO

• ESTRATEGIAS
• Revisar los síntomas depresivos
• Relacionar los síntomas con la muerte de la
  persona significativa
• Reconstruir la relación del paciente con el
  fallecido
• Describir la secuencia y consecuencias de los
  acontecimientos inmediatamente anteriores de
  durante y después de la muerte
• Explorar los sentimientos asociados (positivos y
  negativos)
• Considerar las posibles maneras de entablar
  relaciones con otros

80
B- DISPUTAS INTERPERSONALES

• OBJETIVOS
• Identificar la disputa
• Escoger un plan de acción
• Modificar expectativas o la comunicación para
  conseguir una Solución satisfactoria

81
B- DISPUTAS INTERPERSONALES

• ESTRATEGIAS
• Revisar los síntomas depresivos
• Relacionar la aparición delos síntomas con la
  disputa abierta o encubierta con otro
  significativo con el que el paciente está
  actualmente comprometido.
• Determinar el estadío de la disputa
• Renegociación (calmar a los participantes para
  facilitar la resolución)
• Impasse (incrementar la disarmonía para reabrir
  la negociación)
• Disolución (atender el duelo)

82
B- DISPUTAS INTERPERSONALES

• Entender cómo las expectativas no recíprocas se
  relacionan con la disputa.
• cuáles son los objetos de la disputa?
• qué diferencias en valores y expectativas hay
• cuáles son las opciones?
• Qué paralelos hay en otras relaciones?
• qué está ganando el paciente
• qué asunciones implícitas hay en el
  comportamiento del paciente?
• cómo se perpetúa la disputa?

83
C- TRANSICIONES DE ROL

• OBJETIVOS
• Duelo y aceptación de la pérdida del antiguo rol.
• Ayudar al paciente a ver el nuevo rol como mas
  positivo
• Restaurar la autoestima desarrollando un
  sentimiento de dominio de los nuevos roles.

84
C- TRANSICIONES DE ROL

• ESTRATEGIAS
• Revisar los síntomas depresivos.
• Relacionar los síntomas depresivos con la
  dificultad en arreglárselas frente a algún cambio
  vital reciente.
• Revisar los aspectos positivos y negativos de los
  roles antiguo y nuevo.
• Explorar sentimientos hacia lo perdido.

85
C- TRANSICIONES DE ROL

• Explorar sentimientos hacia el cambio mismo.
• Explorar las oportunidades del nuevo rol.
• Evaluar de manera realista lo perdido.
• Animar a una adecuada liberación de afectos.
• Animar el desarrollo del sistema de apoyo y
  nuevas habilidades requeridas por el nuevo rol.

86
D- DÉFICITS INTERPERSONALES

• OBJETIVOS
• Reducir el aislamiento social del paciente
• Animar la formación de nuevas relaciones

87
D- DÉFICITS INTERPERSONALES

• ESTRATEGIAS
• Revisar los síntomas depresivos
• Relacionar los síntomas con los problemas de
  aislamiento o desempeño social.
• Revisar las relaciones significativas del pasado,
  incluyendo los aspectos positivos y negativos.
• Explorar pautas repetitivas en las relaciones.
• Discutir los sentimientos positivos y negativos
  del paciente hacia el terapeuta y buscar
  paralelos en otras relaciones

88
III- TERMINACIÓN

1. Discusión explícita de la terminación.
2. Reconocimiento de la terminación como un momento
   de duelo.
3. Reconocimiento de la competencia independiente
   del paciente.

89
IV- TÉCNICAS

• EXPLORATORIAS 
• ESTIMULACIÓN DEL AFECTO 
• CLARIFICACIÓN 
• ANÁLISIS DE LA COMUNICACIÓN 
• USO DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA 
• TÉCNICAS DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA 
• TÉCNICAS AUXILIARES
•  

90
V- PAPEL DEL TERAPEUTA

1. ABOGADO DEL PACIENTE, NO NEUTRAL.
2.  ACTIVO, NO PASIVO.
3. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA NO SE INTERPRETA COMO
   TRANSFERENCIA.
4.  LA RELACIÓN TERAPÉUTICA NO ES UNA AMISTAD.

91
SESIONES INICIALES
92
SESIONES INICIALES
OBJETIVOS OCUPARSE DE LA DEPRESIÓN Y  
DIAGNOSTICAR LOS PROBLEMAS INTERPERSONALES.
93
OCUPARSE DE LA DEPRESIÓN (I)

• TAREAS DEL TERAPEUTA
•  
• Empezar a ocuparse de la depresión 
• Completar un inventario interpersonal y
  relacionar la depresión con el contexto
  interpersonal.
•  Identificar las principales áreas problema. 
• Explicar las bases y objetivos de la terapia
  interpersonal. 
• Formalizar un contrato con el paciente. 
• Explicar el papel que se espera juegue el
  paciente en el tratamiento.

94
OCUPARSE DE LA DEPRESIÓN (II)

• EXPOSICIÓN Y CLARIFICACIÓN DEL MOTIVO DE
  CONSULTA.
• HISTORIA RECIENTE DEL ESTADO DEPRESIVO.
• REVISIÓN DE LOS SÍNTOMAS DEPRESIVOS.
• EVALUACIÓN DE LA NECESIDAD DE MEDICACIÓN.
• EXAMEN MEDICO (al menos 1 en los 6 últimos meses
  o menos si es mayor de 40 años).
• REVISAR LOS EPISODIOS ANTERIORES.
• INSTRUIR AL PACIENTE SOBRE LA DEPRESIÓN.
• ESTABLECER LA MOTIVACIÓN PARA EL TRATAMIENTO.
• CREAR UN ENTORNO DE TRABAJO DESDE EL PRINCIPIO.

95
OCUPARSE DE LA DEPRESIÓN (III)

• REVISIÓN DE LOS SÍNTOMAS
• 3 PROPÓSITOS
• Confirmar el diagnóstico
• Tranquiliza al paciente haciéndole ver que sus
  problemas encajan en un patrón anticipado por el
  terapeuta y que se entiende como un síndrome
  clínico, que tiene tratamiento.
• Centra los síntomas en un momento determinado y
  en el contexto interpersonal que será el foco de
  la psicoterapia.

96
OCUPARSE DE LA DEPRESIÓN (IV)
1.- ESTADO DE ÁNIMO 11.- SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES
2.- SENTIMIENTOS DE CULPA 12.- SÍNTOMAS SEXUALES
3.- SUICIDIO 13.- ACTITUD ANTE LAS MOLESTIAS SOMÁTICAS
4.- INSOMNIO 14.- PÉRDIDA DE PESO
5.- TRABAJO Y ACTIVIDADES 15.- INSIGHT
6.- ENLENTECIMIENTO 16.- VALORACIÓN CIRCADIANA
7.- AGITACIÓN 17.- DESPERSONALIZACIÓN
8.- ANSIEDAD PSÍQUICA 18.- SÍNTOMAS PARANOIDES
9.- ANSIEDAD SOMÁTICA 19.- SÍNTOMAS OBSESIVO-COMPULSIVOS
10.- SÍNTOMAS SOMÁTICOS GENERALES
97
OCUPARSE DE LA DEPRESIÓN (V)
DAR UN NOMBRE A LOS SÍNTOMAS.  "Sus síntomas
especificarlos dolor de cabeza, problemas de
sueño, fatiga, etc... no parecen tener una base
física. La falta de una base física no significa
que no sean reales y que Ud. no se sienta mal su
dolor de cabeza, fatiga, etc...son reales. Los
síntomas que Ud. describe son parte de la
depresión. Su apetito y sueño se han trastornado.
Ha perdido el interés por sus actividades
habituales. Está mas irritable con sus hijos, y
no se entiende con su cónyuge. No se puede ni
imaginar consiguiendo el puesto de trabajo en el
que antes Ud. estaba interesado. Ha perdido su
energía y su entusiasmo. Todo esto forma parte
del cuadro clínico de la depresión. Sus
pensamientos sobre la muerte, su cansancio y su
sentimiento de inutilidad, las preguntas acerca
de a donde va su vida o su falta de energía, son
parte de la constelación de la depresión. Los
síntomas que Ud. describe son los habituales en
las personas deprimidas. Está Ud. en las garras
de la depresión".
98
OCUPARSE DE LA DEPRESIÓN (VI)
EXPLICAR LA DEPRESIÓN Y SU TRATAMIENTO.  "La
depresión es un trastorno frecuente. Un
porcentaje grande de la población la puede
padecer en algún momento de su vida. Aunque Ud.
esté sufriendo ahora, las depresiones responden
al tratamiento. Su perspectiva de recuperación es
buena. Hay una serie de tratamientos disponibles
y no debe desesperarse si el primer intento no
funciona. La mayor parte de las personas
deprimidas responden rápidamente al tratamiento y
el pronóstico es bueno. Ud. se sentirá mejor y
volverá a sentirse como antes cuando desaparezcan
los síntomas. La psicoterapia es uno de los
tratamientos usuales de la depresión. Ha
demostrado ser efectivo en un montón de trabajos
de investigación. La psicoterapia le puede ayudar
a entender los problemas que le llevan a la
depresión."
99
OCUPARSE DE LA DEPRESIÓN (VII)

• CONCEDER AL PACIENTE EL ROL DE ENFERMO (I)
• Funciones del rol de enfermo (Parsons)
• Eximir de ciertas obligaciones sociales
• Eximir de responsabilidades
• Ser considerado en un estado definido como no
  deseable, que debe ser erradicado lo antes
  posible.
• Ser considerado en necesidad de ayuda.

100
OCUPARSE DE LA DEPRESIÓN (VIII)
CONCEDER AL PACIENTE EL ROL DE ENFERMO (II) "Es
normal que no se encuentre divertido ni sociable
ahora que se siente Ud. tan mal. Por qué no le
explica directamente a su cónyuge (familia,
amigos, compañeros) que durante un tiempo,
mientras dure la fase de tratamiento activo, Ud.
preferiría no tener compromisos y le gustaría que
consultara con Ud. antes de contraer ninguna
obligación social?. Ud. va a implicarse
activamente conmigo en su tratamiento y durante
este tiempo estaremos trabajando por mejorarle.
Cabe esperar que Ud. capaz de reasumir
gradualmente su vida normal y al cabo de 2 meses
será bastante activo. Según transcurra el tiempo
y seamos capaces de entender y afrontar los
problemas que le hicieron deprimirse, podemos
esperar que se llegue a encontrar incluso mejor
que antes".
101
OCUPARSE DE LA DEPRESIÓN (IX)
EVALUAR LA NECESIDAD DE MEDICACIÓN
102
RELACIONAR LA DEPRESIÓN CON EL CONTEXTO
INTERPERSONAL

• EL INVENTARIO INTERPERSONAL
•  Buscar circunstancias precipitantes
• Comenzar por el presente.
• Revisar para cada persona que es importante para
  el paciente. 
• Interacciones con el paciente, incluyendo
  frecuencia del contacto, actividades compartidas,
  etc.
• Expectativas de cada parte en la relación y si
  son satisfechas.
• Revisión de aspectos satisfactorios e
  insatisfactorios con ejemplos detallados y
  específicos de cada tipo de interacción.
• Formas en la que el paciente le gustaría cambiar
  la relación modificando su comportamiento o el de
  los otros.
•  

103
RELACIONAR LA DEPRESIÓN CON EL CONTEXTO
INTERPERSONAL
EL INVENTARIO INTERPERSONAL(II) Cambios
recientes "Qué mas estaba sucediendo en su vida
en el momento en que empezó a sentirse mal?. En
su casa?. En el trabajo?. Con su familia?. Con
sus amigos?. Se produjo algún cambio?. Cómo se
sentía?. Estuvo muy preocupado?. Tenía menos
contacto con la gente?. Había perdido interés en
las cosas que le gustaban (trabajo, amigos,
familia, comida, sexo, hobbies,
TV...)?.  Relaciones entre circunstancias e
inicio de síntomas. "Cuándo comenzó a sentirse
deprimido?. Qué sucedía entonces en su vida?.
Cuándo Ud. se enteró del asunto de su esposa,
fue mas o menos cuando empezó a sentirse
deprimido...?
104
IDENTIFICAR LAS ÁREAS PROBLEMA (I)
ÁREAS Duelo Disputas interpersonales (con
cónyuge, amante, hijos, familiares, amigos,
compañeros...). Transiciones de rol (nuevo
trabajo, emancipación de la familia, dejar la
escuela, traslado de domicilio, divorcio, cambios
económicos...). Déficits interpersonales (soledad
y aislamiento social).    
105
IDENTIFICAR LAS ÁREAS PROBLEMA (II)

• Focalizar en 1 ó 2 áreas
• Acordarlas con el paciente
• Si no hay acuerdo
• retrasar la decisión
• adoptar objetivos generales
• aceptar la prioridad del paciente.

106
IDENTIFICAR LAS ÁREAS PROBLEMA (III)
"Por lo que hemos visto parece que Ud. ha estado
especificar claramente el problema teniendo
problemas con su pareja, asustado de perder su
empleo, incómodo en su nueva casa, solo en la
ciudad, perdiendo viejas amistades.... Estos
problemas pueden estar relacionados con su
depresión. Le propongo que nos veamos la próximas
semanas, como hasta ahora, durante mas o menos
una hora cada vez, para ver si nos hacemos una
idea de como puede afrontar mejor la
depresión...".
107
IDENTIFICAR LAS ÁREAS PROBLEMA (IV)

• Reacciones del paciente
• Insistir en que tiene un trastorno orgánico.
• Aferrarse a los síntomas depresivos (trastorno
  del sueño, fatiga...) y negar su posible conexión
  con el estrés.
•  Reconocer algún grado de estrés actual.

108
IDENTIFICAR LAS ÁREAS PROBLEMA (V)

• SI 1 ó 2
• Realizar exploración física o 2ª opinión médica.
• No discutir ni recriminar, dejar siempre puerta
  abierta.
• "Comprendo que sus cefaleas, insomnio... son
  molestos. Me gustaría tratar de entender en las
  próximas semanas qué las causa. Vamos a ver como
  está la semana que viene".
•   "Estamos de acuerdo en que Vd. tiene problemas
  de ... pero nos hacemos una idea diferente de
  qué los produce. Vamos a intentar ver juntos como
  se desarrollan las cosas y qué podemos encontrar
  en las próximas semanas".
•  Si no hay acuerdo sobre áreas tras varias
  sesiones TIP imposible

109
CONCEPTOS DE LA TIP Y CONTRATO TERAPÉUTICO (I)
Si es preciso "Vivimos en un mundo en el que los
demás son muy importantes aunque encaremos la
vida solos. Aunque las causas de la depresión son
desconocidas, ésta suele asociarse con problemas
en las relaciones personales, incluidos los
referentes a cónyuges, hijos, familia y
compañeros. Los problemas de relación o pérdida
de seres queridos pueden llevar a algunas
personas a la depresión mientras que a otras, la
depresión les impide desenvolverse con la otra
gente con tanto éxito como de costumbre. En este
tratamiento vamos a intentar descubrir lo que Vd.
desea y necesita de los otros y como
conseguirlo". Énfasis en "aquí y ahora" "Vamos a
discutir su vida tal y como es ahora".
110
CONCEPTOS DE LA TIP Y CONTRATO TERAPÉUTICO (II)
Refocalizar tras acuerdo "Espero que Vd. exponga
y discuta honestamente conmigo lo referente a sus
relaciones y sentimientos. Si me parece en algún
momento que una sesión toma una dirección que no
nos sirve, se lo haré saber".  Énfasis en
relación "Vamos a revisar sus relaciones con
todas las personas importantes de su vida".  
111
CONCEPTOS DE LA TIP Y CONTRATO TERAPÉUTICO (III)

• Fijar 2 ó 3 objetivos
•  
• Que el paciente defina para cada uno cual sería
  el mejor resultado posible, el mas probable y el
  peor. 
• Utilizar este proceso como feed-back

112
CONCEPTOS DE LA TIP Y CONTRATO TERAPÉUTICO (IV)

• Enfatizar
•  
• El contexto interpersonal y social de la
  depresión
• La duración breve (12-16 sesiones semanales de 1
  hora).
• Las áreas problema

113
CONCEPTOS DE LA TIP Y CONTRATO TERAPÉUTICO (V)
SEÑALAR AL PACIENTE SU ROL EN LA TIP "Ahora que
ya tenemos alguna idea de a donde queremos
llegar, intentaré explicarle como vamos a
trabajar. Su tarea será hablar sobre las cosas
que le preocupan, especialmente de las que le
afectan emocionalmente. Ya hemos identificado
áreas específicas en las que podría haber cambios
y hemos acordado unos objetivos específicos. Por
supuesto que vamos a ocuparnos de estos asuntos.
Sin embargo, al avanzar en nuestro trabajo,
pueden surgir otras cosas importantes...y Ud.
debe traerlos a colación sin dudarlo. A mi me
interesa no sólo lo que sucede sino, mas todavía,
sus sentimientos acerca de lo que sucede. A Vd.
le corresponde seleccionar lo que a le parece mas
importante. Después de todo nadie sabe mejor que
Ud. como se siente y como le afectan sus
problemas. No hay cosas sobre lo que sea
"correcto" o "equivocado" hablar siempre que le
preocupe o que tenga sentimientos importantes
sobre ello. Esto vale también para sentimientos
sobre mí, nuestra relación o la terapia. Puede
que le vengan a la cabeza algunas ideas que le
parezcan absurdas o embarazosas. Es importante
que podamos discutirlas. Es muy importante que
Vd. hable de los sentimientos que experimenta
durante la sesión o luego cuando piense en
ella.
114
COMIENZO DE LAS SESIONES INTERMEDIAS (I)

• TAREAS DEL TERAPEUTA
• Ayudar al paciente a discutir los aspectos
  pertinentes al área problema.
• Atender al estado de ánimo del paciente y a la
  relación terapéutica para maximizar la
  disposición del paciente a hablar de si mismo.
•  Prevenir posibles intentos de sabotaje del
  tratamiento.

115
COMIENZO DE LAS SESIONES INTERMEDIAS (II)

•  CON CADA ÁREA PROBLEMA
• Exploración general
• Focalización en expectativas y percepciones del
  paciente.
• Análisis de formas alternativas de afrontar el
  problema.
• Tentativas de nuevo comportamiento.

116
DUELO
117
DUELO

• DUELO NORMAL
• DUELO ANORMAL
• reacción de duelo diferida
• reacción de duelo distorsionada

118
DUELO

• PREGUNTA DEL TERAPEUTA
• Qué más estaba sucediendo en su vida en el
  momento de esta pérdida? Alguien mas murió o se
  fue?Qué recuerda de ello desde entonces?
  Alguien mas ha muerto en circunstancias
  similares?
• En los meses que siguieron a la pérdida Cómo se
  sintió? Tuvo problemas de sueño? Se condujo
  como de costumbre? Tenía ganas de llorar?

• HECHO
• 1.- Múltiples pérdidas
• 2.- Afecto inadecuado en el periodo de duelo
  normal

119
DUELO

• 3.- Evitación de las conductas referidas a la
  muerte
• 4.- Síntomas en torno a una fecha significativa
• 5.- Miedo a la enfermedad que causó la muerte

• Evitó ir al funeral o visitar la tumba?
• Cuándo murió esa persona? En qué fecha? No
  empezó a tener síntomas entonces?
• De qué murió esa persona? Cuáles fueron los
  síntomas? Teme Ud. Tener la misma enfermedad?

120
DUELO

• 6.- Historia de conservación del entorno como era
  cuando vivía la persona fallecida
• 7.- Ausencia de la familia u otros apoyos durante
  el duelo

• Qué hizo Ud. con sus pertenencias? Y con la
  habitación? Lo dejó igual que cuando murió?
• Con quien contó Ud. entonces? quién le ayudó?
  A quien buscó? En quien pudo confiar?

121
DUELO
DIAGNÓSTICO DE LAS REACCIONES DE DUELO
ANORMALES He observado que Ud. no mencionó a su
madre cuando hablamos de sus padres. Ha muerto
recientemente alguien próximo a Ud.?. Podría
hablarme sobre esta muerte?. Cuándo?. Donde?.
En que circunstancias?. Cómo se sintió cuando
se enteró de la muerte?. Cómo estuvo las semanas
siguientes?. Se comportó como de costumbre?".
122
DUELO

• OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO (1)
• OBJETIVOS
• Facilitar el proceso de duelo diferido o
  distorsionado.
• Ayudar al paciente a restablecer el interés por
  otras relaciones

123
DUELO

• OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO (2)
• Tareas del terapeuta
• Ayudar al paciente a
• Evaluar la pérdida de forma realista
• Emanciparse del vínculo paralizante con el
  fallecido
• Encontrarse libre para desarrollar nuevos
  intereses y comenzar nuevas relaciones
  satisfactorias

124
DUELO

• OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO (3)
• ESTRATEGIAS
• Facilitar los sentimientos y explorar sin emitir
  juicios
• Tranquilizar
• Reconstruir la relación
• Esclarecer
• Cambio conductual

125
DUELO

• 1.- Facilitar los sentimientos y explorar sin
  emitir juicios
• Animar al paciente a
• Pensar en la pérdida
• Discutir la secuencia y consecuencias de los
  hechos anteriores, de durante y después de la
  muerte
• Explorar los sentimientos asociados

126
DUELO
1.- Facilitar los sentimientos y explorar sin
emitir juicios (2) Cuénteme cosas sobre (su
esposo, hermano, amigo...). Cómo era?. Qué
hacían juntos?. Cómo se enteró Vd. de su
enfermedad?. Descríbalo?. Cómo se enteró de su
muerte?. Cómo se siente sobre todo esto?".  
127
DUELO

• 2.- Tranquilizar
• Hacer ver al paciente que los temores expresados
  son frecuentes y que el duelo en psicoterapia
  rara vez produce una descompensación.
• Explorar temas comunes (Horowitz, 1976)
• Miedo a la repetición del acontecimiento
• Vergüenza por haber sido incapaz de prevenir o
  posponer el hecho.
• Rabia hacia el fallecido.
• Culpa o vergüenza sobre los impulsos o fantasías
  destructivos.
• Culpa del superviviente.
• Miedo de identificación o fusión con la víctima.
• Tristeza en relación con las pérdidas

128
DUELO
3.- Reconstruir la relación "Cuénteme como fue
su vida con... Como ha cambiado su vida desde
que murió?. Toda relación tiene sus altos y
bajos. Cuáles fueron las suyas?.
129
DUELO
4.- Esclarecimiento Ayudar al paciente a
formular una comprensión nueva, mas sana y
ponderada de los recuerdos. Se deben promover las
respuestas tanto afectivas como factuales que
puedan llevar a un mayor conocimiento de los
elementos que dificultan la elaboración el
duelo. Cuáles eran las cosas que le gustaban
de...? Y cuáles las que no?
130
DUELO
5.- Cambio conductual "Cómo es su vida ahora?.
Cómo ha intentado compensar la pérdida?.
Quienes son sus amigos?. Con qué actividades
disfruta?".
131
DISPUTAS INTERPERSONALES
132
DISPUTAS INTERPERSONALES
Situaciones en las que el paciente y al menos
otra persona significativa tienen expectativas no
recíprocas sobre su relación.   Para la TIP se
consideran importantes tanto en la génesis como
en el mantenimiento de la depresión.
133
DISPUTAS INTERPERSONALES
DIAGNÓSTICO DE DISPUTAS INTERPERSONALES   Para
escogerlas como foco de la TIP es preciso que
exista evidencia de conflictos actuales abiertos
o encubiertos con una persona significativa.   Ate
nder tanto a lo que se omite como a lo que se
dice (los depresivos tienden a autoinculparse).
134
DISPUTAS INTERPERSONALES

• OBJETIVOS
• Ayudar al paciente a identificar la disputa
• Escoger un plan de acción
• Modificar los patrones de comunicación reevaluar
  las expectativas o ambas cosas la vez
• El terapeuta no tiene por qué guiar al paciente
  hacia ninguna solución en particular y no intenta
  mantener relaciones imposibles

135
DISPUTAS INTERPERSONALES

• ESTRATEGIAS
• Determinar la fase de la disputa
• Renegociación
• Impasse
• Disolución
• Facilitar
• Impasse-renegociación
• Disolución- duelo
• Ayudar al paciente a entender cómo las
  expectativas no recíprocas se relacionan con la
  disputa e iniciar los pasos que pueden conducir a
  resolución de la disputa y renegociación de roles.

136
DISPUTAS INTERPERSONALES

• Explorar diversos niveles
• Nivel práctico Cuáles son los motivos de la
  disputa?. Cuáles son las diferentes expectativas
  y valores?. Qué desearía de la relación?. Qué
  opciones tiene?. De que recursos dispone para
  cambiar la relación?. Qué quiere la otra
  persona?. Cómo se han resuelto los conflictos en
  el pasado?. Qué cambios son realistas?.
• Paralelismo en relaciones previas
• Qué gana el paciente con su conducta
• Qué ambiciones ocultas hay en ella
• Qué le lleva a buscarla
• Considerar las consecuencias de un número de
  alternativas antes de parar a la acción.

137
TRANSICIONES DE ROL
138
TRANSICIONES DE ROL

1. Se asocian a la depresión cuando la persona tiene
   dificultades para afrontar los cambios requeridos
   por el nuevo rol.
2. Las transiciones suelen asociarse a progresiones
   en el ciclo vital

139
TRANSICIONES DE ROL

1. Las dificultades se suelen asociar a
2. 1. Pérdida de apoyos y vínculos familiares y
   sociales.
3. 2. Manejo de las emociones concomitantes como la
   rabia o el miedo.
4. 3. Exigencia de un nuevo repertorio d