PROGRAMA DE APOYO VENTILATORIO AL RECIEN NACIDO MODALIDAD CPAP NASAL - PowerPoint PPT Presentation

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PROGRAMA DE APOYO VENTILATORIO AL RECIEN NACIDO MODALIDAD CPAP NASAL

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WITH CONTINUOS POSITIVE AIRWAY PRESSURE, NEJM 284,24:1971. Justificaci n ... for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: PROGRAMA DE APOYO VENTILATORIO AL RECIEN NACIDO MODALIDAD CPAP NASAL


1
PROGRAMA DE APOYO VENTILATORIO AL RECIEN NACIDO
MODALIDAD CPAP NASAL
2
CPAP NASAL
  • Es la aplicación de la presión positiva a la
    vía aérea en un paciente que respira
    espontáneamente. Impide la apertura y colapso
    repetidos de la unidad Alveolar, con lo que evita
    el daño pulmonar
  • TREATMENT OF THE IDIOPATIC RESPIRATORY DISTRESS
    SYNDROME
  • WITH CONTINUOS POSITIVE AIRWAY PRESSURE, NEJM
    284,241971

3
Justificación
  • Los prematuros son un problema de salud pública
  • La patología respiratoria neonatal es de las
    principales causas de morbi-mortalidad INCLUIDA
    LA BDP
  • El equipamiento de las UCIN con equipo de alta
    tecnología es de alto costo.
  • El CPAP nasal ha demostrado efectividad clínica
    siendo también una tecnología de bajo costo.

4
Objetivos
  • Difundir el conocimiento sobre el CPAP nasal.
  • Capacitar a médicos y paramédico que están en
    contacto con recién nacidos en estado crítico,
    con dificultad respiratoria.
  • Unificar estrategias de manejo en pacientes con
    CPAP nasal
  • Reducir la morbi-mortalidad neonatal por
    patología respiratoria.

5
  • El Conocimiento es como una
  • Esfera,
  • cuanto mas se expande, mayor
  • es el contacto con lo
  • Desconocido
  • Pascal

6
HISTORIA DEL
  • CPAP NASAL

7
  • Pocos hechos en la historia de la neonatología
    revolucionaron la atención del recién nacido
    enfermo como la introducción del CPAP.
  • Al introducirse (1969-1971)
  • Y a lo largo de 30 años

8
HISTORIA
  • 1930Se usa CPAP en adultos
  • 1960Se acepta el uso de VM en el SDR del RN.
  • 1968Harrison demostró que la inserción de un
    tubo endotraqueal en un RN con SDR, eliminaba el
    quejido, disminuyendo la capacidad residual
    funcional y por ende la oxigenación arterial, el
    intercambio gaseoso y el pH sanguíneo mejoran.

9
HISTORIA
  • 1971Gregory reportó por primera vez el uso de
    CPAP endotraqueal en el tratamiento del SDR del
    RN.
  • 1973Agostino publica una serie de RN de muy bajo
    peso al nacimiento que se trataron en forma
    satisfactoria con CPAP nasal.
  • N Engl J Med 1971 284 1333-40. 3.

10
Historia
  • 1973 Rhodes y Hall. Mortalidad era el 53 en
    ventilacion convencional y el 27 con CPAP.
  • 1973 Kattwinkel y Al. Mostraron que CPAP reduce
    la duración de la exposición a niveles altos de
    oxígeno.
  • 1973 Herman y Reynolds. Mostraron que la
    oxigenación mejora incrementando CPAP a 10 cm.
  • Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed.
    199981152-156

11
Historia
  • 1976 Berman. RN que se reponen de SDR se
    expusieron a nivelas mas bajos de O2. con cpap
  • 1976 Speidal. CPAP nasal abolieron o redujeron
    ataques de apnea.
  • 1981 Stewart demostro que mejora la oxigenación
    con CPAP nasal
  • Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed.
    199981152-156

12
Historia
  • 1982 Engelke . Mostro que el CPAP nasal mejoró la
    oxigenación, sin incrementar niveles de CO, pH,
  • 1986 Kim. Demostro que el CPAP durante seis horas
    aumento el éxito de la extubacion
  • Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed.
    199981152-156

13
Historia
  • 1987 Hausdorf Aumentan el flujo y redujeron
    el volumen ventricular
  • 1988 Trang modificaron el flujo de y la
    tensión arterial media no cambio.
  • 1991 Higgins . Extubacion para bebés lt1
    kilogramo 75 con éxito con CPAP y sólo el 30
    de manera convencional.
  • Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed.
    199981152-156

14
Historia
  • 1998 Davis aleatorizó, CPAP nasal vs cámara
    cefálica.
  • 1998 Robertson probo en bebés prematuros
    Ventilados extubacion a CPAP nasal.
  • El CPAP puede ser usado para profilaxis o
    tratamiento de rescate
  • Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed.
    199981152-156

15
CPAP NASAL
  • EXPERIENCIA EN COLUMBIA
  • Hospital presbiteriano.
  • CPAP nasal de burbuja
  • DR WUND JEN-TIEN

16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
CPAP NASAL
  • MODALIDADES

24
CPAP CON VENTILADOR
  • La presión entregada al dispositivo es controlada
    por la válvula espiratoria del ventilador 

25
Sistema Benveniste de generación de jet
  • Genera presión a nivel de la interfaz nasal.
    actualmente se usa en conjunto a tubos binasales
    Argyle demostrando que con un flujo de 14 l/min
    se obtiene un buen reclutamiento alveolar,
    mejores parámetros respiratorios y menor trabajo
    respiratorio.
  • Benveniste D. J Pediatr 197688 1015-1019.

26
CPAP NASAL CON BURBUJA
  • Es una alternativa a los ventiladores
    convencionales en uso desde 1970. Usa una columna
    de agua que provee la presión positiva y no una
    resistencia variable. Provee así pequeñas
    vibraciones en el tórax del recién nacido a una
    frecuencia de 15 a 30 Hz.
  • Lee K.S. Biol Neonate 199873 69-75

27
(No Transcript)
28
CPAP NASAL FLUJO VARIABLE
  • Genera CPAP cambiando la energía que viene del
    jet de gas húmedo y fresco. Se relaciona la
    presión del jet con el esfuerzo del paciente
    manteniendo la presión estable produciéndose
    mínimos cambios en el CPAP durante el ciclo
    respiratorio.
  • Courtney S.E. Pediatrics 2001107 304-308.

29
EL CPAP , CONSTA DE
  • Circuito para el flujo continuo de gases
    inspirados
  • Interfaz nasal para conectar el circuito de CPAP
    a la vía aérea del recién nacido
  • Formas de generar presión positiva en el circuito
    de CPAP

30
Circuito para el flujo continuo de gases
inspirados
  • El flujo de gases inspirados se controla por un
    flujómetro, siendo el mínimo necesario requerido
    aquel que evita la retención de CO2. El flujo
    debiera compensar las pérdidas alrededor de los
    conectores y nariceras de CPAP. flujos entre 5 a
    10 LPM

31
Dispositivos para entregar CPAP
  • tubo endotraqueal
  • máscaras faciales
  • cánulas nasales únicas
  • cánulas nasofaríngeas (1973-75)
  • cánulas binasales cortas

32
CANULAS BINASALES CORTAS
  • El gas espirado fluye hacia fuera a través de
    la boca o a través de las fosas nasales alrededor
    de la cánula y no a través del dispositivo, de
    tal manera que no hay aumento del trabajo
    respiratorio durante la espiración

33
(No Transcript)
34
presión positiva en el circuito de CPAP
  • CPAP de burbuja bajo el agua
  • CPAP de flujo variable
  • Sistema Benveniste de generación de jet

35
MODALIDAD CPAP NASAL
  • FLUJO VARIABLE

36
(No Transcript)
37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
39
Equipo completo
40
COLOCACION DEL CPAP NASAL
  • .

41
Elementos de fijación
  • Esparadrapo de Microfoam / Duoderm
  • Esparadrapo de Durapore
  • Tijera
  • Tintura de benjuí
  • Tórulas de algodón
  • Suero fisiológico

42
(No Transcript)
43
Modo de fijación
  • Previo a instalación de cánula nasal preparación
    del paciente ( cuidadoso aseo y humidificación de
    ambas fosas nasales con suero fisiológico y
    aspiración)
  • Introducir en las narinas ambas prolongaciones
    nasales, no más de 1 cm.
  • Colocar una base de Microfoam por sobre el
    tabique nasal.

44
(No Transcript)
45
Modo de fijación
  • Colocar una base de Microfoam en labio superior.
  • Fijar porción más ancha de durapore A a base de
    microfoam ubicado en labio superior, con patas
    restantes de durapore fijar cánula de CPAP
  • Fijar durapore B a base de Microfoam por sobre
    el tabique nasal, con parte doble de durapore
    fijar ambos vástagos de cánula CPAP

46
(No Transcript)
47
CPAP NASAL
  • CUANDO USARLO

48
Cochrane Database Syst Rev.2003(2)CD000143.
  • CPAP Nasal, en RN pretermino post extubacion
    luego de IPPV, reduce incidencia de eventos
  • clinicos adversos (apnea, acidosis respiratoria y
  • requerimientos de oxigeno) y necesidad de mas
  • ventilacion adicional
  • ?RR 0.62 (0.49, 0.77),
  • ?RD -0.17 (-0.24,-0.10),
  • ?NNT 6 (4,10).

49
Cochrane Database of Systematic Reviews 2003
Volume.
  • Devices and pressure sources for administration
    of nasal continuous positive airway pressure
    (NCPAP) in preterm neonates De Paoli, AG et als
    . Date of Most Recent Update 25-February-2003
    The

50
CPAP CUANDO USARLO
  • De inicio
  • Profiláctico, precoz, tardío
  • De salida de IMV
  • Como única terapia de asistencia respiratoria
  • Con surfactante precoz vs tardío

51
CPAP
  • Cuando pasar a IMV
  • Precoz
  • Nunca
  • Tarde
  • Cuándo retirarlo

52
Elección del CPAP
  • capacidad de aplicarlo y retirarlo en forma
    rápida y fácil
  • ser atraumático
  • mantener efectivamente las presiones en los
    niveles deseados
  • ser facilmente esterilizable
  • ser económico en costo

53
Elección de CPAP
  • Permitir la humidificación de los gases y el
    control del oxígeno
  • presentar baja resistencia a la respiración
  • tener espacio muerto mínimo
  • estar libre de complicaciones
  • tener en el sistema una válvula de escape de la
    presión (pop-off)

54
CPAP
  • Hay que respirar efectivamente para recibir
    beneficios del CPAP
  • Mortalidad cuando se lo usa solo como unico
    modo de asistencia respiratoria?
  • CPMC 42 , Dinamarca 24

55
(No Transcript)
56
Indicaciones del CPAP 
  • Patologías con capacidad residual funcional baja,
    como Enfermedad por déficit de surfactante (SDR
    T 1) taquipnea transitoria neonatal (SDR T 2)
  • Apnea
  • Extubación reciente

57
CPAP  NASAL
  • Aplicado en cuanto se presentan signos de
    dificultad respiratoria (Primeros quince minutos
    de vida)
  • Puede usarse en menores de 1500 gramos al nacer
  • Puede usarse en menores de 33 sdg.
  • Se asocia a menor frecuencia de hemorragia
    intracraneal
  • Existe una reducción de la frecuencia de
    intubación
  • de 76 a 35 en neonatos de muy bajo peso al nacer
  • con dificultad respiratoria. (Evid B, IIb)
  • Acta Paediatr  1999 82934-938 .

58
Cpap nasal de flujo variable
  • El nivel optimo de CPAP se define como la presión
    de la vía aérea que resulta en la mejor Sat02
    sin aumento de la CO2, ni caída del pH 
  • La evaluación del paciente con CPAP se basa en
    disminución del trabajo respiratorio,
    normalización de FC y buenas Sat O2, sin
    alteraciones hemodinámicas.
  • Si con CPAP el paciente pediátrico continua con
    empeoramiento clínico será intubado y conectado
    a ventilación mecánica convencional.

59
MANEJO DEL PREMATURO EN CPAP
  • Devices and pressure sources for administration
    of nasal continuous positive airway pressure
    (NCPAP) in preterm neonates De Paoli, AG et als
    . Date of Most Recent Update 25-February-2003
    The
  • (Evid B, IIb)

60
Manejo del Prematuro con SDR 
  • En la Unidad de RN Inmediato los Prematuros
    inicialmente se secan , estimulan y se evalúan .
  • En sala de partos, los RN que no respiran
    espontáneamente son inmediatamente reanimados y
    en caso de requerirse son intubados y apoyados
    con ventilación asistida bolsa - tubo
    endotraqueal y posteriormente con ventilador
    mecánico convencional. 
  • Los Prematuros con SDR se transportan
    inmediatamente a UCIN.

61
Manejo del Prematuro con SDR 
  • Una unidad de CPAP estará siempre lista en UCIN. 
  • A todo Recién nacido prematuro que presente SDR
    se le ingresará precozmente a UCIN  y deberá ser
    conectado precozmente a CPAP nasal 15-20
    minutos postinicio SDR
  • Se instalará CPAP con cánula binasal (nariceras
    de Hudson) con una presión inicial de 6 cm de
    H2O. 

62
Manejo del Prematuro con SDR 
  • Si la respuesta es favorable y el requerimiento
    de oxígeno se estabiliza con Fi02 ? 40 , con
    presiones de 6-8 cm de agua, para mantener SaO2 ?
    85 con pH gt a 7.25, PaO2 gt de 50 mmHg y PaCOz
    lt de 60 mmHg   el RN debe continuar en CPAP, por
    un tiempo variable, determinado por la gravedad
    de su patología respiratoria.

63
Manejo del Prematuro con SDR 
  • El nivel óptimo de CPAP se define como presión de
    la vía aérea que resulte en la mejor Sa02 , sin
    aumento de pCO2 por sobre 55 mm Hg ni caída del
    pH bajo 7.25, o alteraciones hemodinámicas
    (hipotensión mantenida según tablas para peso y
    edad, a pesar de un bolo de suero fisiológico de
    10 - 20 ml/kg). 

64
Manejo del Prematuro con SDR 
  • La evaluación de buen outcome con CPAP se basa
    clínicamente en disminución de retracción y de
    frecuencia respiratoria lo cual requiere además
    apoyo de gasometría arterial. 
  • En el curso de las horas podrá bajarse la
    presión, según la evolución, a medida que mejore
    la compliance pulmonar. 

65
Manejo del Prematuro con SDR 
  • Se mantendrá en ésta modalidad por un período
    mínimo de 7 días sin apneas y con un
    requerimiento de oxígeno inferior a 30 a lo
    menos 24 horas antes de su retiro

66
Intubación selectiva (sólo de ser requerida)
  • Si estando en CPAP , el neonato no logra SaO2 ?
    90 a los 10 minutos trás ajustes de presión y
    FiO2 (CPAP hasta 8 cm de H2O y/o FiO2 40 - 60 ),
    será intubado y conectado a ventilador mecánico
    convencional , con los siguientes parámetros
    iniciales  

67
Intubación selectiva (sólo de ser requerida)
  • PIP (cm H20)          14-18 ó lo que requiera
    para  expandir tórax
  • PEEP (cm H20)         5-6
  • IMV( x minuto)       30-40
  • T. Inspiratorio (seg) 0,3-0,4 

68
Intubación selectiva (sólo de ser requerida)
  • Se indica Surfactante de rescate precoz (antes de
    2 horas) según hallazgos clínicos, de laboratorio
    (índice a/A O2 0.22) y radiológicos (Rx tórax
    sugerente de Enfermedad por déficit de
    surfactante) a dosis de 4 ml/kg , repitiéndola
    cada 12 hrs por 2 veces en total.

69
Intubación selectiva (sólo de ser requerida)
  • Si la evolución es favorable en cuanto a esfuerzo
    respiratorio aceptable y disminución de
    parámetros ventilatorios (PIM 15 cms H20 FR lt
    20 x min FiO2 lt 30 ) , el niño deberá volver
    a CPAP a la brevedad ojalá a los 10 minutos y
    máximo 1 hora postadministración de surfactante. 

70
Indicaciones de Ventilación Mecánica
Convencional 
  • Retracción marcada en CPAP (no debida a
    obstrucción nasal)
  • Frecuentes apneas (más de 4 x hora o necesidad de
    reanimar) y bradicardia en CPAP
  • PaO2 lt 50 mmHg con FiO2 80-100 y/o PaCO2 gt 65
  • Acidosis metabólica intratable (déficit de base gt
    10 mEq/lt posttratamiento con NaHCO3.
  • Colapso cardiovascular (shock)

71
Indicaciones de Ventilación Mecánica Convencional
  • Desorden neuromuscular 
  • Necesidad de surfactante , se procederá a la
    instilación endotraqueal y ventilación con IPPV,
    hasta alcanzar los criterios de extubación ya
    señalados.
  • Necesidad de oxígeno superior a 60 con CPAP a  ?
    8 cm H2O para lograr pH superior a 7.25 , Pa02 gt
    50 mmHg, PaCO2 lt 60 mmHg y/o índice
    arterio-alveolar (a/A) lt 0.22 (gases obtenidos
    por vía arterial).

72
Otros tratamientos durante el CPAP nasal
  • Monitoreo de O2terapia 
  • Gasometría arterial  
  • Objetivos ideales de GSA/saturometría
    pH  7,25-7,35 PaC02   40-55 mmHg Saturación
    de O2  90-92 y 88-92 en prematuros lt 1000 grs
    .

73
Otros tratamientos durante el CPAP nasal
  • Alimentación 
  • La alimentación enteral se iniciará entre las 24
    y 72 h de vida
  • Se complementará con alimentación parenteral.  

74
COMO TODO EN LA VIDA
  • NO ES LO UNICO

75
Contraindicaciones de CPAP
  • Neumotórax no resuelto.
  • Hernia diafragmática congénita.
  • Atresia de esófago con fístula.
  • Paladar hendido.
  • Acidosis metabólica intratable.
  • Malformaciones mayores
  • Asfixia severa (Apgar lt3 a los 5 minutos

76
UNA BREVE HISTORIA SOBRE CPAP Y LOS NIÑOS
  • COMO SE LO CONTARON A ALGUIEN.

77
Los deseos de un bebé muyenfermo
Deseamos ayudarte que deseas
Ayuda por favor
78
Los deseos de un bebé muyenfermo
Te concederemos dos deseos nada mas así que
píenselo bien
?
79
Los deseos de un bebé muyenfermo
Fácil pero ?
No creo que sea lo mejor
El cpap mas nuevo Y el mejor neonatólogo
80
Los deseos de un bebé muyenfermo
Piensa otra vez
Tampoco creo que sea lo que requieres
El mejor respirador y la mejor incubadora
81
Los deseos de un bebé muyenfermo
No creemos que eso haga la diferencia
2 neonatólogos
82
Los deseos de un bebé muyenfermo
SI !!!
Cuidado organizado y continuo . Y elegir
las ENFERMERAS que me van a cuidar
SI
83
Ignorancia y Aprendizaje
  • He estado sobrepasado por tantas dudas y por
  • tantos errores
  • Y parece que el único beneficio que he
  • obtenido al intentar educarme e
  • instruirme
  • Es que continúo, progresivamente,
  • descrubiendo mi propia ignorancia
  • Descartes, discourse in Methods, 1637

84
(No Transcript)
85
COMENTARIOS
  • DUDAS
  • QUEJAS
  • APLAUSOS
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