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Trastorno Bipolar

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Concepci bardolet i casas. Psiquiatra i coordinadora de la USM a Son Pis ... Se inicia, frecuentemente en adolescentes o adultos j venes, tambien en la infancia. ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Trastorno Bipolar


1
Trastorno Bipolar
  • Concepció bardolet i casas
  • Psiquiatra i coordinadora de la USM a Son Pisà
  • CURSOS DE FORMACIÓ MÈDICA CONTINUADA PROGRAMA
    INFORMED DESCENTRALITZATHOSPITAL UNIVERSITARI
    SON DURETA

2
Qué sabemos del trastorno bipolar?
  • Segun la OMS ocupa el sexto lugar de entre las
    enfermedades de morbilidad mundial (Prevalencia
    del 0,4 al 3) Problema de salud pública
  • Hombres mujeres
  • Aparece en todas las culturas y etnias
  • Etiologia multifactorial
  • Se inicia, frecuentemente en adolescentes o
    adultos jóvenes, tambien en la infancia. Su
    aparición tardia, sobretodo ciclotimia, debe
    sugerir causa orgánica (esclerosis múltiple)
  • Viene definido por la presencia, en algun momento
    de la enfermedad por uno o más episodios
    maníacos, hipomaníacos o mixtos.
  • Provoca discapacidad y un impacto económico
    importante

3
Trastorno bipolar y génerodiferencias en el
curso clínico
  • En las mujeres
  • Mayor representación en el subtipo II y ciclación
    rápida
  • Episodios más frecuentemente depresivos y mixtos
  • Predominan los episodios de depresión mayor en el
    curso del trastorno bipolar
  • En los episodios depresivos, experimentan con
    mayor frecuencia síntomas atípicos
  • Menos trastornos por uso de sustancias

4
Trastorno bipolar y posparto
  • Las pacientes con trastorno bipolar (I y II)
    presentan un elevado riesgo de recaída durante el
    posparto
  • Episodios depresivos/disfóricos más frecuentes
  • Riesgo de psicosis 20-30
  • La presencia de trastorno afectivo durante el
  • embarazo se relaciona con un peor curso en el
  • posparto
  • Viguera, 2004

5
  • En los hombres
  • Los episodios de manía igualan o
  • superan a los episodios de
  • depresión mayor
  • El trastorno bipolar I afecta en la misma
    proporción a mujeres y hombres
  • (Rasgon, 2004)

(Benazzi, 1999 APA, 2000 Viguera, 2004)
6
  • Se le ha llamado
  • Enfermedad maníaco-depresiva
  • Psicosis maníaco-depresiva
  • Reacción maníaco-depresiva
  • No es lo mismo que
  • Trastorno esquizoafectivo
  • Trastorno por déficit de atención con
    hiperactividad
  • Trastorno límite de la personalidad
  • Abuso de sustancias

7
Desde una Unitat de Salut Mental
  • Conocer y detectar la enfermedad
  • Conocer al enfermo
  • Conocer su familia y el contexto en que se mueve
  • Informar y aplicar las alternativas terapéuticas
  • Responsabilizar al enfermo
  • Buscar cooperación en su entorno

diagnóstico
tratamiento
Mantener estabilizado
8
Detectar, diagnosticar
  • Detectar los trastornos bipolares (la ciclotimia
    e hiopomania) es una tarea tanto de Atención
    Primaria como de Psiquiatria.
  • Los clínicos antes solo detectaban y trataban la
    psicosis maníaco depresivas (Tr.Bipolar I)
  • El resto del espectro bipolar, mucho más
    frecuente y de clínica menos nítida no se
    detectaban ni trataban, se camuflaban con la
    comorbilidad de abuso de substancias u otro tipo
    de patologias.

9
En la consulta ambulatoria, se presentan como ...
  • Trastorno por déficit de atención con
    hiperactividad, Trastorno de ansiedad,...
  • Ante este paciente adolescente, entre 13 y 18
    años que presenta alteraciones bruscas y
    episódicas del sueño, del estado de ánimo, de los
    niveles de energía y la capacidad de tolerancia a
    la frustración
  • Estos episodios se producen sobre una situación
    emocional basal alterada, que se caracteriza por
    nerviosismo, alerta atencional exagerada,
    preocupaciones excesivas e hipersensibilidad
    emocional
  • (Egeland y cols., 2003)

10
(No Transcript)
11
  • Trastorno bipolar CIE-10
  • Se caracteriza por 2 o más episodios en los
    cuales el humor y los niveles de actividad del
    paciente están alterados
  • Hipomanía o manía humor elevado y aumento de
    la energía y la actividad
  • Depresión humor bajo y disminución de la
    energía y la actividad
  • Los episodios se delimitan por el paso de un
    episodio a su opuesto o de tipo mixto, o por una
    remisión

12
  • Trastorno bipolar DSM-IV-R
  • Bipolar I al menos un episodio maníaco con o sin
    episodio depresivo
  • Típicamente se presenta como manía aguda,
  • que requiere hospitalización o control
    equivalente
  • Bipolar II al menos un episodio hipomaníaco más
  • depresiones ausencia de manía
  • Típicamente se presenta como episodios
  • recurrentes de depresión e hipomanía
  • DSM-IV-R, 1994 Montgomery y cols., 1996 Post.
    Clinician, 1999.

13
El diagnóstico diferencial con patologia somática
  • Identificación del trastorno o tratamiento médico
    como potencialmente provocador de un trastorno
    del estado del ánimo. Las causas médicas más
    frecuentes provocadoras de mania son
  • Esclerosis múltiple
  • Lesiones subcorticales derechas
  • Lesiones corticales relacionadas con el sistema
    límbico
  • Tratamienot con L-Dopa
  • Tratamiento con corticoides

14
I.Hidalgo Rodrigo, Ars Medica. Psiquiatria 21,
2005
15
que sabemos de su clínica?
  • En episodios de manía y depresión, pueden estar
    presentes síntomas psicóticos
  • Como media, se producen 4 episodios cada 10 años
  • Algunos pacientes experimentan más (p.
    ej.,cicladores rápidos 4 episodios al año)
  • Los episodios mixtos son aquellos que presentan
    de forma simultanea síntomas de episodio maníaco
    como de depresión mayor, casi cada dia, al menos,
    durante 1 semana.
  • Trastorno crónico que afecta de forma importante
    la vida diaria y la calidad de vida del paciente.
  • Montgomery y Cassano, 1996

16
  • La duración media de un episodio maníaco es de
    5-10 semanas. La de una depresión bipolar es de
    unas 19 semanas y la de un episodio mixto de 35
    semanas.
  • Menos de 1/3 de los pacientes con episodios
    afectivos agudos permanecen eutímicos durante 1
    año.
  • Un paciente habitual en la adolescencia suele
    empezar a padecer síntomas de la enfermedad y a
    sus 35 años habrá podido padecer unos 10
    episodios.

17
  • Tiempo transcurrido hasta el diagnóstico desde la
    primera visita a psiquiatría
  • Trastorno bipolar I 7 años
  • Trastorno bipolar II y sin especificar 12
    años
  • El 57 había recibido el diagnóstico de trastorno
    depresivo unipolar
  • El 37 de los pacientes seguían estando mal
    diagnosticados de depresión unipolar tras haber
    presentado un primer episodio maníaco o
    hipomaníaco
  • Los episodios de depresión mayor aparecen 5 años
    antes que los de manía y son más frecuentes. Los
    pacientes están deprimidos el 50 de su vida, y
    el 11 con síntomas maníacos o hipomaníacos
  • (Ghaemi y cols., 1999)

18
  • Es frecuente que la remisión de una fase se siga,
    durante un corto periodo de tiempo, de sintomas
    de la fase contraria y de un intervalo libre de
    síntomas, aunque algunos pacientes (24) tienen
    una evolución maligna, con ciclos rápidos y
    ultrarápidos
  • Un 15-50 de los tr. Ciclotímicos puede
    desarrollar a lo largo de su evolución un Tr.
    Bipolar

19
  • El diagnóstico de episodios maníacos presentes o
    pasados es relativamente facil porque son muy
    discapacitantes
  • El diagnóstico de los episodios hipomaníacos es
    más dificil,
  • porqué?

20
  • El paciente no suele tener conciencia de
    enfermedad, suelen ser testarudos y rechazar la
    farmacoterapia
  • presenta un bienestar subjetivo y presenta
    síntomas con buen funcionamiento, no angustiosos
  • Una gravedad psicopatológica moderada
  • Duración frecuentemente corta
  • Dificil de diferenciar de la alegria no
    patológica, especialmente tras una remisión de
    una depresión
  • Tendencia a recordar los estados de sufrimiento
  • Desconocimiento popular de la existencia de la
    misma
  • Dificultad de separarla del sustrato
    temperamental del sujeto (hipertímico)
  • Se confunden con tr. de la conducta
    caracterológicos
  • Emmascarados por el consumo de tóxicos
  • Criterios diagnósticos muy estrictos

21
  • La comorbilidad es alta.
  • Más del 50 tienen otro diagnóstico y un 14 dos
    o tres más.
  • Es infrecuente un solo episodio maniaco, ya que
    su curso habitual es cronico y recurrente

22
Trastornos comórbidos Prevalencia-vida ()
  • Trastorno de ansiedad 20-40
  • Trastorno del control de los impulsos 13-23
  • Bulimia nerviosa 12-15
  • Migraña 29
  • Trastorno obsesivo-compulsivo 18-35
  • Abuso/dependencia de sustancias 18-60
  • Abuso/dependencia de alcohol 39-61
  • (Strakowski y cols., 1992 McElroy y cols., 1995
    Regier y cols., 1990Kruger y cols., 1995)

23
Consecuencias del infradiagnósticoy la ausencia
de tratamiento
  • Suicidio el 25-50 de los pacientes realizan
    tentativas (Goodwin, 1990)
  • Mayor morbilidad y mortalidad física (Angst,
    1998)
  • Inducción de manía y ciclación rápida
    (antidepresivos)
  • Inducción de depresión (antipsicóticos
    convencionales)

24
Como evolucionan?
  • El PRONÓSTICO está en función de una serie de
    factores
  • empeora en caso de existencia de ciclación rápida
    (4 o más episodios en 1 año)
  • Inicio precoz
  • Patrón estacional
  • Comorbilidad
  • Antecedentes familiares psiquiátricos
  • Grado de recuperación tras el episodio
  • Factores psicosociales adversos

25
  • Diversos trastornos acaban evolucionando hacia un
    trastorno bipolar
  • Trastorno afectivo estacional
  • Trastorno depresivo breve recurrente
  • Trastornos bipolares inicialmente mal
    diagnosticados
  • El trastorno bipolar tiene en ocasiones un curso
    maligno, de agravamiento progresivo, con pérdida
    de respuesta a los eutimizantes (litio,
    carbamazepina etc.), aparición de ciclado rápido,
    desaparición de los períodos de eutimia,
    afectación cognitiva, etc.

26
Factores que influyenen el pronóstico
  • A mayor número de episodios, peor pronóstico
    (Goldberg y cols., 1995)
  • La necesidad de tratamientos combinados implica
    peor pronóstico que en los que toman sólo litio
    (Goldberg y cols., 1996)
  • El ciclado rápido se asocia con peor respuesta al
    litio y mayor riesgo de suicidio (Fawcett y
    cols., 1987)
  • El inicio tardío del tratamiento con litio, tras
    múltiples episodios, es menos eficaz que el
    tratamiento precoz (Gelemberg y cols., 1989
    Tondo y cols., 1998)
  • La comorbilidad con alcoholismo o abuso de
    sustancias empeora el pronóstico, quizás al
    predisponer a la manía disfórica (Brady y Sonne,
    1995)

27
Factores que influyenen el pronóstico (cont.)
  • Los estados afectivos mixtos tienen peor
    pronóstico (Goldberg y Harrow, 1999)
  • El cumplimiento errático, la dosificación
    inadecuada o la falta de apoyo psicosocial
    suponen una peor evolución (Goldberg y Harrow,
    1999)
  • La suspensión del tratamiento con litio aumenta
    el riesgo de suicidio y precipita las recidivas
    (Faedda y cols., 1993 Suppes y cols., 1991)
  • Nuevos ensayos con litio pueden ser menos
    eficaces (Post y cols., 1992 Majet y cols.,
    1995 Tondo y cols.,1997 Coryell y cols., 1998)

28
Marcadores de riesgode bipolaridad
  • Presencia de episodios hipomaníacos inducidos por
    antidepresivos
  • Inicio precoz (antes de los 25 años) en la etapa
    puerperal o juvenil
  • Presencia de hipersomnia y retardo psicomotor en
    los episodios depresivos
  • Historia familiar de trastorno bipolar
  • Akiskal y cols., 1995

29
tratamiento
  • Afortunadamente esta es con toda seguridad la
    enfermedad psiquiátrica que cuenta con mayores
    recursos para su tratamiento.
  • Tenemos medicamentos que frenan la euforia,
    medicamentos que ayudan a superar la depresión y
    además medicamentos que reducen la frecuencia de
    recaídas e intensidad.

30
I.Hidalgo Rodrigo, Ars Medica. Psiquiatria 21,
2005
31
Criterios de profilaxis del Tr. Bipolar (Goodwin
y Jamison, 1990)
  • Después del segundo episodio mayor
  • Después del primer episodio si
  • Sexo varón
  • Episodio maníaco
  • Edad superior a los 30 años
  • Episodio grave con riesgo de suicidio
  • Ausencia de precipitantes externos
  • Ausencia de apoyo socio-familiar
  • Pacientes adolescentes con alta carga genética

32
Criterios para el tratamiento de mantenimiento
del Tr.bipolar II(Expert Consensus Treatment
Guidelines for Bipolar Disorder, 1996)
  • Después de tres episodios maníacos
  • Si existen antecedentes de hipomanía por
    psicofármacos
  • En casos de depresiones frecuentes
  • Si existen antecedentes familiares importantes de
    Tr. Bipolar I

33
Opciones terapéuticas durante el embarazo
  • Trastorno bipolar leve-moderado
  • Discontinuar el tratamiento profiláctico antes
    del embarazo?
  • Discontinuarlo una vez se conoce el embarazo?
  • Problemático en el caso del ácido valproico
  • Reintroducir el eutimizante cuando sea preciso
    o durante el segundo trimestre
  • Trastorno bipolar grave
  • En mujeres con enfermedad altamente recurrente
    considerar continuar con el eutimizante durante
    el embarazo
  • Cohen, 2004

34
Opciones terapéuticas durante el embarazo (cont.)
  • El litio se posiciona como la alternativa más
    segura
  • para los casos que precisan eutimizantes en
    ausencia de episodios mixtos
  • Si no hay respuesta al litio, considerar
  • Monoterapia con lamotrigina
  • Lamotrigina antipsicóticos típicos/atípicos
  • Monoterapia con antipsicóticos atípicos (?)
  • Cohen, 2004

35
Eutimizantes efectos secundarios
  • Valproato pérdida de pelo, problemas
    gastrointestinales, sedación, temblor, ganancia
    de peso, teratogenicidad
  • Carbamazepina sedación, incoordinacion,
    leucopenia, fatiga, problemas gastrointestinales,
    exantema, teratogenicidad
  • Topiramato parestesias, pérdida de peso,
    dificultades cognitivas, inestabilidad, ataxia,
    cefaleas, miopía, cálculos renales
  • Lamotrigina exantema, cefaleas, ataxia,
    diplopía, temblor, dispepsia e inestabilidad
  • Oxcarbazepina inestabilidad, diplopía, ataxia,
    cefaleas, debilidad, exantema e hiponatremia
  • Tsuchiyama y Fujii, 1994 Macritchie y cols.,
    2001 Wong y cols., 2001 Strakowski y cols.,
    2001 Vieta, 2003

36
Litio efectos secundarios y tóxicos
  • Agudos
  • Temblor
  • Poliuria
  • Diarrea
  • Náuseas
  • Polidipsia
  • Crónicos
  • Renales
  • Obesidad
  • Hipotiroidismo
  • Alteraciones cognitivas
  • Toxicidad neurológica
  • Chen y Silverstone, 1990 Nemeroff, 2000
    Strakowski y cols., 2001 APA, 2002

37
Litio falta de adherencia
  • Problema frecuente (18-53)
  • Hay múltiples factores implicados pero el perfil
    de efectos secundarios es un factor clave
    determinante
  • Las alteraciones cognitivas y el aumento de
    peso son los más significativos
  • Representa una limitación importante para un
    tratamiento eficaz
  • El abandono del tratamiento con litio conduce con
    frecuencia a su pérdida de eficacia con el tiempo
  • Calabrese y Woyshville, 1995 Brady, 2000
    Bowden, 1998

38
Litio problemas adicionales
  • Necesidad de litemias periódicas
  • Dificultad de ajuste de la litemia
  • Interferencia en el embarazo
  • Tendencia a la pérdida de eficacia con el paso de
    los años y las interrupciones del tratamiento
  • Ausencia de investigaciones recientes
  • Menor eficacia en subtipos más graves de
    trastorno bipolar (ciclado rápido, manía
    disfórica, prevención de fases depresivas, etc.)

39
Consecuencias del abandonodel tratamiento
  • Recaídas
  • Rehospitalizaciones
  • Pérdida de eficacia de los tratamientos
  • Peor evolución
  • Comorbilidad
  • Deterioro en las relaciones personales
  • Conflictos familiares
  • Problemas en el trabajo
  • Crisis financieras
  • Suicidios
  • Violencia/agresividad
  • Incremento de los costes para la sociedad
  • Problemas legales
  • Problemas judiciales
  • Mayor carga sanitaria

40
Creencias erróneas acercade la depresión bipolar
I
  • El trastorno bipolar sólo requiere tratamiento
    durante los episodios agudos
  • El tratamiento de primera elección son los
    antidepresivos en monoterapia
  • La potenciación con un eutimizante se realizará
    si aparecen síntomas maníacos
  • La combinación antidepresivo eutimizante tiene
    un inicio de acción más rápido que el eutimizante
    solo
  • Grupo de Consenso Internacional - Calabrese y
    cols., 2004

41
En la USM
  • Prescribimos el tratamiento farmacológico
    adecuado en cada situación con los objetivos
    siguientes
  • Garantizar la seguridad del paciente y las
    personas de su entorno
  • Conseguir la remisión del episodio agudo
  • Conseguir la estabilidad del paciente
  • Dar apoyo al paciente y a su familia
  • Mantenemos constantemente informado al Médico de
    Familia de toda relevancia

42
Abordaje psicosocial
  • Apoyo psicoeducativo (al paciente y a su familia)
  • Terapia interpersonal
  • Objetivos
  • Fomentar el reconocimiento precoz de los síntomas
  • Tratar y prevenir el estrés
  • Prevenir las conductas de abuso de alcohol,
    drogas, o ambos
  • Facilitar la interaccion social
  • Facilitar la reincorporación laboral

43
Objetivos de la intervención
  • Comprensión de la naturaleza de la enfermedad
  • Desestigmatización
  • Identificación de posibles factores
    desencadenantes
  • Identificación precoz de los síntomas prodrómicos
    de recaídas
  • Planificación de estrategias de afrontamiento
  • Ante los síntomas prodrómicos
  • Ante los episodios agudos
  • Ante los síntomas subclínicos
  • Contribución familiar al cumplimiento terapéutico
  • Prevención y manejo del estrés familiar
  • Fomento del bienestar y de la calidad de vida

44
Responsabilizar al paciente
  1. Autoobservación
  2. Dormir cada dia 8-9 horas
  3. No consumir tóxicos
  4. No hacer regímenes rigurosos
  5. Escuchar a las personas de confianza
  6. Tomar correctamente la medicación
  7. Explicar al médico todos los síntomas
  8. Aficionarse a la regularidad
  9. Huir del estrés
  10. Aceptar la enfermedad

45
  • La familia suele consultar por alteraciones
  • conductuales del enfermo (salidas a horas
  • intempestivas, hiperactividad, contactos
  • desconocidos, gastos excesivos de dinero,
  • Imsomnio).
  • Ha de poder llevar al enfermo a la
  • consulta de psiquiatria o facilitar el
  • traslado hacia el hospital.
  • Implicarse en la adherencia al tratamiento
  • Identificar los síntomas de recaida

46
  • El médico de familia conoce el enfermo y su
    familia. Se implica en el cumplimiento del
    tratamiento
  • Establece una alianza con la familia e informa
    sobre la enfermedad, establece una alianza
    terapeutica implicando al enfermo y su familia en
    el tratamiento, ayuda a buscar factores de estrés
    relacionados con la descompensación de la
    enfermedad, fomenta patrones regulares del sueño
    y actividad.
  • Derivará los enfermos a psiquiatria y en los
    casos de riesgo puede estar indicada la
    derivación a Urgencias.

47
  • Todos los pacientes deben derivarse a la USM
    correspondiente para ser evaluados por un
    psiquiatra.
  • En casos de descompensación, maníaca o depresiva
    puede estar indicada la derivación a los
    servicios de urgencias hospitalarias
  • Riesgo de suicidio
  • Agitación, violencia, imposible el
  • manejo domiciliario
  • Síntomas psicóticos , inanición
  • Falta de apoyo social adecuado
  • En caso de tener que controlar la agitación
    antipsicótico atípico (pejem 20mg Olanzapina
    velotab)o 1 ampolla de haloperidol.

48
que significa tener un Trastorno bipolar ?
49
  • Perder el control sobre el estado del ánimo el
    cual tiende a producir oscilaciones más o menos
    bruscas que van desde la euforia patológica a la
    depresión, sin que estén en relación con el mundo
    exterior.
  • Tener una enfermedad crónica episodica y
    recurrente, tratable con medicación que tendrá
    que tomar toda su vida.

50
Algunas aclaraciones
  • Su causa es siempre biológica
  • Los factores psicológicos si juegan un papel muy
    importante como desencadenantes del episodio.
  • Existen varios desencadenantes que sí podemos
    controlar la buena cumplimentación del
    medicamento, consumo de drogas y alcohol, abuso
    de café, dormir menos de 7 horas, ciertos
    fármacos, en las mujeres el parto
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