NEFROPATIA DIABETICA

1
NEFROPATIA DIABETICA

• COMPLICACION MICROANGIOPATICA QUE AFECTA AL 20-40
  DE LOS DIABETICOS

Diabetes care 28s4-s36,200528
2
ETIOPATOGENIA
HIPERTENSION ARTERIAL VASOCONSTRICCION
RENAL AUMENTO DE LA PRESIÓN CAPILAR GLOMERULAR
FACTORES HEMODINAMICOS ALTERACIONES
METABOLICAS FACTORES DE CRECIMIENTO Y
CITOQUINAS FACTORES GENETICOS
ACTIVACIÓN DE LA VIA DE LOS POLIOLES ACTIVACIÓN
DE LA PROTEINQUINASA C GLICACIÓN NO
ENZIMATICA ESTRÉS OXIDATIVO
3
FACTORES DE RIESGO
1- HIPERGLUCEMIA 2 HIPERTENSION ARTERIAL 3
DISLIPEMIA 4 TABAQUISMO 5 GENETICOS 6
PROTEINURIA 7- DIETA 8- HIPERFILTRADO GLOMERULAR
DIABETES CARE 28164-176,2005
4
ETAPAS DE LA NEFROPATIA
0 HIPERFILTRACION GLOMERULAR 1 NEFROPATIA
INCIPIENTE 2 NEFROPATIA INSTALADA 3
NEFROPATIA AVANZADA 4 NEFROPATIA TERMINAL
5
ESTADÍOS DE LA FUNCIÓN RENAL
2
( National Kidney Foundation )
Se hace diagnóstico de insuficiencia renal,
cuando en varias oportunidades se ha encontrado
un FG menor a 60 ml/min/1.73 m .
2
6
HIPERFILTRACION GLOMERULAR

• 1 VASODILATACION ( R ) DE LA ARTERIOLA AFERENTE
• AUMENTO DEL FLUJO CAPILAR GLOMERULAR
• AUMENTO DE LA PRESION HIDROSTATICA

7
DETERMINANTES DEL FILTRADO DE PROTEINAS A TRAVES
DE LA BARRERA CAPILAR GLOMERULAR
1 PUNTO ISOELECTRICO DE LAS PROTEINAS 2 TAMAÑO
DE LOS POROS DE LA MEMBRANA GLOMERULAR 3 CARGAS
NEGATIVAS DE LA PARED CAPILAR 4 BALANCE DE LAS
FUERZAS HEMODINAMICAS QUE ACTUAN A TRAVES DE
LA PARED CAPILAR GLOMERULAR
8
NEFROPATIA INCIPIENTE
MICROALBUMINURIA POSITIVA 2 DE 3 MUESTRAS EN 3
A 6 MESES
Diabetes care,vol25,supl 1,january 2002s42
9
MICROALBUMINURIA
MG/24 HORAS 30
300 U g / minuto
20 200 / 15-150 (nocturna) U g / mg (
creatininuria ) 30 300 U g /
ML 20
- 200
Nejm,vol346,n15,2002 1146
Hipertension.20054633-37
10
NO SOLICITAR SI
HIPERTENSION ARTERIAL NO CONTROLADA INSUFICIENCIA
CARDIACA NO CONTROLADA HIPERGLUCEMIA
SOSTENIDA SEPSIS - INFECCION
URINARIA ACTIVIDAD FISICA INTENSA EN LAS ULTIMAS
24 HORAS INFECCIONES GINECOLOGICAS - MENSTRUACION
Diabetes care ,vol25,sup 1 ,january 1 2002 s43
11
LA MICROALBUMINURIA ES POSITIVA EN EL 20 DE
LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO RECIENTE DE
DIABETES 2 LA MICROALBUMINURIA ES UN PRECOZ
MARCADOR DE NEFROPATIA , PERO TAMBIEN ES UN
MARCADOR DE GRAN IMPORTANCIA PARA LA DISFUNCION
ENDOTELIAL EL RIESGO DE MICROALBUMINURIA ES 6
VECES MAYOR EN PACIENTES CON Hb A1C ENTRE 8 -10
VS. A VALORES DE Hb A1C ENTRE 6-8
12
EN LOS PACIENTES DIABETICOS JOVENES SE SUGIEREN
REALIZAR UN CONTROL DE MICROALBUMINURIA CON UNA
MUESTRA DE ORINA NOCTURNA , YA QUE
ESTOS PACIENTES SUELEN TENER UNA GRAN ACTIVIDAD
FISICA DURANTE EL DIA Y QUE NATURALMENTE LES
RESULTA DE MAYOR PRACTICIDAD
13
NEFROPATIA INSTALADA
MACROALBUMINURIA
MG/DIA gt 300 UG/MIN
gt200 UG/MG creat.(u) gt300
14
EL TIEMPO PROMEDIO , SIN EL CORRECTO TRATAMIENTO
, DE PROGRESION DE LA MICROALBUMINURIA A LA
MACROALBUMI- NURIA ES DE 8 A 10 AÑOS
15
ALBUMINURIA Y RIESGO CARDIOVASCULAR
SIN MICROALB. MORTALIDAD CV. 1000 PAC/AÑO
9,4 CON MICROALB. MORTALIDAD CV. 1000
PAC/AÑO 23 CON MACROALB. MORTALIDAD
CV. 1000 PAC/AÑO 39
16
NEFROPATIA AVANZADA

• -PROTEINURIA PROGRESIVA SINDR. NEFROTICO
• HIPERTENSION ARTERIAL
• DETERIORO DE LA FUNCION RENAL
• 10-12 ML/MIN/AÑO

1,2 ml / min / mes en DIABETES TIPO 1 0,5 ml /
min / mes en DIABETES TIPO 2
DIABETES CARE 28164-176,2005
17
MÉTODOS DE VALORACIÓN DEL
FILTRADO GLOMERULAR

• Clearance de Inulina

• Clearance de marcadores radioactivos
• 
  125 I Iotalamato
• 
  99mTc DTPA

• Creatininemia

• Clearance de Creatinina

• Predicción del FG por ecuaciones, teniendo en
  cuenta la . creatininemia
• Fórmula de Cockroft
  Gault
• Fórmula de Levey
  abreviada (MDRD Study)

18
HIPERTENSION ARTERIAL -JNC VII
SISTOLICA DIASTOLICA
NORMAL lt 12O
lt 80 PRE-HTA 120-139
80-89 HTA E1 140-159
90-99 HTA E2 gt 160
gt100
19
NEFROPATIA TERMINAL
CLEARANCE DE CREATININA lt 30 ML/MIN NECESIDAD DE
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
HEMODIALISIS DIALISIS PERITONEAL TRANSPLANTE RENAL
20
SCREENING
DBT 1
DBT 2 A LOS 5 AÑOS DEL DX.
AL MOMENTO DEL
DX. AL INICIO DE LA PUBERTAD 1ª ESTUDIO

1ª ESTUDIO MICROALBUMINURIA
ORINA
COMPLETA
NEGATIVO POSITIVO
MICROALBUMINURIA PROTEINURIA
21
BIOPSIA RENAL
EVALUAR SI AUSENCIA DE RETINOPATIA
HEMATURIA
FALLO RENAL SIN ALBUMINURIA
RAPIDA CAIDA DEL VFG ( gt10 / MES)
SINDR. NEFROTICO PRECOZ
lt 5 AÑOS DE DBT 1 lt
7 AÑOS DE DBT 2
22
NHANES III
( THIRD NATIONAL HEALTH AND NUTRITION EXAMINATION
SURVEY )
30 DE LOS PACIENTES DIABETICOS TIPO 2 CON VFG lt
60 ML/MIN
MICROALBUMINURIA NEGATIVA SIN RETINOPATIA
DIABETICA
DIABETES CARE 28164-176,2005
23
HIPERTENSION ARTERIAL
DBT 1 2ª A
NEFROPATIA DIABETICA DBT 2
2ª HTA 1ª
HTA
RENOVASCULAR
HTA POR NEFROPATIA
24
HTA Y ALBUMINURIA
DBT
1 DBT 2 S/ ALBUMINURIA
19 48 C/
MICROALB. 30
68 C/ MACROALB. 65
85
25
AUMENTO DE LA PRESION ARTERIAL NOCTURNA
Y RIESGO DE MICROALBUMINURIA
lt 0,9 gt 0,9
DIPPERS NON DIPPERS
PAS NOCTURNA (0-6) PAS DIURNA ( 8-22 )
Nejm ,2002 vol347 ,n 11 797-805
26
CONTROL METABOLICO
S/ DIALISIS C/DIALISIS
GLUC AYUNAS 90-130 100-140
lt110 GLUC PP
lt 180 lt 200
lt160 H b A1C
lt 6,5 -7 lt 8
ADA
IDF
27
HEMOGLOBINA GLICOSILADA A1C
UREMIA ANEMIA
HEMOLITICA TRIGLICERIDOS ANEMIA
FERROPENICA HIPERGLUC. AGUDA
EMBARAZO ALCOHOLISMO ALTAS DOSIS DE
VIT E AINES-OPIACEOS HEMOGLOBINOPATIAS
28
1 DE H b A1C 30-35 MG/DL 1
DE H b A1C (UREMIA ) 20 MG/DL
H b A1C gt 7,5 SUBESTIMA EL VALOR DE LA

GLUCEMIA H b A1C lt 6,5 SOBREESTIMA EL VALOR DE
LA
GLUCEMIA
29
FRUCTOSAMINA
lt 285 n M BUEN CONTROL 285-310 n
M REGULAR CONTROL gt 310 n M
MAL CONTROL
30
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
METFORMINA CREAT gt1,4 MG/DL (M)
gt1,5
MG/DL (H)
GLIBENCLAMIDA CLEAR. DE CREAT. lt 50
ML/MIN GLIPIZIDA CLEAR. DE CREAT.
lt 30 ML/MIN REPAGLINIDA CLEAR. DE CREAT.
lt 25 ML/MIN
31
TRATAMIENTO DE ELECCION
INSULINA Y/O ANALOGOS
TRATAMIENTO ALTERNATIVO
GLITAZONAS Y/O MEGLITINIDAS
32
METFORMINA Y ARTERIOGRAFIA
SUSPENDER 48 HORAS PREVIO AL ESTUDIO Y REINICIAR
A LAS 48-72 HORAS LUEGO DEL ESTUDIO CON PREVIO
CONTROL DE CREATININA EN PACIENTES DIABETICOS CON
NEFROPATIA SE RECOMIENDA UTILIZAR SUSTANCIAS DE
CONTRAS- TE NO IONICAS E ISOOSMOLARES (IODIXANOL)
1
NEFROPATIA P/CONTRASTE ATEROEMBOLIA
IRA POST-ARTERIOGRAFIA
1 nejm ,vol348491-499,2003
33
NEFROPATIA DIABETICA
CONTRASTE CONVENCIONAL
35 DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
34
PREVENCION DE LA NEFROPATIA POR CONTRASTE
1- HIDRATACION AMPLIA 2 N ACETILCISTEINA 3
FENOLDOPAM (AG. DOPAMINERGICO)
35
NEFROPATIA DIABETICA HIPERTENSION
36
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION
OBJETIVO 1- CON PROTEINURIA lt 1 GR/DIA lt
130/80 mmhg 2- CON PROTEINURIA gt 1 GR/DIA
lt 125/75 mmhg
DIABETES CARE 28164-176,2005
37
CON VFG gt 30 ML/MIN
1- IECA Y/O ARA II 1 2- TIAZIDAS 3- VERAPAMILO
, DILTIAZEM 4- BETA BLOQUEANTES 5- ALFA
BLOQUEANTES
1 seminars in nephrology , vol 24 n 2 ,2004
147-157
38
CON VFG lt 30 ML/MIN
1- IECA O ARA II INICIAR CON DOSIS MINIMAS 1-
VERAPAMILO , DILTIEZEM 3- FUROSEMIDA 4- BETA
BLOQUEANTES 5- ALFA BLOQUEANTES
39
MANEJO DE LA HIPERKALEMIA POR LA UTILIZACION DE
IECA O ARA II
1- NO DAR ESPIRONOLACTONA EN DOSIS MAYORES A
25 MG/DIA 2- DAR DIURETICOS DE ASA O TIAZIDICOS (
S/CLEAR.) 3-NO COMBINAR CON ESPIRONOLACTONA SI
EL CLEARANCE DE CREATININA ES lt 30 ML/MIN 4-
SI EL CLEARANCE DE CREATININA ES lt 30 ML/MIN
SOLICITAR UNA KALEMIA A LOS 7 DIAS DE HABER
INICIADO O AUMENTADO LA DOSIS
Nejm.2004351590-599
40
TAS lt 110 mm hg TAD lt 70 mm hg
RIESGO DE PROGRESION DE LA NEFROPATIA. 1-
RIESGO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES
1 annals of internal medicin ,20003 139 n 4 pag
250
41
SI SE ADIMINISTRA UN IECA A UN PACIENTE CON
NEFROPATIA DIABETICA Y LA CREATININA PLASMATICA
AUMENTA MAS DE UN 35
ESTENOSIS RENAL BILATERAL ?
17 DE LOS DIABETICOS TIPO 2 CON HTA
DIABETES CARE 28164-176,2005
42
NEFROPATIA DIABETICA DISLIPEMIA
43
NEFROPATIA Y LIPIDOS
SI BIEN LA DIABETES POR SI MISMA GENERA UN
PATRON DE DISLIPEMIA TIPICO ( AUMENTO DE TG. Y
DE APO B Y DESCENSO DEL COLESTEROL HDL) ,
LA PROGRESION DE LA NEFROPATIA GENERA NUEVAS
ALTERACIONES LIPIDICAS
44
FORMULA DE FRIEDWALD
LDL COL. TOTAL (TG/5 HDL )
TG gt 400 MG/DL
45
UREMIA
TRIGLICERIDOS ELEVADOS COLESTEROL VARIABLE HDL
DISMINUIDO L p (a) AUMENTADA APO B AUMENTADA
46
SINDROME NEFROTICO
COLESTEROL TOTAL LDL COLESTEROL
TRIGLICERIDOS HDL COLESTEROL - L p (a)
ELEVADA
47
OBJETIVO LIPIDICO
LDL COLESTEROL lt 100 MG/DL TRIGLICERIDOS lt 150
MG/DL HDL COLESTEROL gt 40 MG/DL
48
Tratamiento de la Dislipemia en Diabéticos con
Nefropatía ( DOQI ATP III ) Kidney Disese
Outcomes Quality Initiative Adult Treatment
Panel III Guidelines
CEV Cambios en el Estilo de Vida

()
niacina acipimox empeora el control glucídico
(usar a dosis bajas lt 2 g/día
() colestiramina
elevan los triglicéridos

• No combinar Estatinas Fibratos
• Discontinuar medicación si se presentan mialgias
• CK gt 10 veces el máx. normal son indicadores de
  miositis. Suspender medicación al menos
  temporariamente

49
ESTATINAS
CLEAR. gt 30
ML CLEAR. lt30 ML ATORVASTATINA 10-80
MG 10-80 MG FLUVASTATINA
20-80 MG 10-40 MG SIMVASTATINA
5-80 MG 5-40
MG PRAVASTATINA 20-40 MG
20-40 MG ROSUVASTATINA 5-40 MG
5-10 MG
50
TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA
ESTATINAS Tienen metabolismo hepático.

Atorvastatina y Pravastatina, no requerirían
ajuste de la dosis en la insuficiencia renal
Con las demás, con un FG lt 30 mL/min, la
bilbiografía sugiere disminuir la dosis en un
50.
FIBRATOS Tienen eliminación renal

Con insuficiencia renal, se
requiere disminución de la dosis
.
Para FG lt 60
mL/min, 50 .

FG lt 30 ml/min, 25 .

FG lt 15 mL/min , evitar Gemfibrozil
sería el fibrato de elección para la
insuficiencia renal, porque no requeriría
adecuación de dosis, aún en la etapa de
susticución de la función
Existen otros factores que inciden en el nivel de
cada droga en plasma, por lo que aún con
hipolipemiantes que no requieren adecuar la dosis
al FG, se recomienda comenzar siempre con una
dosis baja, e ir ascendiendo progresivamente, de
acuerdo a resultados obtenidos y tolerancia del
paciente
51
FIBRATOS GEMFIBROZIL 600 MG/DIA ACIDO
NICOTINICO 500 MG /DIA
52
DERIVACION A NEFROLOGIA
CLEAR. CREAT. lt 60 ML/MIN CREATININA gt 1,7 MG/DL
ACONSEJABLE IMPERATIVA
CLEAR. CREAT. lt 30 ML/MIN
CONTROL RENAL
( FUNCION RENAL Y PROTEINURIA)
SIN NEFROPATIA
ANUAL CON NEFROPATIA
TRIMESTRAL
53
THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL
RESEARCH GROUP
1441 PAC. DBT 1 - 6,5 AÑOS INSULINOTERAPIA
INTENSIFICADA VS. CONVENCIONAL HEMOGLOBINA A1C
7,2 VS. 9 MICROALBUMINURIA SE REDUJO EN UN
39 MACROALBUMINURIA SE REDUJO EN UN 54
54
KUMAMOTO
110 PACIENTES CON DBT 2 6
AÑOS INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA VS.
CONVENCIONAL HEMOGLOBINA GLICOSILIADA A1C 7,1
VS 9,4 ITI REDUJO LA PROGRESION DE LA NEFROPATIA
70
55
UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY
5102 PACIENTES DBT 2 TRATAMIENTO INTENSIVO VS.
CONVENCIONAL HB A1C 7,0 VS. 7,9 REDUJO UN 33
EL RIESGO DE ALBUMINURIA Y UN 25 EL DE
MICROANGIOPATIA A LOS 12 AÑOS
56
STENO - 2
160 PAC. DBT 2 FRC. MICROALBUMINURIA. 80
TTO. INTENSIVO 16 DESARROLLARON NEFROPATIA 80
TTO. CONVENCIONAL 31 DESARROLLARON NEFROPATIA
TA lt
138/80 COLESTEROL lt
175 TRIGLICERIDOS lt 150 HB A1C
lt 6,5 IECA Y AAS

57
BERGAMO NEPHROLOGIC DIABETES COMPLICATIONS TRIAL
1204 DBT2 HTA S/MICROALB. 3,5
AÑOS TRANDOLAPRIL
6 TRANDOLAPRIL
VERAPAMILO
5,7 VERAPAMILO
11,9 PLACEBO

10
PREVENCION DE MICROALBUMINURIA
58
DIABETES Y DIALISIS
OBJETIVOS GLUCEMICOS
GLUCEMIAS PREPRANDIALES lt 140 MG/ DL GLUCEMIAS 2
HORAS POSTP. lt 200 MG / DL HEMOGLOBINA
GLICOSILADA lt 8 FRUCTOSAMINA lt 310 mmol / L
59
MONITOREO EN DIALISIS
60
TIPO DE INSULINA EN DIALISIS
DE ELECCION DETEMIR / GLARGINA
ANALOGOS ULTRA RAPIDOS PRE COMIDAS
ALTERANATIVO NPH CORRIENTE O ANALOGOS
61
PACIENTE CON DIALISIS DE MAÑANA
APLICAR LA INSULINA BASAL LUEGO DE LA DIALISIS Y
EVENTUAL DOSIS NOCTURNA
PACIENTE CON DIALISIS DE TARDE
APLICAR LA INSULINA BASAL ANTES DEL DESAYUNO Y
EVENTUAL DOSIS NOCTURNA
62
muchas gracias