Un Resumen de Reformas Recientes al Sistema de Salud de Europa Occidental

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Un Resumen de Reformas Recientes al Sistema de
Salud de Europa Occidental
Richard B. Saltman, Ph.D. Professor of Health
Policy and Management Rollins School of Public
Health Emory University Research Director and
Head European Observatory on Health Care
Systems Madrid Research Hub
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Europa occidental tiene más de 15 años de
experiencia con reformas a sistemas de salud
influenciadas por sistema de mercado
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Holanda Reporte Dekker (1987) Suecia
Iniciativas Elección de Paciente (Condado
de Estocolmo) (1988) Reino Unido Trabajando
para los pacientes (1989)
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Para 2004, Europa occidental tiene una variedad
de historias sobre reformas en salud
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Europa Central y Europa del Este (CEE) y antiguas
Repúblicas Soviéticas (FSR) Tienen experiencias
aun más amplias de reformas en salud
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Muchas historias de CEE/FSR siguen patrones
clave vistos en sistemas de salud y reformas en
salud de Europa Occidental
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Sin embargo

• Contexto histórico/ político/cultural diferente
• Circunstancias económicas distintas

Enfoque aquí Experiencia en Europa Occidental
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Tres Partes Parte I Observaciones Amplias
sobre Política Parte II Mecanismos
Innovadores Parte III La Dimensión
Cultural / Social
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Parte I Observaciones Amplias sobre Políticas

• Tres observaciones generales sobre estrategias
  recientes de reforma en salud en Europa Occidental

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Observación 1

• Sistemas de financiamiento se han vuelto más
  basados en impuestos desde finales de 1970s

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Cinco países cambiaron de Salud Publica basada en
seguros (privada no lucrativa) a basada en
impuestos (publica)

• Italia 1978
• Portugal 1978
• Grecia 1983
• España 1986
• Luxemburgo 1992

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Ningún país ha cambiado de sistema basado en
impuestos a Seguro de Seguridad Social(Ninguno
cambió a seguro privado lucrativo)
Por el contrario
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Observación 2

• En países basados en impuestos
• RU (Escocia, Gales, Irlanda del Norte) 1999
• España 1988 2003
• Italia 1998
• (Suecia, Dinamarca, Finlandia)
• -----------------------
• (Noruega re-centralización de hospitales 2002)

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Observación 3

• Micro-eficiencia (nivel institucional) siguió
  predominantemente lado de la oferta en lugar de
  lado de la demanda de los sistemas de salud

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Muchos sistemas de salud basados en impuestos
buscaron competencia constreñida por el lado de
la producción / oferta

• Administración a gerencia (NPM)
• Hospitales como firmas/fideicomisos/fundaciones
  públicas (Suecia, RU, Noruega, España, Italia,
  Portugal)
• Cuidado primario como compradores (Suecia,
  Finlandia)
• Elección del paciente del proveedor (Suecia,
  Dinamarca, Noruega, RU 2003)
• Veredicto continuo/moderadamente exitoso

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Diversos países con Seguro de Salud Social
buscaron competencia constreñida por el lado del
financiamiento / demanda

• Elección del paciente entre fondos de enfermedad
  (Holanda, Alemania, Suiza)
• Prima nominal (Holanda)
• Contratación selectiva (propuesto)
• (Alemania, Holanda)
• Veredicto
• Prácticamente detenido (Alemania)
• Altamente comprometido (Holanda)
• Bajo escrutinio muy serio (Suiza)

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Resumiendo

• Sistemas de financiamiento se tornaron más
  basados en impuestos
• Financiamiento/administración descentralizado a
  cuerpos regionales de elección popular (países
  basados en impuestos)
• Se busca micro-eficiencia principalmente por el
  lado de la oferta/producción del sistema de salud
• Separación comprador/proveedor
• Elección del paciente

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Parte II Mecanismos Innovadores
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Mecanismos Innovadores

• Suecia
• Ligando presupuestos de servicios hospital/hogar
  en sector público (Reforma Adel 1993)
• Contratación privada restringida para hospitales
  privados (Legislación 2004)
• Co-pagos de consulta externa con escalonamiento
  combinados/deslizamiento (1997)
• Evaluación nacional sobre desempeño regional
  (1992)
• Consejos de compras públicos por sub-condado
  (1990)

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Mecanismos Innovadores

• Finlandia
• Consejos municipales salud/sociales de compras
  (finales 1980s)

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Mecanismos Innovadores

• Reino Unido
• Compras publicas/privadas cuidado primario
• (GP fund-holders 1991)
• (Primary Care Trusts 2001)
• Financiamiento privado (FP) para hospitales
  públicos (1997)

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Mecanismos Innovadores

• España
• Ley de Cohesión Nacional (desvío suave para
  manejar la descentralización) (2003)
• Análisis de estadísticas de desempeño regional
• Consejo Nacional/Regional

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Mecanismos Innovadores

• Alemania
• Experimentos con grupos de cuidados primarios
• - Praxisnetz Berlin (1996-2002)
• - Nordrhein-Westfalen Pilot (2003- )
• Bonos por no-reclamo
• - Un mes de prima de rebaja/año (1996-982004)

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Mecanismos Innovadores

• Suiza
• Experimentos con grupos de cuidado primario
• 8 - 25 de descuento en prima
• 7.6 de asegurados (diciembre 2002)
• Bono por no-reclamos
• 1993 Fondo CSS (1.2 millones asegurados)
• 10 en prima más elevada pero con rebajas anuales
  de 15/25/35/45
• 8,835 participantes (diciembre 2002)

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Mecanismos Innovadores

• Holanda
• Experimentos con grupos de cuidado primario
• - Fondo de Enfermedad AGIS piloto diabetes
• - Preferencia contratación de proveedor
• - Sin incentivos financieros a pacientes
  (voluntario)
• Bonos por no-reclamo
• - Propuesta al Parlamento Marzo 2004
• - Todos los fondos de enfermedad participantes
• - Primas nominales más elevadas / rebajas bajos
  gastos

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Mecanismos Innovadores

• Francia
• Compra estatal de seguro privado complementario
  para menores ingresos (4.6 millones de personas,
  dic. 2002)
• Médecins référants (Gatekeeper GPs) (1998)
• Voluntario/paciente paga solo 1/3 de cobro de
  consulta de su propio bolsillo
• Septiembre de 2003 10 GPs/17 asegurados

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Parte III La Dimensión Cultural/Social
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Una serie de preguntas interesantes

• Por qué reformas establecidas/exitosas eran
  predominantemente del lado de la producción
  (oferta) ?
• Por qué reformas difíciles/desechadas eran
  predominantemente del lado del financiamiento
  (demanda)
• Por qué el movimiento anterior de sistemas de
  financiamiento de SHI a aquellos basados en
  impuestos ?
• Por qué dirección contraria (oficialmente) a CEE
  ?
• Por qué no movimientos hacia seguro privado
  lucrativo (excepción parcial Suiza)?

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Más allá de presiones para reforma radicalMás
allá de llamadas de alarma de teoría de
mercadoMás allá de aseveraciones nueva
institucionalidad el predominio de valores
culturales/sociales
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El punto de vista de un profesional de políticas
públicas La política de salud es un sector
que, más que otros, absorbe y refleja sucesos,
tradiciones y culturas nacionales. Los sistemas
de salud son el resultado de décadas de
desarrollo y la muy individual respuesta a la
situación social y el perfil del país
Hans Stein, 2003 (Alemania)
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Punto de vista de un antropólogo Las
instituciones pueden cambiar, pero esto no
necesariamente afecta las normas sociales, y
cuando éstas permanecen sin cambio, la
persistente influencia de un sistema de valores
mayoritario pacientemente suaviza a las nuevas
instituciones hasta que su estructura y
funcionamiento nuevamente se adapta a las normas
sociales
G. Hofstede, 1980
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Enfasis en valores culturales / sociales en
sistemas basados en impuestos

• Equidad en servicios
• acceso
• calidad
• Equidad en financiamiento
• Subsidio cruzado no igualdad actuarial
• Aportaciones estatales a regiones más pobres
• Sistemas de asignación tipo RAWP
• Estabilidad / seguridad de arreglos
  institucionales

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Enfasis en valores culturales / sociales dentro
de Sistemas SHI

• Auto-regulación
• Corporativismo
• Participación
• Pluralidad
• Solidaridad
• Una forma de vida

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Conclusión I

• Hasta ahora las reformas del sistema de salud en
  Europa Occidental han reflejado ampliamente los
  valores culturales / sociales dominantes

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Conclusión II

• El reto futuro de expertos en políticas públicas
  de Europa Occidental
• Armonizar imperativos culturales / sociales con
  requerimientos financieros en un periodo de
  cambios acelerados

• Demográficamente
• Económicamente
• Tecnológicamente

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Conclusión III

• Una predicción segura
• La mayoría de las historias de reformas a
  sistemas de salud en Europa Occidental tendrán
  más capítulos relativamente pronto