Sesin Bibliogrfica 2484 Una nica inyeccin epidural de corticoide ms un anestsico local es efectiva e

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Sesión Bibliográfica 2484 Una única inyección
epidural de corticoide más un anestésico local es
efectiva en la prevención de la neuralgia
postherpética al mes del inicio del herpes
zóster. Esta ventaja no se mantiene en el
tiempovan Wijck AJ, Opstelten W, Moons KG, van
Essen GA, Stolker RJ, Kalkman CJ, et al. The PINE
study of epidural steroids and local anaesthetics
to prevent postherpetic neuralgia a randomised
controlled trial. Lancet 2006 367 219-224.
Revisado por Joan Puig Barberà
(jpuigb_at_terra.es)Grupo EINA-PV
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• ANTECEDENTES
• La neuralgia postherpética es la complicación
  más común del herpes zóster, con una incidencia
  estimada del 9 al 34 (1). La neuralgia
  postherpética afecta negativamente la calidad de
  vida, por el impacto del dolor neuropático
  crónico sobre la capacidad funcional, laboral o
  de relación social de la persona afectada. El
  efecto de los tratamientos disponibles, una vez
  ha aparecido la neuralgia, es muy limitado (2).

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• ANTECEDENTES (cont.)
• A pesar del potencial del tratamiento
  preventivo mediante la administración de
  antivirales en las primeras horas tras la
  aparición del exantema (3) y la capacidad de una
  nueva vacuna para evitar estos cuadros (4,5), la
  neuralgia postherpética continuará siendo un
  problema importante por muchos años.

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• ANTECEDENTES (cont.)
• Dada la posible etiopatogenia de la neuralgia
  postherpética, los tratamientos dirigidos a
  evitar la inflamación podrían contribuir a
  evitarla. En un ensayo clínico con asignación
  aleatoria de los pacientes (6), se observó que en
  pacientes con dolor postherpético intenso la
  incidencia de dolor al mes de haber recibido una
  infusión epidural de metilprednisolona y
  bupivacaína, durante 7 a 21 días, era del 8
  frente al 41 de pacientes que habían recibido
  prednisolona y aciclovir endovenosos.

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• ANTECEDENTES (cont.)
• A causa de la necesidad de ingreso y lo
  costoso de este tratamiento, en muchos países se
  está utilizando, sin que existan pruebas de su
  efectividad, la pauta de una única administración
  epidural de metilprednisolona y bupivacaína.

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• PREGUNTA CLÍNICA
• Cuál es la efectividad, en pacientes de más de
  50 años de edad, con herpes zóster, de una única
  administración por inyección epidural de
  metilprednisolona y bupivacaína, junto al
  tratamiento habitual en la fase aguda,
  administrada entre las 72 h y los primeros 7
  días, tras la aparición del exantema
  característico?

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• POBLACIÓN ESTUDIADA Y AMBITO DEL ESTUDIO
• Pacientes de más de 50 años de edad,
  reclutados por más de 300 médicos de familia, en
  Holanda, con un cuadro de herpes zóster de menos
  de 7 días de evolución y situado por debajo de
  C6. Fueron criterios de exclusión el tratamiento
  con anticoagulantes, infección cutánea sobre la
  vértebra de la región afectada, la presencia de
  inmunosupresión y la alergia a los medicamentos
  estudiados.

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• DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ
• Los pacientes fueron asignados al azar a
  recibir el tratamiento estándar (antivirales
  orales aciclovir, 800 mg cinco veces al día,
  famciclovir, 500 mg tres veces al día, y
  valaciclovir, 1.000 mg tres veces al día todos
  durante una semana en caso de exantema de menos
  de 72 h de duración y analgésicos) o el
  tratamiento estándar más una única inyección
  epidural de 80 mg de metilprednisolona y 10 mg de
  bupivacaína. La inyección se administró por
  anestesistas de 22 hospitales en el plazo de un
  día tras la inclusión del paciente.

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• DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ (cont.)
• La presencia de dolor se midió mediante un
  cuestionario y una escala analógica visual (EAV)
  calibrada de 0 (ausencia de dolor) a 100 mm (el
  dolor más intenso experimentado en mi vida), que
  los pacientes completaron una vez a la semana
  durante el primer mes, y a los 2, 3 y 6 meses. Se
  realizaron análisis sin ajustar y ajustados por
  edad, intensidad del dolor al inicio e intensidad
  del exantema. El análisis se realiza por
  intención de tratamiento.

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• EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS
• Porcentaje de pacientes con dolor un mes
  después de su inclusión en el estudio. Resultado
  secundario presencia e intensidad del dolor en
  momentos posteriores.

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• RESULTADOS PRINCIPALES
• Fueron incluidos 598 pacientes, 297 en el grupo
  estándar y 301 al tratamiento habitual más la
  inyección epidural. La puntuación media en la EAV
  fue de 49 (percentiles 25 y 75 27-67) en el
  grupo de tratamiento habitual y de 54 (29-72) en
  el grupo intervención.

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• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)

IC, intervalo de confianza RR, riesgo relativo.
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• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
• En la tabla se muestra la evolución en el
  tiempo, con diferencias del 3 a los 3 meses y
  del 2 a los 2 meses entre el grupo intervención
  y control.
• Al utilizar un umbral de 30 mm en la EAV,
  compatible con dolor de relevancia clínica, el
  número de pacientes con dolor al mes fue del 21
  en el grupo de tratamiento y del 26 en el grupo
  control (p 0,11).

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• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
• Al excluir a los pacientes sin dolor, la
  puntuación media al mes fue de 25 mm (percentiles
  25-75 9-50) en el grupo intervención y de 22 mm
  (6-45) en el grupo control (p 0,55). Las
  diferencias en este parámetro sólo fueron
  distintas con significación en la semana
  posterior al tratamiento.
• De los 281 pacientes que recibieron la inyección
  epidural, el 11 experimentó algún efecto
  secundario asociado a la misma (mareos, cefaleas
  y sofocos), pero no se produjo ningún efecto
  grave.

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• CONFLICTOS DE INTERÉS
• Inexistentes.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA
• Conclusión
• Una única inyección epidural de corticoide más
  un anestésico local es efectiva en la prevención
  de la neuralgia postherpética al mes del inicio
  del herpes zóster. Esta ventaja no se mantiene en
  el tiempo, siendo la evolución similar a la del
  grupo con tratamiento habitual.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• La neuralgia postherpética seguirá siendo un
  problema de manejo y convivencia difícil, a pesar
  de que el tratamiento de los casos y la
  vacunación seguramente modificarán este panorama.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• Los autores concluyen taxativamente que la
  inyección epidural no aporta ninguna ventaja
  después del primer mes, pero los efectivos se
  reducen hasta el punto de que la ausencia de
  significación es debida a la ausencia de poder
  estadístico, ya que la muestra original se reduce
  casi cinco veces al considerar sólo los sujetos
  con EAV de más de 30 mm o los sujetos con dolor
  relacionado con el herpes al mes de la
  sintomatología.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• Es lícito pues preguntarse si un número
  necesario a tratar de 10 el primer mes es
  relevante, o si no lo es una diferencia de un 2
  a los 6 meses en un cuadro clínico de este tipo.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• A pesar de la complejidad de este tipo de
  estudios, tanto en la definición de la población
  final a estudiar, como en la variable resultado,
  debería explorarse el efecto de esta intervención
  en muestras de tamaño suficientes de sujetos con
  clínica de dolor relevante antes de descartar
  esta opción.

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• 1.Dworkin RH, Portenoy RK. Pain and its
  persistence in herpes zoster. Pain.
  199667241-51.
• 2.Alper BS, Lewis PR. Treatment of postherpetic
  neuralgia a systematic review of the literature.
  J Fam Pract. 200251121-8.

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (cont.)
• 3.Kost RG, Straus SE. Postherpetic
  neuralgia-pathogenesis, treatment, and
  prevention. N Engl J Med. 199633532-42.
• 4.Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE,
  Straus SE, Gelb LD, et al. A vaccine to prevent
  herpes zoster and postherpetic neuralgia in older
  adults. N Engl J Med. 20053522271-84.

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (cont.)
• 5.Hornberger J, Robertus K. Cost-effectiveness
  of a vaccine to prevent herpes zoster and
  postherpetic neuralgia in older adults. Ann
  Intern Med. 2006145317-25.
• 6.Pasqualucci A, Pasqualucci V, Galla F, De A,
  V, Marzocchi V, Colussi R, et al. Prevention of
  post-herpetic neuralgia acyclovir and
  prednisolone versus epidural local anesthetic and
  methylprednisolone. Acta Anaesthesiol Scand.
  200044910-8.