Sesin Bibliogrfica 2148 El tratamiento con amlodipino en pacientes con enfermedad coronaria y presin

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Sesión Bibliográfica 2148 El tratamiento con
amlodipino en pacientes con enfermedad coronaria
y presión arterial normal redujo la incidencia de
sucesos cardiovasculares y la progresión de la
ateroesclerosisNissen SE, Tuzcu EM, Libby P,
Thompson PD, Ghali M, Garza D, et al. Effect of
Antihypertensive Agents on Cardiovascular Events
in Patients With Coronary Disease and Normal
Blood Pressure. The CAMELOT Study A Randomized
Controlled Trial. JAMA 2004 292
2217-2226.Revisado por Francisco Javier
Millet Medina (kikomillet_at_telefonica.net)Médico
de Familia
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• ANTECEDENTES
• Existen ensayos clínicos recientes que han
  demostrado beneficios con los inhibidores de la
  enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los
  antagonistas de los canales del calcio (ACC) en
  pacientes con EC y PA normal o límite (1,2,3),
  aunque pocos estudios se han centrado en
  pacientes con obstrucción coronaria documentada
  mediante angiografía y han limitado la selección
  de pacientes con PA significativamente menor de
  140/90 mm Hg.

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• ANTECEDENTES (cont.)
• El estudio CAMELOT (Comparison of Amlodipine
  vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis)
  comparó el tratamiento con ambos fármacos frente
  a placebo en pacientes normotensos con EC.
  Amlodipino presenta efectos biológicos añadidos,
  no mediados por la reducción de PA (4).

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• PREGUNTA CLÍNICA
• Cuál es el efecto del tratamiento con
  amlodipino o enalapril sobre los sucesos
  cardiovasculares en pacientes con enfermedad
  coronaria (EC) y presión arterial (PA) normal?

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• POBLACIÓN ESTUDIADA Y AMBITO DEL ESTUDIO
• Estudio desarrollado en 100 centros de Estados
  Unidos, Canadá y Europa de 2 años de duración.
  Participaron un total de 1.991 pacientes,
  seleccionados entre abril de 1999 y abril de
  2002. Se incluyeron pacientes de ambos sexos, de
  30 a 79 años de edad y que precisaron angiografía
  coronaria (con 1 o más lesiones con estenosis
  mayor del 20) para valoración de dolor
  precordial o intervención coronaria percutánea
  con PA diastólica menor de 100 mm Hg, con o sin
  tratamiento (los IECA, antagonistas de receptores
  de angiotensina y ACC fueron suspendidos durante
  un período de 2 a 6 semanas y prohibidos durante
  el estudio, a excepción de los fármacos
  utilizados).

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• POBLACIÓN ESTUDIADA Y AMBITO DEL ESTUDIO (cont.)
• Los criterios de exclusión fueron una estenosis
  mayor del 50 en la arteria coronaria izquierda,
  una fracción de eyección del ventrículo izquierdo
  menor del 40, o la insuficiencia cardíaca
  moderada-grave.

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• DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ
• Estudio doble ciego, comparativo y con
  asignación aleatoria a amlodipino, 10 mg (663
  pacientes) enalapril, 20 mg (673 pacientes) o
  placebo (655 pacientes).

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• DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ (cont.)
• En 38 centros se realizó un subestudio
  ecográfico (IVUS, intravascular ultrasound), con
  un total de 274 pacientes (91, 88 y 95
  respectivamente, en cada grupo de tratamiento).
  Este estudio pretendía medir la progresión de la
  ateroesclerosis, y se realizó al inicio y a los 2
  años del tratamiento (en la arteria más larga y
  con menor angulación, no sometida a angioplastia
  y con una estenosis menor del 50 en un segmento
  mínimo de 30 mm).

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• DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ (cont.)
• Los datos fueron analizados según la asignación
  de los pacientes al tratamiento sin tener en
  cuenta medicamentos posteriores (intención de
  tratar).

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• EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS
• La variable principal fue la incidencia de
  sucesos cardiovasculares (CV) (muerte CV, infarto
  de miocardio IM- no mortal, reanimación paro
  cardíaco, revascularización coronaria,
  hospitalización por angina o insuficiencia
  cardíaca congestiva, accidente vascular cerebral
  -AVC- mortal o no, accidente isquémico
  transitorio y cualquier diagnóstico reciente de
  enfermedad vascular periférica) en pacientes
  tratados con amlodipino comparado con placebo. En
  el subestudio IVUS, cambios porcentuales en el
  tamaño de la placa de ateroma.

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• EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS (cont.)
• Las variables secundarias fueron la incidencia
  de sucesos adversos en los tratados con enalapril
  comparado con placebo y la comparación entre los
  grupos de amlodipino y enalapril mortalidad por
  cualquier causa e incidencia de revascularización
  en portadores de stent.

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• RESULTADOS PRINCIPALES
• El promedio de PA al inicio fue de 129/78 mm Hg,
  incrementándose durante el seguimiento 0,7/0,6 mm
  Hg en el grupo placebo y disminuyendo 4,8/2,5 mm
  Hg y 4,9/2,4 mm Hg en los grupos amlodipino y
  enalapril, respectivamente (Plt0,001 para ambos
  comparado con placebo).

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• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
• Amlodipino frente a placebo. En el grupo placebo
  hubo 151 (23,1) sucesos CV, y 110 (16,6) en los
  tratados con amlodipino (RR, 0,69 IC 95,
  0,54-0,88 P 0,003 Reducción Relativa del 31,
  NNT de 16). En el grupo amlodipino, la reducción
  en revascularización coronaria (componente más
  frecuente de la variable principal) fue del 15,7
  al 11,8 (RR, 0,73 IC 95, 0,54-0,98 P0,03) y
  en la hospitalización por angina, del 12,8 al
  7,7 (RR, 0,58 IC 95, 0,41-0,82 P0,002).

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• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
• Amlodipino frente a enalapril. La variable
  principal disminuyó en el grupo amlodipino de un
  20,2 a un 16,6 (RR, 0,81 IC 95, 0,63-1,04
  P0,10). Sólo la hospitalización por angina
  mostró diferencias estadísticamente
  significativas entre ambos grupos (RR, 0,59 IC
  95, 0,42-0,84 P0,003), con una tendencia a una
  menor revascularización en los pacientes que
  habían sido sometidos a intervención coronaria
  percutánea al inicio (RR, 0,66 IC 95,
  0,40-1,06 P0,09).

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• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
• Enalapril frente a placebo. La incidencia de
  sucesos CV disminuyó de un 23,1 a 20,2 en el
  grupo enalapril (RR, 0,85 IC 95, 0,67-1,07
  P0,16) sin diferencias significativas entre
  ambos grupos en los componentes de la variable
  principal ni en las variables secundarias.

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• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
• Subestudio IVUS. Tendencia a una menor
  progresión de la ateroesclerosis en el grupo
  amlodipino frente a placebo (P0,12),
  significativa en el subgrupo de pacientes con una
  PA sistólica mayor de la media (P0,02). La
  comparación del grupo enalapril con placebo no
  fue estadísticamente significativa (P0,32).

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• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
• Al comparar con los datos iniciales en cada
  grupo de tratamiento, existió una progresión en
  el de placebo (Plt0,001), una tendencia en el
  grupo enalapril (P0,08) y ausencia de progresión
  en el grupo amlodipino (P0,31). Utilizando
  análisis de regresión lineal, ajustado según los
  valores iniciales de PA, la correlación entre
  reducción de PA y progresión fue r0,19, P0,07
  en el grupo amlodipino (en los otros dos grupos
  no hubo una correlación estadísticamente
  significativa).

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• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
• Otros análisis. En el subgrupo de pacientes
  diabéticos, la variable principal se produjo en
  un 19,1 de los tratados con amlodipino, 29,2
  del grupo placebo y 29,7 del grupo enalapril
  (amlodipino frente a enalapril RR, 0,58 IC 95,
  0,34-0,99 P0,04).

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• CONFLICTOS DE INTERÉS
• Financiado por Pfizer, con participación en el
  diseño del estudio, desarrollo del protocolo,
  análisis estadísticos principales y revisión del
  manuscrito. Algunos autores recibieron
  subvenciones para investigación y honorarios por
  conferencias por parte de diferentes
  laboratorios, y otros son empleados de Pfizer.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA
• Conclusión
• El tratamiento con amlodipino en pacientes con
  EC y PA normal redujo la incidencia de sucesos CV
  y la progresión de la ateroesclerosis. Los
  efectos del tratamiento con enalapril sobre los
  sucesos CV fueron menores y no significativos.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• Existen datos epidemiológicos que sugieren una
  menor incidencia de sucesos CV en pacientes con
  PA sistólica menor que las tendencias actuales de
  tratamiento. En el presente estudio, por cada 16
  pacientes tratados con amlodipino durante un
  período de 2 años, se evitaría un episodio CV
  adverso comparado con aquéllos tratados con
  placebo.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• Estos resultados se observaron en un conjunto de
  pacientes con un tratamiento hipolipemiante
  óptimo (con cifras de LDL colesterol iniciales de
  100 mg/dL) y una elevada utilización de
  tratamientos concomitantes (AAS -95-, estatinas
  -83-, y B-bloqueantes -76-).

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• Las propiedades anti-anginosas de amlodipino
  pueden haber tenido importancia en la reducción
  de hospitalización y procedimientos de
  revascularización. También la reducción de PA
  puede haber contribuído en los beneficios (hubo
  una reducción relativa del riesgo semejante para
  el compuesto de mortalidad por cualquier causa,
  IM y AVC variables que probablemente no están
  mediadas por un efecto anti-anginoso).

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• Las PA conseguidas son las menores estudiadas en
  un gran ensayo de tratamiento antihipertensivo,
  aunque los hallazgos son insuficientes para
  recomendar el tratamiento de todos los pacientes
  normotensos con EC sin ensayos confirmatorios.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• El estudio que se comenta es consistente con
  otros ensayos clínicos recientes (5,6) que no han
  demostrado mejores resultados con los moduladores
  del sistema renina angiotensina, aunque, a
  diferencia de éstos, la reducción de PA en ambos
  grupos fue casi idéntica.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• Es posible que una administración de enalapril
  dos veces al día consiga beneficios semejantes a
  los obtenidos con amlodipino (la larga vida media
  de éste, con una reducción casi constante de la
  PA, puede suponer una ventaja ya que muchos
  episodios coronarios tienen lugar a primera hora
  de la mañana).

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• 1.Heart Outcomes Prevention Evaluation Study
  Investigators. Effects of an angiotensin-convertin
  g-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular
  events in high-risk patients. N Engl J Med
  2000342145-153.
• 2.Fox KM European Trial on Reduction of Cardiac
  Events With Perindopril in Stable Coronary Artery
  Disease Investigators. Efficacy of perindopril in
  reduction of cardiovascular events among patients
  with stable coronary artery disease randomised,
  double-blind, placebo-controlled, multicentre
  trial (the EUROPA study). Lancet 2003362782-788.

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (cont.)
• 3.Pitt B, Byington RP, Furberg CD, et al
  PREVENT Investigators. Effect of amlodipine on
  the progression of atherosclerosis and the
  occurrence of clinical events. Circulation
  20001021503-1510. http//circ.ahajournals.org/cg
  i/content/full/102/13/1503.
• 4.Mason RP. Mechanisms of plaque stabilization
  for the dihydropyridine calcium channel blocker
  amlodipine review of the evidence.
  Atherosclerosis 2002165191-199.

29

• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (cont.)
• 5.ALLHAT Officers and Coordinators for the
  ALLHAT Collaborative Research Group. Major
  outcomes in moderately hypercholesterolemic,
  hypertensive patients randomized to pravastatin
  vs usual care the Antihypertensive and
  Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack
  Trial (ALLHAT-LLT). JAMA 20022882998-3007.
• 6.Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al VALUE
  Trial Group. Outcomes in hypertensive patients at
  high cardiovascular risk treated with regimens
  based on valsartan or amlodipine the VALUE
  randomised trial. Lancet 20043632022-2031.