Fiebre sin foco en el primer mes de vida

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Fiebre sin foco en el primer mes de vida

• Dr. José M. Ceriani Cernadas
• División de Neonatología,
• Departamento de Pediatría.

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Definición y magnitud del problema

• Definición tº gt37,5ºaxilar o 38º rectal, sin
  foco.
• Incidencia de infección bacteriana severa (IBS)
  7 a 20. Varía según la edad y los criterios para
  definir IBS. Primeros 15 días es más alta.
• La definición de IBS es imprecisa.
• El abordaje diagnóstico es complejo.
• La conducta terapéutica es muy variable y
  controvertida.
• 
  DN/HI

3
Causas más frecuentes de fiebre en el primer mes

• Infecciones no bacterianas, en su gran mayoría
  virales 82 a 86
• Infecciones bacterianas
• ? Infección urinaria 10 (50-70)
• ? Bacteriemia 5- 8 (20-25)
• ? Meningitis 1-2
  (8-10)
• ? Otras 0,1-0,5
  (3-5)

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Definiciones estadísticas en la evaluación de las
pruebas diagnósticas

• Sensibilidad a/ac proporción de pacientes que
  están enfermos y el test es positivo
• Especificidad d/db proporción de pacientes no
  enfermos y con el test negativo
• VPP a/ab proporción de pacientes que tiene el
  test positivo y que están enfermos
• VPN d/dc proporción de pacientes con el test
  negativo y que están sanos.

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Medicina basada en la evidencia
El test es Positivo (anormal) ó Negativo (normal)
La enfermedad está presente () ó ausente (-)
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Incidencia de infección bacteriana severa
(IBS)
(Bachur RG et al Pediatrics 2001 108311-6)

• ? 5279 lactantes febriles lt 3 meses estudiados
  para efectuar un modelo predictivo de IBS.
• IBS 373 patients (7)
• Infección urinaria 316 (84)
• Meningitis 17 (4,5)
• Bacteremia 59 (16), (8 meningitis,11con IU)

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Incidencia de IBS en el primer mes

• Vartalitis C,Ceriani Cernadas JM (29 Congreso
  Argentino de Pediatría,1991) 99 RN febriles,
  IBS 17(17) infección urinaria 8 (8).
  bacteriemia 7(7) meningitis 2 (2).
• Chiu CH et al (Pediatr Infect Dis J 199413
  946-9). 254 RN febriles, IBS 45 (17)
  bacteriemia/ meningitis 13 (5).

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Incidencia de IBS en el primer mes

• Kadish HA (Clin Pediatr 20003981-8) 372 RN 45
  con IBS12.Edad 15 días. IU32 (8,6)
  bacteriemia 12 (3,2), meningitis5(1,3).
• Baker M,Bell L.(Arch Pediatr Adolesc Med
  1999153508-11). 254 RN febriles IBS 32 (12,6),
  bacteriemia/meningitis 12 (4,7), infección
  urinaria17 (6,7).

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Abordaje diagnóstico

• 1. Impresión clínica
• 2. Antecedentes
• 3. Interrogatorio

• 4. Examen clínico
• 5. Observación
• 6. Análisis, Rx
• DN-HI

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Interrogantes del abordaje diagnóstico

• Cual es la sensibilidad del juicio clínico para
  detectar IBS?
• 64 a 80.
• Cual es la sensibilidad de las pruebas de
  laboratorio más empleadas (RGB,sedimento)?
• lt 50
• Cual es la sensibilidad de los puntajes con
  criterios combinados para definir bajo riesgo y
  alto riesgo de IBS?
• 83-97.
• 
  DN/HI

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Modelo predictivo para IBS en lt de 3 meses con
fiebre sin foco (Bachur G, Pediatrics
2001108311-16)

• Variables Bajo riesgo
• Orina normal
• RGB gt 4100 a lt20000
• Temp. lt 39,6º
• Edad gt13 días

• Alto riesgo
• ? 5 GB / campo
• lt 4100 o gt 20000
• gt 39,6º C (rectal)
• lt 13 días

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Modelo predictivo para IBS en lt 3 meses con
fiebre sin foco

• Sensibilidad 82 (IC 95 78-86).
• Valor predictivo negativo 98,3 (IC 95
  97,8-98,7).
• Valor predictivo negativo para bacteriemia/
  meningitis 99,6 (IC 9599,4 -99,8).
• RR entre BR y AR 12,1(IC 959,3-15,6).
• 66 con IBS (18) fueron mal clasificados como de
  bajo riesgo.

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Guidelines for Classification of Febrile Infants
as "Low Risk (Herr SM,et al Pediatrics
2001108866-71)

• Full term (gt35 6/7 weeks' gestation)
• No chronic/underlying illnesses
• No previous hospitalizations
• No perinatal antibiotics (if lt14 days old)
• No antibiotics within the past 7 days
• Examination Well appearing to an experienced
  physician
• No focal infection (excluding otitis media)
• Laboratory WBC 5000 to 15 000/mm3 Absolute band
  count 1500/mm3 Enhanced urinalysis WBC 9/mm3 and
  negative Gram stain. CSF WBC 5/mm3 and negative
  Gram stain
• CXR normal in infants with respiratory findings

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Estudio HIBA Fiebre sin foco en el primer mes
de vida

• 99 RN con fiebre atendidos consecutivamente en la
  guardia, durante un año (1/6/1989 a 30/5/1990).
• Todos se internaron y se les efectuó cultivos y
  análisis.
• Un 60 recibió antibióticos.
• 17 RN (17) con IBS IU8, bacteriemia7,
  meningitis2
• 82 RN (82) con INB, 15 (18) con meningitis
  linfocitaria.
• Peor aspecto clínico en IBS S84.
• Sin diferencias en el RGB y MES entre ambos
  grupos.
• La relación NI/NT gt0,2 fue más frecuente en IBS
  vs. INB, pero la sensibilidad fue solo del 60.
• Buena evolución en todos. E.Coli germen más
  frecuente.
• 
  DN/HI

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Criterio de bajo riesgo para IBS en lactantes
febriles

• Filadelfia Rochester
  Boston
• Edad 29-60 d lt60 d 28-89 d
• Examen Sin foco con buen aspecto
  clínico
• RGB lt15.000 5000-15.000
  lt20.000
• AO Menos de 10 GB por
  campo
• LCR lt 8GB/mm3
  -------------- lt10 GB/mm3
• GRAM Negativo ---------------
  -------------------

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Protocolo de Rochester en RN

• 134 RN febriles. Todos orina, hemocultivo y
  punción lumbar.
• 
  IBS
• 71 alto riesgo 19 (27)
  
• 48 bajo riesgo 3 (6,3)
• 15 no clasificados 0 ---

Ferrera et al.Am J Emerg Med 199715299-302.
17
Protocolos de Boston y Filadelfia en RN

• 372 RN febriles,1 a 28 días. Criterios de Boston
  y Filadelfia para evaluar la detección de IBS. 45
  con IBS (12)
• 231 (62) BR 8 (3,5) con IBS, según Boston.
• 186 (50) BR 6 (3,2) con IBS según Filadelfia.
  
• Recomiendan internación en los lt de 1 mes
• Kadish H et al. Clin
  Pediatr (Phila) 20003981-8

VPN en ambos 97
18
Conducta a tener en cuenta

• La evaluación clínica es decisiva.
• Los antecedentes del RN son muy importantes.
• La intensidad de la fiebre es de un valor
  discutible.
• La época del año es importante.
• Recuento de GB poco valor, relación NI/NT más
  útil.
• PCRe. es de valor 12 a 24 hs.del comienzo del
  cuadro.
• Rx de torax útil solo si hay signos
  respiratorios.
• Sedimento de orina poco valor en recolección por
  bolsa.
• Urocultivo ? por PV o cateterismo uretral.
• 
  DN/HI

19
.
Immature-to-total (IT) neutrophil ratio as a
predictor of bacteremia (Johnson et al.
Pediatrics 99 (4) e10)
20
Proteína C reactiva e interleucina 6 en sepsis
neonatal temprana y tardía
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Guía para la conducta ante un recién nacido con
fiebre

• Si no está bien? internación, cultivos y
  antibióticos.
• Hacer siempre PL, independiente del estado
  clínico.
• En ? 14 días internación,cultivos y
  antibióticos.
• En gt 14 días con buena apariencia clínica
• ? PL normal ? observacióninternación o control
  en 12 hs.
• ? PL anormal ? internación,antibióticos hasta
  cultivo.
• ? Orina por PV con de 10 GB/campo y/o
  gérmenes en el examen directo ? internación y
  antibióticos.
• ? Taquipnea aleteo nasal ? internación ? Rx
  de tórax
• ? con condensación ? antibióticos ? con
  infiltrado difuso ? antibióticos?,según clínica
  y lab. (gt95 viral).
• 
  DN/HI

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Tratamiento antibiótico en recién nacidos febriles

• El tratamiento inicial es empírico.
• No está definido cual es el tratamiento ideal.
• Puede variar según los antecedentes del neonato y
  la prevalencia de gérmenes en la Unidad neonatal.
• Suspender a las 48 horas si no hay infección.
• Régimen recomendados
• ? Ceftriazona
• ? Cefotaxima Aminoglucósido
• ?

Ampicilina Gentamicina
DN/HI