Apendicitis Aguda en el siglo XXI. Nuevas opciones terap

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Apendicitis Aguda en el siglo XXI. Nuevas
opciones terapéuticas

• Reunión científica
• CHPR
• 31 de Julio de 2009

Disertantes Dr. JORGE KLEINMAN
Dr. ARIEL FRAGA Comentador Prof. Dr.
RUVER BERAZATEGUI
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Nada se crea
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Nada se destruye
4
Todo se transforma
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El misterio de Leonardo
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Prehistoria de la Apendicitis

• 1521 - Caprio lo describe como órgano
• 1773 Amyand primer apendicectomía

• Se encuentra lo que se busca, se busca lo que se
  sabe, se sabe lo que se lee.

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La era de la Apendicitis
1886
Fitz RH (1886). Perforating inflammation of the
vermiform appendix with special reference to its
early diagnosis and treatment. Am J Med Sci
(92) 32146
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Apendicitis en Niños

• En 1812 el cirujano John Parkinson encuentra en
  la autopsia de un niño que muere a las 48 hs. de
  tener dolor en FID. y vómitos, el apéndice
  agudamente inflamado, con un coprolito en su
  interior

En setiembre de 1896 Navarro operó a un niño de
7 años con una perforación apendicular, en la
convalecencia de una tifoidea. Es la primera
comunicación de una peritonitis apendicular en
nuestro país
Lanterna W. Uruguay 2005 SMU Historia de la
apendicitis en el Uruguay
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1889 - John B. Murphy

• Tenemos el convencimiento que dentro de pocos
  años todos los casos diagnosticados como
  peritiflitis, se operaran inmediatamente, ligando
  el apéndice y extirpándolo si fuera posible

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Bisturí o no

• Operar casos graves o sospecha de perforación

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Cuál es el rol del apéndice

• Para qué sirve el apéndice vermiforme???

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Apendicitis

• Incidencia en edad pediátrica
• Riesgo 8 varones
• 6,7 niñas
• Etiología hipertrofia linfoidea
• Causa más frecuente de cirugía de urgencia
• 60 de internados en piso de CQP

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J Pediatr Surg 38(Suppl 1) 65-69. 2003

• The appendix, a vestigial organ of mean anatomy,
  lurking in a small corner of the abdomen,
  threatens the life of a child more than any other
  surgical emergency.

Alex Simpson Smith, Surgeon, The hospital for
Sick Children, Great Ormond Street , London (1935)
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Mortalidad de la Apendicitis
15
Diagnóstico dificultoso

• Diagnóstico tardío
• - Apendicitis evolucionadas 35-40
• Error diagnóstico
• - Apéndice sano 10-20

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Diagnóstico dificultoso

• Apendicitis perforada factor predictivo de
  evolución postapendicectomía.
• - Infección de herida 5-15
• - Infección abdominal 2-5

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Error/Retraso diagnóstico

• Dificultad en la comunicación

• Infecciones en la infancia

• Variantes topográficas

• Cuadros ginecológicos

• Consulta tardía

• Dificultad en el acceso a Pediatra y Cirujano
  Pediatra

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Laparotomia y apendicectomia innecesarias
Dificultad diagnostica
Apéndice Sano
Peritonitis, Sepsis
Apendicitis Complicada
Infección Posoperatoria
Aumento de la Morbilidad
Aumento de Costos asistenciales y Sociales
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Clínica

• Variabilidad

• Esquema Murphy 50

• Fiebre 83

• Atípica 44

• Anorexia 40

• Dolor

• Rovsign 68

• Decompresión 52

• Abrupto 45

• Máximo en FID 32

Acad Emerg Med 2007 Feb 14(2) 124
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Cómo mejorar el diagnóstico

• Sistemas de puntuación
• Escala de Alvarado
• JAMA 2007 julio 25 298(4) 438

• Migration pain RLQ 1 point
• Anorexia 1 point
• Nausea or Vomiting 1 point
• Tenderness 2 points
• Rebound pain 1 point
• Elevation of temperature gt 37,3ºC 1 point
• Leukocytosis gt 10.000 2 points
• Shift of white blood cell count to left gt 75
  Neutrophilis 1 point

• Score gt 7 Mayor probabilidad de Apendicitis

• British Medical Journal 2004 octubre 14321(7266)

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Cómo mejorar el diagnóstico

• El uso de algoritmos que incluyen estudios de
  imágenes se asocian con reducción de
  apendicetomía innecesaria y el reingreso
  hospitalario
• Protocolos con ecografía reducen índice de
  apendicitis perforada (35,4 a 15) y
  Apendicectomias innecesarias (14,7 a 4)
• Evaluación CP y selección de estudios imágenes lt
  Apendicectomias innecesarias (5)

• J Ped Surg 2004 Mar, 39(3) 458

• Pediatrics 2002 Dec, 110(6) 1088

• Pediatrics 2004 Jan, 113(1) 29

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Estudios de Imagen

• Ecografía

• Apéndice alargado
• No compresible
• Diámetro gt a 6 mm
• Apendicolito
• Masa

S 83 a 90 E 95 a 99 VPP 86 VPN 94

• Radiology 2006 Oct 241(1) 83

96 de certeza diagnostica 165 niños

• J Ped Surg 2004 Sep 39(9) 1316

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Estudios de Imagen

• TAC

Diagnosing acute appendicitis are we overusing
radiologic investigations? No correlación entre
la indicación de TAC y la severidad de la
Apendicitis
S 99 E 95 VPP 93 VPN 99

• En 10 años aumento un 35 el uso de la TAC

• J Ped Surg 2008 Ago 43, 2239-2241

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Recomendaciones

• Protocolos/Pautas (VPP94.4 - VPN 99)
• Juicio Clínico
• Sistemas de puntuación
• Ecografía selectiva
• Revaloración clínica en 12 a 24 hs

• Seminars in Pediatric Surgery (2007) 16, 34-40

• Current management of appendicitis

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Cómo mejorar resultados

• Protocolos diagnósticos
• Vigilancia del cumplimiento de pautas
• Evitar la cirugía de madrugada
• Uso racional de antibióticos
• Evaluación por Pediatra y Cirujano Pediatra
• Ecografía selectiva
• Laparoscopia diagnóstica
• Apendicectomía Laparoscópica
• Tratamiento a cargo de Cirujano Pediatra

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Cirugía Minimamente Invasiva
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Apendicectomía LaparoscópicaVentajas

• Impacto funcional- Pared abdominal
• Menor dolor en postoperatorio
• Alimentación precoz. Menor ileo
• Reintegro precoz a la actividad física

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Ventajas

• Minimiza adherencias intestinales.
• Menor dolor abdominal crónico

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Ventajas

• Complicaciones quirúrgicas infecciosas
• Infección postoperatoria
• - Infección de la herida operatoria
• - Infección abdominal
• - Disminución significativa en ambas
  etapas de la apendicitis

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Ventajas

• Sitio quirúrgico y operativas
• -Evisceraciones
• -Eventraciones/ Hernia incisional
• -En caso de conversión emplaza incisión
  adecuada y videoasiste al procedimiento.

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Ventajas

• Funcionales y Estéticas
• -Incisión de 1 cm
• -Sin necesidad de cierre musculo-aponeurótico
• -Por la drástica disminución de la infección de
• la herida operatoria.
• -En la conversión, permite emplazar la incisión
• en topografía adecuada.

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Ventajas

• Costos sociales y asistenciales
• -Menor estadía hospitalaria. Cirugía del día?
• -Menor requirimiento de analgesia intravenosa
• -Reintegro precoz actividad escolar y física
• -Menos complicaciones quirúrgicas
• -Menor reingreso hospitalario

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Desventaja

• Tiempo operatorio superior
• -Meta-análisis de Cochrane
• -Prolonga 12 minutos en promedio
• -Superada la curva de aprendizaje la duración se
  acorta

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Laparoscopía Diagnóstica

• Estudio minimamente invasivo
• Alta precisión diagnóstica
• Alta sensibilidad y especificidad
• Permite exploración abdominal
• Minimiza las adherencias intestinales
• Evita laparotomía innecesaria
• Evita apendicectomía injustificada
• Solución de otras patologías

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Trabajo de la Clínica Quirúrgica Pediátrica

• Laparoscopía diagnóstica y Apendicectomía
  laparoscópica

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Serie

• Período enero 2001/mayo 2009
• Trabajo retrospectivo
• Procedimientos 164
• Apendicectomías Laparoscópicas 125
• Laparoscopías Diagnósticas 39

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Laparoscopía diagnóstica

• Población 39 pacientes
• Apéndice sano (criterio visual)
• Complicaciones 1 caso Infección Herida
• Se evitó la apendicectomía en los 39 casos
• Ningún paciente desarrolló apendicitis.

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Apendicectomías laparoscópicas

• Población 125
• Edad rango 3,2 a 14,9 años media 10,2
• Distribución por sexo

39
Apendicectomías laparoscópicas
85.7 Ampicilina Sulbactam
98.7 Ampicilina Sulbactam
40
Resultados
41
Resultados
42
Resultados

• Histología
• 125 piezas examinadas
• Apendicitis confirmada 123 casos
• Apéndice sano 2 casos
• Indice de certeza diagnóstica 99,2

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Resultados comparativos
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Estudios comparativos AL vs AA

• Ann Surgery 2006 Jan 2.403(1)17
• Revisión en niños. Meta-análisis 23 estudios 6777
  niños.
• Reducción significativa
• IHO 1,5 vs 5
• Ileo 1,3 vs 17

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Estudios comparativos AL vs AA

• Arch Pediatric Adolesc Med 2004 Jan 158(1) 34
• Evidence Based Medicin 1999 Sep/Oct 4(5) 152
• Br.J Surg 2001 Feb, 88(2) 200 in JAMAL 2001
  Abril 18, 285(15) 1942
• Seclaendosurgery.comen linea 2007 fecha de
  acceso 20 de noviembre del 2007
• Absceso abdominal 3 AL vs 3.2 AA
• Y. Medical Jounal enero 2004 vol 45. Numero 1.
  Pagina 7-16 Meta-analysis.
• Menor estadía hospitalaria (2 días)
• Menor indice de infección de herida operatoria

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Conclusiones

• La posibilidad de realizar la apendicectomía
  laparoscópica sin conversión, es directamente
  proporcional a la experiencia acumulada.

47
Conclusiones

• La duración de la cirugía y ocurrencia de
  complicaciones son inversamente proporcionales a
  la experiencia.

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Conclusiones

• Con la experiencia adecuada y el material
  necesario, la apendicectomía laparoscópica se
  puede realizar independientemente de la edad,
  peso, etapa evolutiva de la enfermedad y
  topografía apendicular, con menor
  morbi-mortalidad que la apendicectomía
  convencional.

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Impacto social y económico

• Estadia hospitalaria
• Gasto en salud
• Gasto en fármacos(atb)
• Restricción de las actividades físicas
• Reintegro escolar