Leidy Delgado CaviedesHC 1082515

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Leidy Delgado Caviedes-HC 1082515

• 24-10-03 (20.35h)Urgencias (24-10-03)Fiebre, tos
  de (4 d)
• Dolor abdominal de (2d)
• E.D.A. (2d)dipirona 25 gotas (vo)
• (22.30) Sospechan apendicitis (Cir. Ped.)
• SS Ecografía para Dx. Otros Dx EDA
• 25-10-03 (07.00)
• No tiene SISBEN, No EPS, tramites para remisión.
• (10.25) EDA alto gasto.
• (10.30) Deshidratación.
• (16.55) No quirúrgica (Cir. Ped.)

• 26-10-03 (04.30) No se han recogido muestras para
  P.Orina, Coproscopico.
• Hipoventilación base derecha.
• (08.00) Se considera urgencia vital y se ss Rx
  abdomen, distendida y con dolor. Valoración como
  paciente quirurgica.
• Cirugia Peritonitis generalizada por apendicitis
  perforada. Clindamicina, Amikacina.
• 27-10-03 (08.00) B/neumonia basal der. Con D.
  pleural se agrega nuevamente Penicilina.Rx
  consolidación basal derecha D. pleural.
• 31-10-03 Derrame pleural bilateral,
  hipoalbuminemia con alimentación pareteral,
  albúmina.

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Leidy Delgado Caviedes-HC 1082515

• 03-11-03 D. Pleural aumentó. Se considera como
  complicación de abdomen agudo B/N. Se suspende
  APT por ingesta adecuada. Dieta hiperproteica.
• 04-11-03
• Nuevos Rx revelan aumento del D.Pleural. SS
  interconsulta con Cir. Torax y Escanografia.
• Se solicita nuevamente Escanografia en conjunto
  con Cir .Torax

• Se considera D.Pleural por B/N y ademas abdomen
  agudo.

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Apendicitis aguda

• Pato fisiología La apendicitis es debida al
  cierre u obstrucción de el apéndice.
• Obstrucción secundaria a impactación fecal o a
  una hiperplasia de los folículos linfoides en la
  submucosa. Se produce edema de la mucosa,
  incrementando la presión intraluminal
  produciendo un exudado.

Obstruction may be secondary to impacted fecal
material or hyperplasia of the submucosal
lymphoid follicles. Obstruction of the
appendiceal lumen leads to mucosal edema,
increasing intraluminal pressure and exudate from
the appendix
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• Mortalidad/Morbilidad
• A tiempo el diagnostico, la rata de perforación
  varia de 17-40 con una alta frecuencia en los
  grupos mas jóvenes.
• La mortalidad en apendicitis es de 0.1-1.
• La Perforación incrementa las complicaciones.
• La edad mas frecuente es de 6-10 años

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Apendicitis aguda

• McBurney Dolor en el cuadrante inferior derecho
• El signo del psoas esta determinado por acostando
  el niño sobre el lado izquierdo hiper-extender la
  pierna derecha con producción de dolor
• Signo del obturador Dolor a la rotación interna
  de la pierna derecha.
• Signo de la tos (dolor al toser voluntariamente
  en el cuadrante inferior derecho.
• Signo de Rovsing es dolor en el cuadrante
  derecho en respuesta a la palpación del cuadrante
  izquierdo. (irritación peritoneal)

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apendicitis

• Laboratorio
• El Laboratorio puede incrementar la sospecha
  diagnostica pero no es diagnostico de
  apendicitis.
• Los glóbulos blancos están generalmente elevados
  en 70-80.
• Su valor predictivo es bajo. Mas de un 10 a 20
  por ciento son recuentos normales..
• Si los WBC excede los 15,000 cel/mm3, puede
  tener una perforación.. Sin embargo no hay
  evidencia sobre este punto.

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Apendicitis-imágenes

• Rx simple de abdomen rara vez ayuda en el DX..
• En muchas ocasiones los Rx son normales aun con
  apendicitis.
• La presencia de fecalitos calcificados es menor
  al 10 .
• Signos Radiográficos escoliosis, obliteración
  del psoas derecho, niveles hidro-aereos en el
  cuadrante derecho, íleo localizado.
• En raros casos , un apéndice perforado produce
  neumoperitoneo.
• Posible indicaciones serian Sospecha de aire
  libre en cavidad, peritonitis difusa u
  obstrucción intestinal.
• Ultrasonido es la modalidad de imagen preferida
  en pediatría.
• Ultrasonido sensibilidad de 85 y especificidad
  de 94 en pacientes pediátricos en manos
  expertas.

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Eco-apendicitis

• Of the 26 patients whose appendicitis was
  verified at surgery, ultrasound was positive in
  22, with an overall sensitivity of 85. Of the 72
  patients who did not have appendicitis,
  ultrasound was negative in 68, with a specificity
  of 94. Two patients with false-positive
  ultrasound went to surgery and were found to have
  acute ileitis and perforated Meckel's
  diverticulum. The overall diagnostic accuracy was
  91.8 (90 of 98). CONCLUSION Use of ultrasound
  to diagnose acute appendicitis was performed with
  a sensitivity of 85 and a specificity of 94.
  This allows the same accuracy in children as has
  been reported with adults.PMID 8517561 PubMed
  - indexed for MEDLINE

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Apendicitis signos

• In conclusion, fever and vomiting were noted at
  presentation more frequently in children with
  appendicitis than in children with other causes
  of acute abdominal pain.(ABSTRACT TRUNCATED AT
  250 WORDS)PMID 3186519 PubMed - indexed for
  MEDLINE

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Derrame pleural

• Definición Liquido anormal en el
• espacio pleural.
• Patofisiología El derrame pleurales un indicador
  de un proceso patológico que puede ser primario
  de pulmón u originado en otro órgano, sistémico
  por enfermedad. Puede ocurrir crónico o agudo.

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Derrame Pleural

• Liquido Pleural Normal tiene las siguientes
  características
• ultrafiltrado claro de plasma, pH 7.60-7.64,
  proteínas contenidas menos de 2 (1-2 g/dL),
  menos de 1000 WBCs por Mm., glucosa similar a el
  plasma, dehidrogenasa láctica (LDH) menos de 50
  del plasma y sodio, y potasio y calcio similar al
  liquido intersticial.

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• Permeabilidad de la pleura alterada. (ej,
  inflamatoria, neoplasia, embolia pulmonar)
• Reducción en la presión oncotica (ej,
  hipoalbuminemia, cirrosis)
• Incremento en la permeabilidad capilar o
  disrupción vascular (ej, trauma, neoplasias,
  inflamación, infección, infarto pulmonar, drug
  hipersensibilidad a medicamentos, uremia,
  pancreatitis)
• Incremento en la presión capilar hidrostática
  pulmonar (Ej., falla cardiaca congestiva,
  síndrome de vena cava superior)
• Reducción de la presión en el espacio pleural
  pulmón no expandible (ej, atelectasia,
  mesotelioma

• Disminuciónen el drenaje linfatico o bloqueo
  completo, incluyendo obstrucción ductal del
  toracico, ruptura o tumor o trauma.)
• Incremento del liquido peritoneal, con migración
  a traves del diafragma via linfaticos
  (ej,cirrosis hepatica, dialisis peritoneal)
• Movimiento de liquido pulmonar edema a través de
  la pleura visceral.
• Persistente incremento en el liquido pleuralpor
  una presión oncotica de derrame pleural
  existente.
• Iatrogenico (ej,cateteres centrales

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Tipo de D. pleural

• cuatro tipos de derrames pleurales seroso
  (hidrotórax),
• sangre (hemotórax),
• lípidos (quilotorax), y
• pus (piotorax o empiema). Clasificación es
  basada en el mecanismo de formación y química
  del liquido pleural.

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Clasificación derrame pleural

• Transudado
• factores sistémicos que gobiernan su formación
  incluyen incremento en la presión hidrostática
  sistémica y/o pulmonar capilar (elevación
  capilar pulmonar (10 cm. H2O o mas),
• Exudado
• factores locales gobiernan su incluyendo
  permeabilidad alterada de la membranas pleurales,
  incremento en la permeabilidad de la pared
  capilar o alteración vascular, y disminución o
  completa obstrucción de los drenajes linfáticos
  del espacio pleural
• Quilotorax.
• (colesterol en cristales o lecitina globulina
  en complejos)

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Derrame pleural

• Recipiente
• tubo, lavender-top tubeCell count and
  differential

• Estudio
• 
  analisis de proteina, LDH, amilasa,
  y glucosa (si necesita, determinar trigliceridos
  colesterol) tubeCell count and differential

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Derrame pleural.

• Signos Los signos clínicos dependen del volumen
  de liquido. Generalmente, indetectables los
  menores de 300 mL. Con mas de 300 mL, los
  signos serán
• Disminución a la percusión
• Disminución en los ruidos respiratorios o
  inaudibles
• Disminución del frenitos Egofonía (ea a
  cambios) aspecto principal del derrame pleural
  (Esto significa atelectasia y consolidacion
  causada por compresion del parenquima pulmonar.)
• Fricción pulmonar
• Presente al inicio de la respiración y al final
  de la espiración.
• Expansión asimétrica del tórax ( signo de Hoover)

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Derrame pleural

• Exudativo
• Células- diferencial
• Proteínas
• Glucosa
• LDH
• Amilasa
• pH
• Citológico
• Gram., bacilo ácido alch. resistentes,
  hongos(KOH) cultivos y frotis para aeróbicos y
  anaeróbicos.
• Hemocultivos (2 a horas diferentes)
• Proteínas sericas, glucosa, LDH, y amilasa
  determinación de pH (especialmente si hay
  acidemia)

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• Laboratory results can aid in narrowing the

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Código de Ética Medica

• ARTÍCULO 23. En caso de urgencia la asistencia
  médica no se condiciona al pago anticipado de
  honorarios profesionales

...Artículo 15. El médico no expondrá a su
paciente a riesgos injustificados. Pedirá su
consentimiento para aplicar los tratamientos
médicos y quirúrgicos que considere
indispensables y que puedan afectarlo física o
síquicamente, salvo en los casos en que ello no
fuere posible, y le explicará al paciente o a sus
responsables de tales consecuencias
anticipadamente
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ADECUADOBIEN HECHO MAL HECHO

• Solicitud de para-clínicos no tomados por
  problemas administrativos.
• Pensamiento noble sobre los problemas económicos
  y de cubrimiento sin resolver oportunamente la
  atención hospitalaria.

• Dx de abdomen agudo el 24-10-03
• Cirugía el 26-10-03 con apendicetomía y lavado
  peritoneal.
• Ecografía solicitada.
• Rx abdomen solicitud y lectura.
• Antibiótico terapia protocolo Abdomen agudo

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INADECUADOBIEN HECHO MAL HECHO

• Cirugía tardía por diagnostico inadecuado.
• Falla en tomar para-clínicos y definir conducta.
• Desconocimiento de la ley de Seguridad social.
• No siguen el conducto regular del Organigrama.

• No tomar una conducta pronta en relación al
  tramite administrativo adecuado.
• Interpretación inadecuada de la situación
  económica ya que lo mas barato es lo mas
  adecuado.
• Mas de 48 horas de demora en la toma de la
  decisión quirúrgica.
• Solicitud de exámenes sin la ejecución de los
  mismos.
• Inadecuada valoración del riesgo ante la
  imposibilidad del sistema de referencia.
• Falta en la definición de quien toma las
  decisiones en estos casos. (No información)

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Información de cuenta

• Gastos
• 6 millones de pesos

• Gastos estimados 1.1 millon por evento.
• Sobrecosto 5 millones.

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N guias

• A2 large, free-flowing effusion (gt1/2
  hemithorax) loculated effusion, or effusion
  with thickened parietal pleuraORB1 positive
  culture or Gram stain ORC1 pH lt 7.203Moderate Yes
• B2 pus4HighYes