Diarrea Crnica en el lactante y preescolar'

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Diarrea Crónica en el lactante y preescolar.

• Dra. Heather Strain
• Módulo Gastroenterología

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Objetivos de esta sesión

• Definir diarrea crónica
• Revisar algunas de las etiologías más frecuentes
• Discutir evidenicia en torno al diagnóstico y
  manejo en la atención primaria
• Lograr una derivación oportuna desde la atención
  primaria.

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Definiciones

• Diarrea aguda lt8dias
• Diarrea en vías de prolongación 8-15 días
• Diarrea prolongada 15-30 días
• DIARREA CRONICA gt30 días.

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Etiología

• Depende del medio donde nos movamos
• NO existen actualmente estudios de prevalencia
  por causa en Chile
• Es más frecuente en lactantes y preescolares
• Ha disminuido en los últimos años como consulta a
  gastroenterología

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Etiología

• Hasta hace unos años las siguientes etiologías
  daban cuenta de un 70 de las causas
• Diarrea crónica inespecífica
• Giardiasis
• Enfermedad Celíaca.

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Causas de Diarrea Crónica
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Frecuentes consultas por diarrea crónica que no
son Diarrea crónica

• Pseudodiarrea del niño con encopresis
• Lactantes que toman leche materna (normalmente la
  deposición del niño que recibe leche materna es
  líquida o semilíquida, explosiva, ácida, con
  sustancias reductoras positivas)

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Etiologías abordables desde la atención primaria
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Diarrea Crónica inespecífica
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Diarrea Crónica Inespecífica Generalidades

• Muy frecuente. 1ra causa de diarrea crónica
  ambulatoria en Chile y en paises occidentales.
• Lactantes y niños entre 8-36 meses de edad.
• Mayor frecuencia en estratos medios y altos
• Se asocia con dietas con baja cantidad de lípidos
  y ricas en líquidos azucarados e hiperosmolares
  (jugos industriales, jugos de frutas, bebidas
  carbonatadas)

Hoekstra JH. Toddler diarrhoea more a
nutritional disorder than a disease Arch Dis
Child 1998792-5
11
Diarrea crónica específica Mecanismos
involucrados

• Transito intestinal acelerado por hipermotilidad
  inducida por hiperosmolaridad y temperaturas
  frías
• Intolerancia a algunos carbohidratos (exceso de
  fructosa), o alcoholes edulcorantes (como
  sorbitol) presentes principalmente en jugos
  industrializados

Hoekstra JH. Toddler diarrhoea more a
nutritional disorder than a disease Arch Dis
Child 1998792-5 Hyams J et al. Carbohydrate
Malabsorption Following Fruit Juice Ingestion in
Young Childen. Pediatrics 1988 Vol 82 N 1
p64-67. Hoekstra JH et al Fluid intake and
industrial processing in apple juice induced
chronic non-specific diarrhea. Arch of Disease in
Childhood 1995 73126-130.
12
Diarrea Crónica inespecífica Clínica

• Cuadro intermitente de deposiciones frecuentes,
  disgregadas o semilíquidas, con restos vegetales
  sin digerir, de mal olor.
• Generalmente durante las horas de vigilia.

Guiraldes E. Diarrea Crónica. Manual de
gastroenterología pediátrica UC
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Diarrea crónica inespecífica Anamnesis y examen
físico

• Lo más importante para el diagnóstico es la
  anamnesis
• Características de las deposiciones
• Encuesta alimentaria/ Hábitos alimentarios
• Al examen
• No hay mala absorción de nutrientes Sin
  compromiso del estado nutricional.
• Pacientes destacan por ser muy activos

Guiraldes E. Diarrea Crónica. Manual de
gastroenterología pediátrica UC
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Tratamiento

• Disminuye los síntomas, pero muchas veces no es
  curativo
• Normalizar la alimentación las 4 F
• Fat- Aumentar la cantidad de lípidos ofrecidos
• Fiber- Asegurar el consumo moderado de frutas y
  verduras
• Fluids- Beber una cantidad de AGUA adecuada
• Fruit juices- Restringir la ingesta de jugos de
  fruta
• No se recomiendan medicamentos son cosméticos
• Apoyar a la familia.

Hoekstra JH. Toddler diarrhoea more a
nutritional disorder than a disease Arch Dis
Child 1998792-5 Guiraldes E. Diarrea Crónica.
Manual de gastroenterología pediátrica UC
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Resumen diarrea crónica inespefícia

• Primera causa de diarrea crónica en Chile
• Interacción entre factores constitucionales y
  nutricionales
• El tratamiento se basa en la dieta pero muchas
  veces no es curativo

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Parasitosis Giardiasis
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Giardiasis

• Infeccion por Giardia intestinalis (lamblia)
• Mayor sintomatología a menor edad
• Puede ser desde asintomática hasta llevar a mala
  absorción
• Carga parasitaria
• Defensas del organismo
• Diarrea desde duración autolimitada hasta 9 meses

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gastroenterología pediátrica UC
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Giardiasis Clínica

• Lo más frecuente (cuando es sintomática)
• Diarrea intermitente del lactante mayor o
  preescolar
• Dolor cólico abdominal
• Desencadenada por ingestión de alimentos
• Coproparasitologico puede subestimar la infección
  en un 40 (falsos negativos)

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gastroenterología pediátrica UC
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Giardiasis prevalencias recientes

• Chile
• Arica, Valle de Lluta, área rural
• Niños entre 2 y 13 años
• 30
• RM, Colina, poblado semi-rural
• 206 niños escolares y preescolares
• 9,8 en menores de 6 años
• 13,3 de 6 a 15 años
• X Región, Chauquear, poblado rural
• 40 familias estudiadas
• Giardia 12,3

Estos estudios no Corelacionaron con Clínica!
Borquez, C. Enteroparasitosis en los niños
escolares del valle de Lluta. Arica-Chile. 2004
Parasitol. Latinoam 59 175-178. Mercado R.
Infecciones por protozoos y helmintos
intestinales en pre-escolares y escolares de la
comuna de Colina, Santiago, Chile, 2003.
Parasitol.Latinoam 58173-176, 2003 OTTO JP.
Enteroparasitosis en 40 grupos familiares de la
Localidad de Chauquear, isla Puluqui, X Región
De Chile, 1997. Parasitol. Día 22n 1-2, 1998
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Giardiasis en estudio parasitosis CEDIUC

• Estudio retrospectivo
• Lactantes con parasitológico tomado entre el
  94-98 (n3127).
• Muestra analizada por Telemann y Burrows
• 94,7 negativos
• 5,3 positivos (n167)
• 44 cumplían con criterios de inclusión
• Comparados con 45 con copro negativo

TRIVINO B, Ximena, VALENZUELA C, Patricia, TORRES
H, Marisa et al. Enteroparasitosis en lactantes
de un centro universitario privado de salud en
Santiago de Chile. Rev. chil. pediatr., set.
2000, vol.71, no.5, p.398-404.
21
Giardiasis en estudio parasitológico CEDIUC

• Parasitologicos positivos
• sin diferencias significativas por sexo.
• el parásito más frecuente fue giardia lambdia
  (44,3)
• Causas más frecuentes de solicitud con
  parasitológico positivo
• Sindrome diarreico 38,6
• Sindrome disentérico 29,6
• Eutrofia con mal incremento ponderal 13,6

TRIVINO B, Ximena, VALENZUELA C, Patricia, TORRES
H, Marisa et al. Enteroparasitosis en lactantes
de un centro universitario privado de salud en
Santiago de Chile. Rev. chil. pediatr., set.
2000, vol.71, no.5, p.398-404.
22
Tratamiento Giardiasis

• Cochrane Sistematic Review

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Tratamiento Giardiasis.

• 34 estudios
• Solo 1 con problemas metodológicos.
• Tratamientos
• Antiparasitarios versus placebo tto es muy útil
  (OR 11.51 IC 95 2.29-57.98)
• largos metronidazol con mejores resultados en
  curas (OR 2.41 IC 95 1.31-4.44)
• Monodosis no hay diferencias significativas
  entre antiparasitarios diferentes, pero el
  tinidazol logra curas más prolongadas (OR 5,33 IC
  95 2,66-12.04).

Zaat JOM. Drugs for treating giardiasis. The
Cochrane base of Systematic Reviews, 2006
24
Resumen Giardiasis

• Giardia todavía habita entre nosotros
• No está clara prevalencia global en Chile
• Coproparasitológico tiene baja sensibilidad
  (altos falsos negativos)
• El tratamiento de elección es
• Dosis múltiples metronidazol
• Dosis única tinidazol

25
Enfermedad Celíaca
26
Enfermedad celíaca

• 1ra causa de mala absorción grave con
  desnutrición grave en Chile
• Incidencia en los años 80s se calculaba en
  11500-2500 RN en el Área Oriente de Santiago,
  basándose en los pacientes con enfermeded celíaca
  sintomática
• Actualmente, se estima 1250 - 1400, basándose
  en el concepto actual del iceberg celíaco, es
  decir, que los sintomáticos representan 1/7 a
  1/10 de todos los celíacos.

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gastroenterología pediátrica UC
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Enfermedad Celíaca Clínica

• Comienzo típico 2-3er semestre de la vida
• Deposiciones alternadas entre voluminosas,
  pastosas, fétidas y grasosas, otras veces
  líquidas y ácidas
• Primero se compromete el peso y luego, la
  estatura
• Recordar que existen presentaciones atípicas

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gastroenterología pediátrica UC
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Enfermedad Celíaca Diagnóstico

• Anticuerpos
• Ig-A Antigliadina
• Sensibilidad 93
• Especificidad 95-99
• los anticuerpos antigliadina tienen un desempeño
  pésimo en Chile, con bajísima especificidad
• Antiendomisio
• Sensibilidad 97
• Especificidad 100
• El gold standard sigue siendo biopsia (ahora
  puede ser duodenal)Pretratamiento, con
  tratamiento y reintroduciendo gluten post
  tratamiento.

NHS Primary Care Question Answering Service
What are the best tests for Coeliac Disease
Nowadays? Based on a systematic review carried
out by the American Agency for Healthcare
Research and Quality in 2004 4 1
29
Enfermedad Celíaca

• Definición (Sociedad Europea de
  Gastroenterología)
• Alteración mucosa del intestino delgado
• Mejoría clínica, bioquímica e histológica al
  excluir gluten
• Recaida ante la reintroducción del gluten

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gastroenterología pediátrica UC
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Enfermedad Celíaca Tratamiento

• Tratamiento
• Eliminar en forma absoluta y permanente el gluten
  de la dieta.
• Prescripción extra de minerales y vitaminas
• Hierro, zinc, potasio
• Vitaminas liposulubles

Guiraldes E. Diarrea Crónica. Manual de
gastroenterología pediátrica UC
31
Resumen enfermedad celíaca

• Es una causa menos frecuente de diarrea crónica,
  pero mucho más importante
• Debe ser sospechada
• Existen buenos exámenes diagnósticos pero el gold
  standard sigue siendo la biopsia.
• Manejo gastroenterólogo

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Diarrea por antibióticos
33
Diarrea por antibióticos

• La diarrea por antibioticos (generalmente no
  crónica) ocurre en 5-25 de los niños que reciben
  antibióticos
• 10-20 son por C. difficile
• Es más frecuente en niños pequeños (lt6 años) que
  están recibiendo AB de la familia penicilina,
  cefalosporinas o clindamicina

DSouza. Review Probiotics are effective in
preventing antibiotic associated diarrea Metha
Análisis. BMJ 2002. 324136-4
34
Diarrea por antibioticos

• Diferentes mecanismos
• Erradicación de la flora que coopera con el
  rescate de hidratos de carbono
• Diarrea por Clostridium difficile
• Desde leve hasta colitis pseudomembranosa
• Detectado por presencia de exotoxinas en las
  heces (muy caro)
• Tratamiento con metronidazol

Guiraldes E. Diarrea Crónica. Manual de
gastroenterología pediátrica UC
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Revisión de prevención de diarrea con probioticos
simultaneos a antibióticos
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Probióticos para prevención de diarrea por
antibióticos

• Bandolier Revisión sistemática
• Basado en 9 estudios con 881 pacientes, niños y
  adultos (2 eran en niños)
• Administraban probióticos junto al tratamiento
  antibiótico.

37
Probioticos para reducir diarrea inducida por
antibioticos
Bandolier Probiotics for antibiotic-associated
diarrhoea. F Cremonini et al. Meta-analysis the
effect of probiotic administration on
antibiotic-associated diarrhoea. Alimentary
Pharmacology and Therapeutics 2002 16 1461-1467.
38
Problemas en los estudios

• Randomización y ciegos poco claros
• Muchas veces patrocinados por empresas
  productoras de lactobacilos
• Dosis y tiempos de duración de terapia con
  probióticos y antibióticos eran diferentes

Bandolier Probiotics for antibiotic-associated
diarrhoea. F Cremonini et al. Meta-analysis the
effect of probiotic administration on
antibiotic-associated diarrhoea. Alimentary
Pharmacology and Therapeutics 2002 16 1461-1467.
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Resumen diarrea por antibióticos

• Es causa importante de diarrea, pero más bien
  aguda
• Distintos mecanismos de acción
• Metronidazol como tratamiento de Clostridium
  Difficile.
• Probióticos como coadyudante?

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Aproximación al paciente desde la atención
primaria
41
Historia y examen físico
Curva de crecimiento alterada
si
No
Derivar a gastroenterología
Disminuir liquidos azucarados Suspender AB
innecesarios Uno al día/Chamito??
Control en 1 semana
Mejoría?
Alta
Si
No
No
Si
Parasitológico Metronidazol 20-25
mg/Kg Dividido en 2-3 dosis Por 7 a 10 días
Mejoría?
Alta
Control en 1 semana
42
Resumen

• Diarrea crónica
• Etiología depende del lugar donde se estudie
• En nuestra población la primerísima causa es la
  diarrea inespecífica.
• Es posible abordar esta patología en la atención
  primaria, pero la derivación debe ser oportuna

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Discusión

• País industrializado pasa de diarrea infecciosa a
  inespecífica
• Tomar agua no es fashion
• Padres que trabajan y no preparan comida casera
• Alimentos industrializados para niños y bebés
• Disminución de consumo de frutas y verduras.
• Constipación como causa frecuente de consulta
  gastroenterológica

44
Preguntas?/Comentarios?