Papel de la Biopsia Hep

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Papel de la Biopsia Hepática en Pacientes con
Coinfección VIH/VHC

• Santiago Moreno
• Servicio de Enfermedades Infecciosas
• Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

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Coinfección VHC-VIH Papel Potencial de la Biopsia

• Decisiones de Tratamiento
• Ayuda a decidir quién debe recibir tratamiento
  para VHC?
• Ayuda a modificar el tratamiento?
• Es útil para evaluar la eficacia del
  tratamiento?

• Otros Aspectos
• Excluir otras enfermedades
• Establecer el pronóstico de la enfermedad
  hepática
• Modificar el seguimiento

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Coinfección VHC-VIH Quién debe recibir
tratamiento?

• La decisión sobre a quién tratar debe basarse en
  el equilibrio razonable de riesgos y beneficios
• Para las personas infectadas por VIH no se
  dispone todavía de datos que permitan establecer
  recomendaciones firmes
• Muchas de las recomendaciones se basan en
  extrapolaciones de estudios en personas no
  infectadas por VIH. Estas extrapolaciones pueden
  verse limitadas por diferencias en la eficacia y
  toxicidad de los medicamentos

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Coinfección VHC-VIH Quién debe recibir
tratamiento?

• Criterios de tratamiento
• Situación de la infección por VIH
• Situación de la infección por VHC
• Criterios de no tratamiento
• Discusión de algunos aspectos
• Genotipo
• Fibrosis
• Viremia plasmática del VHC
• Recuento de linfocitos CD4
• Tratamiento Antirretroviral

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Criterios de Tratamiento del VHC en Pacientes
Coinfectados

• Situación del VHC

• VHC
• PCR VHC
• GPT persistentemente elevada
• Hepatopatía no descompensada

• Situación del VIH

• Buena situación clínica
• CD4 gt200/mm3

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Contraindicaciones al Tratamiento del VHC en
Pacientes Coinfectados

• No buena disposición al tratamiento
• Consumo de alcohol/drogas
• Embarazadas
• Inf. oportunista activa
• AP enfermedad psiquiátrica grave
• Enfermedad cardiaca
• Diabetes mal controlada
• Enfermedad tiroidea descompensada
• Retinopatía severa
• EPOC importante
• Hemoglobinopatía

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Progresión de la fibrosis
Referencia Benhamou Y. Hepatology
1999301054-1058.
8
Enfermedad hepática descompensada
Refereancia Graham CS. CID 200133562-9
9
Población VIH-VHC VHC SOLO
F0 No fibrosis 11 (9.0) 15 (12.3)
F1 Fibrosis portal 38 (31.1) 50 (41.0)
F2 Pocos septos 32 (26.2) 36 (29.5)
F3 Muchos septos 22 (18.0) 8 (6.5)
F4 Cirrosis 19 (15.6) 13 (10.6)
Referencia Benhamou Y. Hepatology
1999301054-1058.
10
Determinantes de progresión de la fibrosis
Referencia Benhamou Y. Hepatology
1999301054-1058.
11
Tiempo hasta Cirrosis

• VIH/VHC
• alcohol gt 50 gr/día - -
• Linfocitos CD4 lt200 - -
• tiempo medio cirrosis (años) 16 20 21 36 26
• VIH-/VHC
• alcohol gt 50 gr/día -
• tiempo medio cirrosis (años) 30 40 34

• Referencia Benhamou Y et al. Hepatology 1999
  301054-1058

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Estudio RibavicRespuesta a las 48 semanas
Respuesta
13
Peg-Interferon Ribavirina en VIHRespuesta
Virológica Sostenida
Respuesta
Referencia L. Moreno. AIDS 2003
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Experiencia con interferon pegilado ribavirina
en VIH (-)
Respuesta sostenida

• Roche1
• G G1 G2,3
• IFN RBV 45 37 76
• Pegasys 30 21 56
• Pegasys RBV 56 46 76
• Schering-Plough2
• G
  G1 G2,3
• IFN RBV 47 33 79
• Peg-Intron 1.5/0.5 RBV 47 34 80
• Peg-Intron 1.5 RBV 54 42 82

1 Fried M. Dig Dis Week 2001 2 Manns M. Lancet
2001
15
Estudios con Peg-Interferon alfa-2b Comparación
VIH/VIH-
Respuesta
16
Predictores del éxito de la terapia con Peg-IFN
alfa-2b RBV
17
Fibrosis en 112 Biopsias Hepáticasde Pacientes
Coinfectados por VHC-VIH
18
Lesión Histológica (Metavir) en Biopsias
Hepáticas de Pacientes Coinfectados
Autor n FO F1 F2 F3 F4
Benhamou 122 9 31 26 18 16
Quereda 112 5 37 19 24 15
Martín-Carbonero 914 10 33 22 22 13
Gesida - 7 33 24 23 12
19
Lesión Histológica (Metavir) en Biopsias
Hepáticas de Pacientes Coinfectados
Autor n FO F1 F2 F3 F4
Benhamou 122 9 31 26 18 16
Quereda 112 5 37 19 24 15
Martín-Carbonero 914 10 33 22 22 13
Gesida - 7 33 24 23 12
20
Lesión Histológica (Metavir) en Biopsias
Hepáticas de Pacientes Coinfectados
Autor n FO F1 F2 F3 F4
Benhamou 122 9 31 26 18 16
Quereda 112 5 37 19 24 15
Martín-Carbonero 914 10 33 22 22 13
Gesida - 7 33 24 23 12
?40
21
Lesión Histológica (Metavir) en Biopsias
Hepáticas de Pacientes Coinfectados
Autor n FO F1 F2 F3 F4
Benhamou 122 9 31 26 18 16
Quereda 112 5 37 19 24 15
Martín-Carbonero 914 10 33 22 22 13
Gesida - 7 33 24 23 12
? 60
22
Fibrosis en 112 Biopsias Hepáticasde Pacientes
Coinfectados por VHC-VIH
Predicción de Fibrosis Severa-Cirrosis

• Predicción Prebiopsia 29(26)
• Combinación Clínica/Lab/Eco
• Sensibilidad 50
• Especificidad 90
• VPP 76
• VPN 73
• Cambio de decisiones 19 (17)

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HEPATITIS CRÓNICA VÍRICAMétodos alternativos a
la Biopsia Hepática
Biopsia Hepática
Clin Lab - ECO
Estadio Fibrosis
Ningún valor
Estándar oro
SE 32 Clínica 40 Bioq. 60-79 PPIII,
AH 45-79 ECo
Existencia cirrosis
Estándar oro
La Biopsia Hepática no es sustituible por estos
métodos
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Criterios de Tratamiento del VHC en Pacientes
Coinfectados

• Alternativas Futuras a la Biopsia

• Marcadores Bioquímicos de Fibrosis
• Predicción rápida de respuesta

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Coinfección VHC-VIH Quién debe recibir
tratamiento?

• Entiende/quiere tratamiento, no alcohol/drogas
• No descompensaciones previas
• VHC, PCR (cualquier carga viral)
• Transaminasas elevadas (cualquier cifra)
• Linfocitos CD4gt200-300
• Tratamiento antirretroviral adecuado
• Biopsia hepática F2/F3-F4

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Coinfección VHC-VIH Papel Potencial de la Biopsia

• Ayuda a modificar el tratamiento?
• Puede ayudar a tomar decisiones durante el
  tratamiento
• Es útil para evaluar la eficacia del
  tratamiento?
• Puede evaluar el impacto sobre la fibrosis y el
  grado de inflamación.
• No es necesaria en este sentido (la respuesta al
  tratamiento es virológica)

27
Coinfección VHC-VIH Papel Potencial de la Biopsia

• Decisiones de Tratamiento
• Ayuda a decidir quién debe recibir tratamiento
  para VHC?
• Ayuda a modificar el tratamiento?
• Es útil para evaluar la eficacia del
  tratamiento?

• Otros Aspectos
• Excluir otras enfermedades
• Establecer el pronóstico de la enfermedad
  hepática
• Modificar el seguimiento

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La biopsia hepática sirve para identificar
nuevos diagnósticos?

• Andriulli et al 21/535 (4).
• Saadeh et al
• Diagnósticos alternativos 0/126
• Diagnósticos adicionales 3/126 (2)

Andriulli et al. Dig Dis Sci 2001461409. Saadeh
et al. Hepatology 200133196-200
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Biopsia Hepática Valor Pronóstico
Factores Predictivos Progresión
Varón gt 40 años Alcohol IMS (VIH, Tx)

Genotipo 1 Carga alta VHB () VIH ()
Inflam. intensa (A3) Fibrosis severa
(F3) Esteatosis
30
HEPATITIS CRÓNICA VÍRICABiopsia Hepática -
Información Pronóstica
100
50
Progresión a cirrosis ()
Años
Hepatology 1996 23 1334-40
31
Biopsia Hepática Pronóstico-Cirrosis (F4)
Compensada
Programa detección precoz VE-alarma Programa
detección precoz Hepatoca.
32
HEPATITIS CRÓNICA VÍRICABiopsia Hepática
rutinaria o selectiva?
Factores en contra
Factores a favor

1. Morbilidad y mortalidad
2. Coste directo e indirecto
3. Análisis coste-eficacia
4. Tratamiento universal

1. Exclusión otras hepatop.
2. Diag. exacto de la lesión
3. Información pronóstica
4. Información terapéutica

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HEPATITIS CRÓNICA VÍRICABiopsia Hepática -
Complicaciones

• MENORES
• Dolor local........................ 5 50
• Ansiedad.......................... 15 30
• R. Vaso-vagal.................. 1 6
• MAYORES..........................
• Hemorragia
• Neumotórax
• Peritonitis biliar
• Punción otras visceras
• MUERTE............................. 0.01

Analgesia
Sedación
Atropina
E. Coag.
ECO
ECO
0.3 0.5
ECO
Hepatology 2000 32 477-81
34
Conclusiones

• La biopsia hepática es útil en el manejo de los
  pacientes coinfectados por HCV/HIV.
• Además de permitir el estadiaje de la enfermedad
  mejor que cualquier otro método o combinación de
  métodos, es importante para la toma de decisiones
  en los pacientes coinfectados.