Triage Hospitalario

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Triage Hospitalario

• Actividad conjunta de las Emergencias de Hospital
  Maciel y Hospital de Clínicas

Mayo 2007- Prof. Agdo Dr. Norberto Liñares
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31/10/02 29/10/02 ACTUALIZACIÓN DE NORMATIVA
PARA LA HABILITACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS
ASISTENCIALES - DECRETO N 416/002 VISTO la
necesidad de actualizar la normativa vigente en
materia de habilitaciones de establecimientos
asistenciales RESULTANDO I) que la normativa
vigente fue aprobada por el Decreto del Poder
Ejecutivo N 355/965 (Ordenanza 613/65) de 10 de
agosto de 1965 II) que la mencionada norma
resulta un marco normativo insuficiente para la
habilitación de establecimientos asistenciales
CONSIDERANDO I) que es necesario reformar y
actualizar dicha normativa, y fundamentalmente
instaurar un marco que sirva de lineamiento para
la construcción de los Establecimientos
Asistenciales o Establecimientos de Salud, desde
el punto de vista físico- funcional II) que la
reglamentación en esta materia debe abarcar
también el tipo de equipamiento a ser utilizado,
los recursos humanos especializados con que deben
contar, así como los criterios de garantía de
calidad de los procedimientos realizados III)
que el marco normativo propuesto se encuentra
acorde con las actuales necesidades de los
usuarios y de las técnicas que brindan los
establecimientos de salud
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• ATENTO a lo precedentemente expuesto y a la
  facultades conferidas por la Ley N 9.202 del 12
  de enero de 1934
• EL PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA
• D E C R E T A
• CAPITULO I
• CONCEPTO Y CLASIFICACION DE LOS ESTABLECIMIENTOS
• Artículo 1.- ( De los Establecimiento de Salud o
  Establecimientos Asistenciales)
• A los efectos de la presente reglamentación, se
  considera establecimiento de salud o
  establecimiento asistencial, a todo local (ámbito
  físico) destinado a la prestación de asistencia a
  la salud, en régimen de internación y/o no
  internación, cualquiera sea su nivel de
  complejidad, de naturaleza pública o privada.
• Artículo 2.- ( De la constitución de los
  establecimientos de salud).
• Los establecimientos de salud podrán estar
  constituidos por uno o más módulos que se
  describen en el presente, conformando su propia
  estructura físico- asistencial, exceptuándose los
  Servicios de Emergencia que necesariamente
  deberán funcionar en Unidades Hospitalarias.
• Artículo 3.- (De los Módulos).
• Los establecimientos de salud, constituidos por
  los módulos que se indican, podrán funcionar en
  forma independiente o en conjunto de acuerdo a
  las posibles combinaciones, a excepción hecha de
  los Servicios de Emergencia, de acuerdo a lo
  dispuesto por el artículo 2º.
• a)     Módulo ambulatorio (Consulta Externa).
• b)     Módulo de urgencia y /o emergencia.
• c)      Módulo de internación.
• d)     Módulo de diagnóstico y tratamiento.

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CAPITULO XI DE LA EMERGENCIA Artículo 42.-(
Servicios de emergencia) Los Servicios de
Emergencia se deberán localizar en plantas
físicas hospitalarias, clasificándose los mismos
de acuerdo a su complejidad/riesgo en los cuatro
niveles que se enuncian en el anexo II, debiendo
cumplir los requisitos mínimos que se detallan en
el presente Capitulo. Artículo
43.-(Organización) Los servicios de emergencia
deben garantizar un sistema de referencia para
los pacientes de acuerdo con el riesgo. Artículo
44.-(Plan desastre) De acuerdo a su
complejidad se deberá contar con Plan
Desastre. Artículo 45.-(Personal) Los servicios
de emergencia deberán contar con la siguiente
dotación de personal Médico Jefe de Emergencia-
Con experiencia en el área, de acuerdo al nivel
de complejidad y especialización del Hospital.
Médico Supervisor de Guardia- De acuerdo a la
complejidad. Su función es la coordinación de
distintas áreas, por ejemplo reanimación,
observación, etc. estableciendo además un nexo
entre el Jefe y los médicos de guardia. Médico
de Guardia- De acuerdo a las características del
hospital y en número suficiente para atender la
demanda. Coordinador de Enfermería- Profesional
de enfermería con formación superior y con
experiencia ene le área. Enfermeros y Auxiliares
de Enfermería- exclusivos para el servicio y en
cantidad suficiente para atender las necesidades
.
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Artículo 47.- (Condiciones de Planta Física) Los
servicios de emergencia deberán contar con los
siguientes ambientes específicos, de acuerdo a su
nivel de complejidad   Area de admisión de
pacientes con acceso directo, permitiendo el
ingreso de pacientes ambulatorios en camillas o
sillas de ruedas, para pacientes que llegan en
ambulancia u otro tipo de vehículos. Acceso
techado para ambulancias o vehículos   Sala de
espera para pacientes y familiares. Condiciones
idénticas a las establecidas para servicio
ambulatorio Sala de triage Sala de atención
colectiva dividida en boxes o individual
(consultorios). El área mínima de un box será de
5 metros cuadrados con un ancho mínimo de 2
metros. Condiciones idénticas a las establecidas
para el servicio ambulatorio Sala de observación
de pacientes o pre-admisión. Ambiente donde el
paciente permanece en carácter de pre-admisión,
por un período de hasta 24 horas. Condiciones
idénticas a las establecidas para sala de
internación Baño adjunto a sala. Condiciones
idénticas a las establecidas para internación
Cuarto individual para aislamiento/observación
de pacientes.Su área mínima deberá ser de 10
metros cuadrados Sala de reanimación, con un
área mínimo de 12 metros cuadrados y un ancho
mínimo de 3 metros. Debe disponer de un acceso
con puerta camillera Puesto de Enfermería (con
área adecuada para stock y preparación de
medicamentos e insumos necesarios) área mínima 6
metros cuadrados, ancho mínimo 1,80 metros. Demás
condiciones similares a la de Servicios
Ambulatorios Enfermería Sucia. Area mínima de 4
metros cuadrados ancho mínimo 1,80 metros. Demás
condiciones similares a las de Internación Sala
de yeso, con un área mínima de 7,5 metros
cuadrados y ancho mínimo de 2,20 metros Sala de
procedimientos colectiva dividida en boxes, o
individual Sala de inhaloterapia. (2 metros
cuadrados por paciente) Sala de trabajo del
equipo asistencial Cuarto médico. Idénticas
condiciones exigidas para los Servicios de
Internación Baño médico. Idénticas condiciones
exigidas para los Servicios de Internación
Helipuerto
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Escoger, seleccionar, clasificar
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El triaje, como centro de la organización de la
asistencia en el servicio, mejora el pronóstico
general de los pacientes, nos ha de indicar
cuándo ha de ser tratado un paciente y que es lo
que el paciente necesita, es una de las claves de
la eficiencia y efectividad clínica del servicio
y ha de tener capacidad para predecir el destino
y las necesidades de recursos de los pacientes.
J. Gómez Jiménez. Clasificación de pacientes en
los servicios de urgencias y emergencias Hacia
un modelo de triaje estructurado de urgencias y
emergencias emergencias 200315165-174
8
Acercándonos a su esencia

• Es clasificar a dos o más pacientes (víctimas si
  hablamos en una situación de contingencia),
  basado en su gravedad (de sus lesiones) para
  determinar la prioridad asistencial en función de
  los recursos disponibles.

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Por lo tanto hay un
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Problemas cotidianos en nuestros Departamentos de
Emergencia
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Sobrecarga y demora
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Por qué clasificar cotidianamente?
SOBRECARGA DE PACIENTES
MUCHOS PACIENTES GRAVES (MUCHISIMOS NO)
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Sistema de urgencia presenta un funcionamiento en
base a tres instancias
INGRESO AL DEPARTAMENTO
SALIDA DEL DEPARTAMENTO
TRIAGE Y RE-TRIAGE
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Sobrecarga de pacientes explicados por varios
factores
Comunitarios
PREHOSPITALARIOS
Paciente
Schull MJ, Slaughter PM, Redelmeier DA. Urban
emergency department overcrowding defining the
problem and eliminating misconceptions. Can J
Emerg Med. 2002476-83
Dto. de Emergencia
HOSPITALARIOS
Extra-Dto de Emergencia
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Comunitarios y de pacientes
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Crowding Resources Task Force, American College
of Emergency Physicians 2002

• El aumento de la demanda de los servicios de
  urgencia, son un reflejo de una crisis importante
  en los distintos sistemas de salud de toda América

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• En EEUU aumento del 59 de consultas en la
  década de 1990 (enfermedades graves y
  politraumatizados graves)
• Lambe S, Washington DL, Fink A, et al. Trends
  in the use and capacity of Californias emergency
  departments, 1990-1999. Ann Emerg Med.
  200239389-396.

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• Centros periféricos envían a centros terciarios
  dado los recursos disponibles en éstos
  (neurocirugía, por ejemplo).
• Cuidados de crónicos insuficientes a nivel
  periférico, lo que condiciona descompensaciones
  (Urgencias no programables).
• Para un sector de la población, la emergencia es
  la única forma de asistencia posible de acceder.

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Factores del Departamento de Emergencia y
extra-Departamento
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Del propio Departamento

• Coherencia de la conducta médica.
• Planta física del Departamento.
• Cantidad y calidad del Departamento de
  Enfermería.
• Relación numérica de paciente / médicos.
• El uso de los resultados de los exámenes
  (bioquímica sanguínea y radiografía).
• La calidad de la historia clínica, información
  médica, sistemas de comunicaciones y la demora en
  resoluciones de casos que involucran a
  especialidades (oftalmología, otorrinolaringología
  , etc.).

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Hospitalarios, pero no de Emergencia

• Incapacidad de descargar los pacientes admitidos,
  a una cama desocupada de sala.
• Reconsulta en el propio Departamento por razones
  administrativas o recursos sanitarios
  insuficiente.

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Consecuencia Sobrecarga y demora

• Los pacientes que se presentan a veces aguardan
  muchas horas para ser asistidos y recibir un
  tratamiento acorde a la gravedad presentada.
• Posteriormente, aguardan horas y a veces días
  motivándose que los tratamientos se realicen en
  forma completa a lo largo de los días en el
  propio Departamento.
• El número de pacientes excede el número
  (razonable?) de médicos, aguardando en áreas
  donde no es posible el monitoreo de constantes
  vitales, necesarios, para no incurrir en error
  médico (sala de espera camilla de boxes sin
  monitoreo).

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• La sobrecarga de pacientes en un Departamento de
  Emergencia, no debe pensarse en el número de
  pacientes, sino en la capacidad que tiene ese
  Departamento en brindar los recursos que necesita
  ese enfermo en los tiempos adecuados
• Canadian Emergency Department Triage and Acuity
  Scale (CTAS).

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Impone la necesidad asistencial y ética de la
aplicación de un modelo de Triage estructurado

• Disponibilidad de una escala de clasificación
  válida, útil y reproducible.
• Disponibilidad de una estructura física,
  profesional y tecnológica.
• Modelo de calidad evaluable y mejorable.

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Funciones del Triage
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• Identificar rápidamente a los pacientes en riesgo
  vital.
• Priorizar en función de la urgencia de la
  condición clínica, con un nivel de clasificación.
• Reevaluación periódica de los pacientes que no
  corren riesgo vital.
• Derivar el área más apropiada que el paciente
  precisa.
• Informar al paciente y los familiares de las
  necesidades diagnósticas del paciente.
• Disminuir la congestión del servicio, organizando
  el flujo de pacientes.

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(No Transcript)
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Quién debe hacer Triage?
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Profesional con

• Buena capacidad de comunicación.
• Paciencia, discreción, comprensión.
• Capacidad organizativa y resolutiva.
• Capacidad de reconocer pacientes auténticamente
  graves.

MEDICO
LICENCIADA EN ENFERMERIA
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Qué base doctrinaria utilizar en la
clasificación?
DE ACUERDO A LOS RECURSOS HUMANOS

DE ACUERDO A LOS RECURSOS MATERIALES Y
TECNOLOGICOS
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Motivo de Consulta sumado a

• alteraciones fisiológicas

TERRENO EDAD ANTECEDENTES MEDICACION
PREVIA ACCIDENTE
CONCIENCIA FRECUENCIA RESPIRATORIA FRECUENCIA
CARDIACA PRESION ARTERIAL TEMPERATURA SAT DE O2
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Historia de la categorización de los sistemas
Triage estructurado (útil, válida y reproducible)
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1993, Colegio Australiano de Medicina de
Emergencias (NTS).En el año 2000 fue revisada y
recomendada como Escala australiana de triage
(Australasian Triage Scale ATS).
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• NIVELES
• Resucitación.
• Emergencia.
• Urgente.
• Semi-urgente.
• No urgente.
• En los 5 niveles, se agregó variantes
  fisiológicos mayores, lo que transformó NTS en
  ATS.

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Canadian Emergency Department Triage and Acuity
Scale CTAS (1995)
36

• NIVELES
• Resucitación.
• Emergencia.
• Urgente.
• Menos urgente.
• No urgente.

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Manchester Triage System MTS (1996)

• Utilizando el sistema australiano como
  referencia.
• Incorporó el síntoma y diagnóstico centinela en
  categoría sintomática o de presentación
  (discriminante clave).

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ESI (EEUU, 1999)

• Utiliza el MTS como referente.
• Junto a los discriminantes clave se agrega el
  concepto de consumo de recursos como criterio de
  clasificación.

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Model Andorrà de Triatge MAT (2000) que utiliza
la CTAS como referente

• Nace de una adaptación del CTAS, tomando una
  escala basada en síntomas y diagnósticos
  centinelas (categorizadas en sintomáticas o de
  presentación, con discriminantes clave y
  algoritmos clínicos en formato electrónico).

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Clasificación de pacientes en los servicios de
urgencias y emergencias Hacia un modelo de
triaje estructurado de urgencias y emergencias J.
Gómez Jiménez SERVICIO DE URGENCIAS. HOSPITAL
NOSTRA SENYORA DE MERITXELL. PRINCIPAT DANDORRA.
emergencias 200315165-174
41

• Existen diferentes publicaciones que confirman la
  reproducibilidad del NTA, CTAS y del ESI no así
  del MTS.

42

• El ESI fue el primer sistema que demostró una
  buena relación entre el nivel de triage y la
  duración de la estancia en urgencias, el índice
  de ingreso hospitalario y los requerimientos en
  consumo de recursos diagnósticos.
• Wuerz RC, Travers D, Gilboy N, Eitel DR, Rosenau
  A, Yazhari R. Implementation and refinement of
  the Emergency Severity Index. Acad Emerg Med
  20018170-6.

43
Índices de calidad de un Triage estructurado
44

• Pacientes perdidos sin ser asistido por médico,
  antes y después de clasificados.
• Tiempo de demora de clasificación de un paciente
  que debería ser menor a 10 minutos una vez
  llegado a la emergencia.
• Tiempo de clasificación, menor a 5 minutos.
• El 90 de los pacientes deben ser asistidos
  antes de las 2 horas y el 95 antes de las 4
  horas.

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Otros tiempos que también hablan de la calidad

• Información a los pacientes.
• Protocolos de riesgo vital.
• Detección de riesgo social.
• Demora en realizar ECG en SCA.
• Demora en asistir una urgencia oftalmológica.
• Demora en asistir un paciente con disnea.

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Asignación del nivel de urgencia
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• NIVELES
• Situaciones que requieren resucitación, riesgo
  vital inmediato.
• Situaciones de emergencia de riesgo vital
  inmediato. Con inestabilidad fisiológica o dolor
  muy intenso.
• Situaciones de urgencia con riesgo vital
  potencial. Generalmente requieren exámenes y
  terapéuticas, con estabilidad de los sistemas
  fisiológicos mayores.
• Menos urgentes, quizás necesiten alguna
  paraclínica.
• No urgentes, casi problemas administrativos.

48
Tiempo de respuesta

• Los niveles 1 y 2, casi en forma inmediata.
• El nivel 3, debe tener respuesta entre los 30 y
  45 minutos.
• El 4, puede llevar una demora de casi 4 horas.,
  mientras que el 5 aún mayor.

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Re -Triage

• De todas formas, las demoras, nos obligan a
  plantear una reevaluación, que en el caso del 2,
  es cada 15 minutos para el 3 cada 30 minutos, el
  4 a los 60 minutos y el 5 cada 2 horas.

50
(No Transcript)
51
No diagnóstico médico durante el Triage
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(No Transcript)
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Triage categorías.
Fuente Hospital de Clínicas primeros 200
registros de triage, setiembre 2005.
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Obstáculos

• Convencimiento de realizarlo.
• Entrenamiento.
• Realizarlo las 24 horas.
• Poco personal?.

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Efectos favorables a detectar

• Aumento de seguridad
• Disminución de tiempos de espera.
• Solución adecuada, en el área adecuda, al
  paciente adecuado
• Redistribución de funciones con un carácter más
  emergencista
• Disminución del tiempo de estadía de los
  pacientes.
• Disminución del costo en exámenes de laboratorio,
  rayos y medicación

56
MUCHAS GRACIAS