Title: Examen%20M
1Examen Médico Precompetitivo
- Curso Trianual de CardiologíaSociedad
Cardiología Entre Ríos - Paraná Entre Ríos
- Noviembre 2008
2Evaluación precompetitiva
Examen cardiovascular precompetitivo
Valoración cardiológica previa a la práctica
deportiva
3Examen cardiovascular precompetitivo
- Muerte súbita en atletas
- Estrategias implementadas
- Estructura de la evaluación
- Conclusiones
4Examen cardiovascular precompetitivo
- Muerte súbita en atletas
- Estrategias implementadas
- Estructura de la evaluación
- Conclusiones
5MUERTE SUBITA (MS)EPIDEMIOLOGÍA
- INCIDENCIA
- 0,005 anual en atletas previamente sanos
- 1 cada 300.000 atletas de nivel secundario y
universitario - 2,3/100.000 en población general
- En EEUU 20 atletas por año
- 62 en secundarios
- 22 en universitarios
- 7 en profesionales
- Más frecuente en varones (90)
6Muerte Súbita (MS) y deporteEPIDEMIOLOGÍA
- INCIDENCIA
- 0,005 anual en atletas previamente sanos
- 1 cada 300.000 atletas de nivel secundario y
universitario - 2,3/100.000 en población general
- En EEUU 20 atletas por año
- 62 en secundarios
- 22 en universitarios
- 7 en profesionales
- Más frecuente en varones (90)
7Incidencia de MS en atletas y no atletas (12 35
años)
Actividad deportiva competitiva aumenta 2.5 veces
el riesgo de MS en adolescentes y adultos
jóvenes. La actividad física NO ES LA
CAUSA Screening parece ser ética y clínicamente
justificable
8MS relacionada al deportePredilección por los
hombres
- Relación hombres a mujeres 101
- Causas
- gt índice de participación en deportes
competitivos - gt cargas de entrenamiento
- gt prevalencia y/o expresión fenotipica de
patologías que exponen a MS
European Heart Journal (2005) 26, 516524
9Prevalencia de MSrelacionada al deporte
- 2.3 por 100 000 atletas por año de todas las
causas - 2.62 en hombres
- 1.07 en mujeres
- 2.1 por 100 000 atletas por año de causas
cardiovasculares
J Am Coll Cardiol 20034219591963
10DATOS DEMOGRAFICOS
- La enfermedad cardiovascular es usualmente
inesperada y preparticipación raramente es
identificada en el screening - La mayoria (85) de los pacientes son
asintomáticos desde el punto de vista
cardiovascular
11DATOS DEMOGRAFICOS
- El colapso se asocia usualmente con ejercicio
físico intenso, ocurriendo más frecuentemente en
las últimas horas de la tarde - La muerte súbita cardíaca ocurre más
frecuentemente durante basquet (EEUU) o fútbol
(Italia España)
12DEPORTES RELACIONADOS AL MOMENTO DE LA MUERTE
SÚBITA
Maron BJ et al, JAMA 1996 276 199 - 203
13MUERTE SÚBITA CARDIACAETIOLOGIA
- 85 DE LA MUERTES SÚBITAS SON DE CAUSA
CARDIOVASCULAR
14MUERTE SÚBITA CARDÍACA Y DEPORTESEtiología en
menores de 35 años
15CAUSAS NO CARDIACAS DE MUERTE SÚBITA
Maron BJ et al, JAMA 1996 276 199 - 203
16Corazón de Atleta
ZonaGris
MCH
Patrones inusuales de HVI Cavidad VI lt
45mm Cavidad VI gt 55mm Agrandamiento
AI Patrones ECG bizarros Llenado VI
anormal lt Género femenino No mejora con
decondicionamiento Mejora con decondicionamiento
Historia familiar de MCH VO2 max gt 45
ml/kg/min VO2 max gt 110 del max predicho
17Corazón de Atleta
Circulation October 10, 2006
18Efectos de las diferentes disciplinas en el
corazón de Atletas
Circulation October 10, 2006
19Efecto del desentrenamiento en las adaptaciones
del corazón de atleta
Circulation October 10, 2006
20Objetivos primarios del examen cardiovascular
precompetitivo
- Evaluar riesgo relativo de muerte en atletas
- Prevenir eventos fatales
- Evaluar eficacia, factibilidad y costo-
efectividad del examen cardiovascular para la
detección de enfermedades que potencialmente
pudiera provocar MS en atletas durante la
práctica deportiva
European Heart Journal (2005) 26, 516524
21Condiciones para la aplicabilidad de estrategia
de Screening
- La enfermedad debe tener impacto significativo en
la morbi-mortalidad y una alta prevalencia - Ser de bajo costo, ser seguro y aceptable
- La estrategia ser precisa (bajo rango de falsos
positivos o falsos negativos) - Debe ser práctica para ser aplicada a grandes
poblaciones y diversas condiciones de campo
Beckerman et al. Clin J Sport Med 200414127133
22VALORACIÓN CARDIOLOGICAPREVIA A LA PRACTICA
DEPORTIVA
- Su complejidad debe ser creciente, dependiendo
del nivel competitivo del atleta, sospecha
clínica, etc. - Identificar condiciones tratables (mejorar
resultados más que identificar lo inevitable) - Al diagnosticar un problema cardiovascular
evaluar - Riesgo de progresión
- Riesgo de muerte súbita
Beckerman et al. Clin J Sport Med 200414127133
23VALORACIÓN CARDIOLOGICAPREVIA A LA PRACTICA
DEPORTIVA
- Determinar las contraindicaciones medicas
absolutas o relativas al esfuerzo, permanentes o
temporales - Excluir a los deportistas de riesgo de las
actividades potencialmente peligrosas - Cumplir con los requisitos legales y de seguridad
para los programas deportivos organizados
Beckerman et al. Clin J Sport Med 200414127133
24VALORACIÓN CARDIOLOGICAPREVIA A LA PRACTICA
DEPORTIVA
- Relación costo/efectividad inadecuada
- Se deberían reconocer 200.000 deportistas para
evitar 1 muerte súbita - Alto número de atletas (10 de la población en
ciertos paises)
25Examen cardiovascular precompetitivo
- Muerte súbita en atletas
- Estrategias implementadas
- Estructura de la evaluación
- Conclusiones
26Examen cardiovascular precompetitivo
- Muerte súbita en atletas
- Estrategias implementadas
- Estructura de la evaluación
- Conclusiones
27Modelos de VCPPD(valoración cardiológica previa
a la práctica deportiva)
- ACSM (American College Sport Medicine)
- AHA (American Heart Association)
- FAMeDep (Federación Argentina de Medicina del
Deporte) - CONI (Comité Olimpico Nacional Italiano)
- CeNaARD
28Estrategia AHA
- Analisis retrospectivo en 134 atletas
estudiantiles (high School colleges) con MS
relacionada al deporte - Anomalías CV sospechadas en sólo 3 de los
atletas examinados - Menos de 1 recibió un diagnostico preciso
JAMA 1996276199204.
29- Peltz JE, Haskell WL, Matheson GO.A
comprehensive and cost-effective preparticipation
exam implemented on the World Wide Web. - Med Sci Sports Exerc. 19993117271740.
First Year Varsity Athletics Pre-Participation
Medical Examination
30Examen cardiovascular precompetitivo
- Muerte súbita en atletas
- Estrategias implementadas
- Estructura de la evaluación
- Conclusiones
31Examen cardiovascular precompetitivo
- Muerte súbita en atletas
- Estrategias implementadas
- Estructura de la evaluación
- Conclusiones
32Exámen médico previo Estructura y dificultades
- Consultorio
- Más tiempo
- Estaciones
- Menos privacidad
- Difícil coordinar informes
- Falta de seguimiento
- Relación médico / paciente
33Exámen médico previo
- Sólo puede ser realizado por un médico
- Periodicidad
- Al menos 1 vez antes de los 13 años
- 13 a 35 años en adelante cada 2 años
- 35 a 64 años anualmente
- PEG si hay 2 o más FRC
- 64 años anualmente PEG
34Atletas Jóvenes
Historia familiar y personalExámen físico ECG
Hallazgos positivos
Hallazgos negativos
Sin evidencia de enfermedad CV
Profundizar estudios
Diagnóstico de enfermedad CV
Aptos para competir
Manejo acorde a protocolos establecidos
D. Corrado et al. European Society of Cardiology.
February 2005
35SCREENING PRECOMPETITIVO
- ANAMNESIS
- EXAMEN FÍSICO
- MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
36ANAMNESISANTECEDENTES FAMILIARES
- Muerte súbita (lt 55 años, familiar directo)
- Cardiopatia isquémica
- Miocardiopatia hipertrófica
- Displasia Arritmogénica de VD
- Miocardiopatia dilatada
- Sindrome de Marfán
- Sindrome QT prolongado
- Sindrome de Brugada
37ANAMNESISANTECEDENTES PERSONALES
- Factores de riesgo para coronariopatia
- Síntomas cardiológicos previos
- Soplo cardiaco
- Exclusión médica previa para deportes
38ANAMNESIS SINTOMAS
- Dolor/molestia precordial al esfuerzo
- Cardiopatia isquémica
- Anomalías coronarias congénitas
- Estenosis aórtica
- Sincope, presíncope o mareo intenso
- Miocardiopatía hipertrófica
- Estenosis aórtica
- Palpitaciones, taquicardia, latidos irregulares
- Displasia arritmogenica del ventriculo derecho
- Wolf-Parkinson-White
39ANAMNESIS SINTOMAS
- Disnea a esfuerzos moderados o bajos
- Miocarditis
- Miocardiopatia dilatada
- Estenosis aortica
- Ortopnea, disnea paroxistica nocturna
- Miocarditis
- Miocardiopatia dilatada
40Síntomas prodrómicos relatados en la semana
previa a la MS
Síntomas Referidos n Dolor de pecho / Angor
15 Fatiga progresiva 12 Indigestión/Acid
ez/Síntomas gastrointestinales 10 Falta de Aire
excesiva 6 Dolor de Oídos o
cuello 5 Malestar indefinido 5 Infección
tracto respiratorio superior 4 Palpitaciones
3 Dolor de Cabeza severo 2
Br Heart J. 1986 55 198203
41Síntomas prodrómicos relatados en la semana
previa a la MS
Síntomas Referidos n Dolor de pecho / Angor
15 Fatiga progresiva 12 Indigestión/Acid
ez/Síntomas gastrointestinales 10 Falta de Aire
excesiva 6 Dolor de Oídos o
cuello 5 Malestar indefinido 5 Infección
tracto respiratorio superior 4 Palpitaciones
3 Dolor de Cabeza severo 2
Br Heart J. 1986 55 198203
42Exámen médico previo
- Historia Clínica
- Alguna vez le contraindicaron actividad física?
- Alguna vez le diagnosticaron un soplo?
- Está recibiendo algún medicamento?
- Está ingiriendo vitaminas, minerales,
suplementos? - Alguna vez perdió el conocimiento durante o poco
después del ejercicio?
43Exámen médico previo
- Historia Clínica
- Tuvo alguna vez síntomas durante el ejercicio?
- Disnea, angor, palpitaciones, síncope
- Algún familiar directo sufre enfermedad cardiaca?
- Algún familiar murió súbitamente antes de los 50
años? - Es Ud asmático o sufre silbidos o tose durante el
ejercicio?
44Exámen médico previo
- Historia Clínica
- Alguna vez se golpeó fuertemente la cabeza y no
recuerda que pasó? - Sufre convulsiones o dolores de cabeza en
esfuerzo? - Alguna vez se enfermó en ambientes calurosos?
- En los últimos 6 meses sufrió
- Miocarditis, Hepatitis, Mononucleosis, Herpes
45Exámen médico previo
- Historia Clínica
- Está o estuvo tratando de cambiar su peso?
- A que edad tuvo su primera menstruación?
- Como son sus periodos menstruales?
- Alguna otra cosa que quiera comentar?
46Exámen médico previo
- Exámen físico
- Peso y talla
- Detección de Hábito marfanoide
- Medición de Presión arterial
- Auscultación cardíaca
- Palpación de pulsos femorales
- Auscultación pulmonar
- Abdomen
- Examen músculo esquelético
47Corazón del Deportista Hallazgos
- Examen físico
- Choque de punta palpable y desplazado
- R3 y R4 ocasionalmente presentes
48Corazón del Deportista Hallazgos
- Soplos sistólicos (30 a 50 deportistas jóvenes)
49EXAMEN FISICO
- Frecuencia y ritmos cardiacos
- Auscultación cardiaca
- Estenosis aórtica
- Miocardiopatia hipertrófica
- Prolapso de válvula mitral
- Determinación de la presión arterial
- Evaluación de pulsos femorales
- Reconocimiento de los estigmas del síndrome de
Marfan
50SINDROME DE MARFANESTIGMAS
- MUSCULO ESQUELETICAS
- Miembros largos y delgados, aracnodactilia,
deformidades esternales y en columna, paladar
ojival, hiperlaxitud articular, talla por encima
del percentilo 95, pies planos, hernias, etc - CARDIOVASCULARES
- Prolapso mitral, insuficiencia mitral, dilatación
de raíz aortica, insuficiencia aortica, disección
aórtica
51SINDROME DE MARFANESTIGMAS
- OCULARES
- Luxación de cristalino, miopía
- CUTÁNEAS
- Estrías en tórax, abdomen y glúteos
- OTRAS
- Anomalías congénitas pulmonares, neumotórax
espontáneo, enfisema bulloso, aneurismas y
disecciones arteriales
52SINDROME DE MARFAN
- Diagnostico en base a hallazgos exploratorios y
ecocardiograficos - Actividad física y deporte prohibidos
53METODOS COMPLEMENTARIOS
- ECG
- Miocardiopatía hipertrófica
- Sindrome QT largo
- Sindrome de Brugada
- WolfParkinsonWhite
- Displasia arritmogénica de VD
- Miocardiopatía dilatada
- Enfermedad de Lenegre
- Sindrome QT corto
- Enfermedad Coronaria
54Electrocardiogramas en el atleta Hallazgos más
frecuentes
- Alteraciones de la onda P
- Alteraciones del complejo QRS
- Alteraciones de la repolarización ventricular
- Alteraciones del ritmo y la conducción
55Corazón del DeportistaHallazgos
- ECG
- Bradicardia sinusal moderada
- Trastornos de conducción
- Bloqueo AV 1er grado (1,5 al 7)
- Bloqueo AV 2o grado (1 al 10)
- Mobitz 1 y Mobitz 2 (descartar causas orgánicas)
- Bloqueo AV completo (2 en 12000)
- Ritmos de la Unión (0,3 al 7)
- Bloqueos intraauriculares - intraventriculares
- Voltajes y repolarización ventricular
- Sokolow () en 28
- Intervalo QT
56ECG en Atletas
- Repolarización Precoz
- Características ECG
- ST elevado
- ST cóncavo hacia arriba
- Mas frecuente en precordiales (V4)
- Usualmente lt 2mm (miembros lt 0,5mm)
- T picudas, ligeramente asimétricas
- Epidemiología
- Género, Raza, Edad, Actividad física, Lesiones
medulares (C5 C6)
Perez Riera A et al. Cardiol J. 2008 15 416
57ECG en Atletas
- Repolarización Precoz
- Características ECG
- Puede asociarse con bloqueo AV 1er grado
- Bradicardia sinusal frecuente
- QRS
- Eje QRS, ST y T en la misma dirección
- Voltajes elevados (Sokolow )
- Duración entre 90 10 mseg
- Slurring de R
- Notching terminal
- Q profundas, pero angostas en precordiales izq.
- Punto J elevado
Perez Riera A et al. Cardiol J. 2008 15 416
58Patrón Repolarización Precoz
Pericarditis
IAM
Repolarización Precoz
59Efectos de las diferentes disciplinas en el ECG
de Atletas
Circulation October 10, 2006
60MUERTE SUBITA CON CORAZONES NORMALES
- Abuso de drogas
- Espasmo coronario por ejercicio
- Displasia del VD no detectada
- Sindrome Wolf-Parkinson-White
- Sindrome QT prolongado
- Sindrome de Brugada
61MUERTE SUBITA CON CORAZONES NORMALES
- Abuso de drogas
- Espasmo coronario por ejercicio
- Displasia del VD no detectada
- Sindrome Wolf-Parkinson-White
- Sindrome QT prolongado
- Sindrome de Brugada
62SINDROME DEWOLF-PARKINSON-WHITE
- Incidencia baja 0,3 al 0,4
- Muerte súbita rara 0,0015 pacientes/año (ningún
asintomático) - Deportista de recreación
- Métodos complementarios
- PEG
- Ecocardiograma doppler
- Holter
- Estudio electrofisiologico en sintomáticos o
deportistas de competición
63WPW antero septal
64SINDROME QT PROLONGADO
- Diagnóstico QT gt 0,45 seg (70 80)
- Antecedentes de sincope, arritmias (33)
- Antecedentes de MS en familiares
- Fisiopatología aumento del tono simpático, FV,
sincope y muerte súbita - Actividad física contraindicada
65SINDROME QT PROLONGADO
PREDICTORES DE MUERTE SÚBITA
- Historia familiar de muerte súbita
- Sincope recurrente
- Muerte súbita
- Bradicardia
66Sindrome QT prolongado ECG
67SINDROME QT PROLONGADO
Incidencia de Desencadenantes de Acuerdo a Genes
Específicos
68SINDROME DE BRUGADA
- Alteración en los canales de sodio, afecta la
repolarización - Diagnóstico
- ECG BCRD supra ST V1 a V3
- Test de ajmalina
- Diagnóstico diferencial con corazón de atleta
- Predictores de muerte súbita
- Historia familiar de muerte súbita
- Sincope/muerte súbita
- Taquicardia ventricular inducible en EEF
69SINDROMEDE BRUGADAECG
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
70Síndrome de Brugada Tipo 1vs. Repolarización
precoz
71METODOS COMPLEMENTARIOS
- Ecocardiografía
- Miocardiopatia hipertrófica
- Miocarditis / Miocardiopatia dilatada
- Anomalias coronarias congénitas
72Hallazgos Ecocardiográficosen Deportistas
- Los hallazgos dependen
- De la disciplina deportiva
- Del nivel de entrenamiento
- Volúmenes sistólicos menores a 60 mm
- Espesores no mayores a 1,3 mm
- Relación ES / VFDVI 0,48
73Zona Gris
Corazón de Atleta
ZonaGris
MCH
Patrones inusuales de HVI Cavidad VI lt
45mm Cavidad VI gt 55mm Agrandamiento
AI Patrones ECG bizarros Llenado VI
anormal lt Género femenino No mejora con
decondicionamiento Mejora con decondicionamiento
Historia familiar de MCH VO2 max gt 45
ml/kg/min VO2 max gt 110 del max predicho
74METODOS COMPLEMENTARIOS
- ERGOMETRIA
- Valoración de capacidad funcional
- Síntomas desencadenados por esfuerzo
- Diagnostico de Cardiopatia isquémica
- Hombres lt 45 años, con 2 o más factores de riesgo
- Mujeres lt 55 años, con 2 o más factores de riesgo
75Prueba ergométrica en el exámen previo a la
competencia
- Asintomáticos, sin FRC, sin enfermedad CV
- Valor predictivo positivo para eventos CV anual
0,3 - Capacidad funcional (similar a pruebas de campo)
- Portadores de Enfermedad Cardiovascular
76Otros Métodos Complementarios
- Laboratorio
- Holter
- Tilt Test
- Loop Recorder
- Estudio Electrofisiológico
- Radiografía de Tórax
- Miocardiopatias (dilatada, hipertrófica, etc.)
77Examen precompetitivoResultados Categorización
- Categoría A Autorizado sin restricciones
- Categoría B Autorizado, con recomendación a
tratamiento o más evaluaciones - Categoría C No autorizado hasta completar
estudios, tratamiento o rehabilitación - Categoría D No autorizado EXCLUSIÓN de la
práctica - Temporal
- Definitiva
78En caso de decidir APTITUD
- informar al atleta, sus padres y responsables de
las limitaciones de la evaluación previa, ya que
a pesar que el examen realizado sea normal,
siempre existe un pequeño riesgo que no puede
eliminarse definitivamente con el agregado de
ningún test por avanzado que éste sea
79Certificado de Aptitud
Ley 17.132
- Extendido por cualquier médico matriculado
- Manuscrito y en castellano
- Formularios impresos
- Finalidad informativa
- Tener en cuenta la actividad a desarrollar
- Específico (informar los motivos)
- No deben figurar datos de historia clínica
- No tiene plazos (momento, ocasión y lugar)
- Objetivo del certificado
- Deslindar responsabilidades legales
- Médico
- Institución
Evaluación médica para el ejercicio y el
deporteKunik, H 1a ed. Acassuso El Guión
Ediciones, 2008
80En caso de decidir EXCLUSIÓN
- informar al atleta, sus padres y responsables, de
las posibles actividades que podrían indicarse,
las recomendaciones y cuidados que debieran
tenerse. - Casos especiales
- CDI
- Clase de Educación Física
Circulation. June 8, 2004
81(No Transcript)
82En resumen.....
83SCREENING PRECOMPETITIVO
- ANAMNESIS
- EXAMEN FÍSICO
- ECG
84Screening CV PPD
- Debiera ser realizada por un médico con
entrenamiento específico
85Screening CV PPD
- Debiera ser realizado al comenzar la actividad
competitiva (12 14 años) - Debiera ser repetido regularmente cada 2 años
86Atletas Jóvenes
Historia familiar y personalExámen físico ECG
Hallazgos positivos
Hallazgos negativos
Sin evidencia de enfermedad CV
Profundizar estudios
Diagnóstico de enfermedad CV
Aptos para competir
Manejo acorde a protocolos establecidos
D. Corrado et al.. European Society of
Cardiology. February 2005
87Screening CV PPD Historia clínica
- Historia clínica positiva
- ANTECEDENTE FAMILIAR DIRECTO POSITIVO
- (? lt 55 años, ? lt 65 años)
- HISTORIA FAMILIAR POSITIVA
- Marfán, QT prolongado, Brugada, etc
- Dolor precordial durante esfuerzos
- Sincope (presincope) ,palpitaciones (latidos
irregulares), falta de aire o fatiga
desproporcionadas a la intensidad del ejercicio
88Screening CV PPD exámen físico
- Exámen físico positivo
- Hallazgos clínicos positivos para Marfán
- Pulsos femorales disminuidos o retardados
- Clicks meso o tele sistólicos
- R2 único o desdoblado fijo
- Soplos diastólicos
- Soplos sistólicos de intensidad 3/6 o mayor
- Ritmo cardíaco irregular
- PA 140/90 o mayor
89Corazón del Deportista
- Para que se justifique su presencia
- Ejercicios de elevada intensidad
- Estímulos frecuentes
- Actividades de duración prolongada
- Esfuerzos que involucren amplias masas musculares
90Certificado de Aptitud Física
- Testimonio escrito asegurando que la persona
evaluada está en condiciones de realizar una
determinada actividad - Ley 17.132
- Acto médico cuya finalidad es informativa
- Específico para los motivos que lo requieren
- En castellano, manuscrito y extendido
exclusivamente por un médico - Sin datos de historia clínica
- No tiene plazos
Kunik, Héctor. Evaluación Médica para el
ejercicio y el deporte, 2008
91Poca Adherencia a las recomendacionesde
Screening en Clubes de Salud
Screening
Sin Screening
Franklin B. et al. CHEST 120(1)283-288, 2001
92RECOMENDACIONES FINALES
- Evaluación de antecedentes exhaustiva
- Evaluación de síntomas inducidos por el
ejercicio - Examen físico cuidadoso
- ECG en reposo de rutina
- Evaluación de atletas mayores (reconocimiento de
síntomas coronarios) - PEG - Periodicidad de las evaluaciones