Integracin de servicios para las infecciones de transmisin sexual ITS en los programas de planificac

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Integración de servicios para las infecciones de
transmisión sexual (ITS) en los programas de
planificación familiar (PF)

• Intercambio MAC

2
Primero la prevención
3
Objetivos

• Presentar estrategias para la integración de
  
• ITS/PF
• con el mayor efecto para mejorar la vida de la
  mayoría de la gente
• que sean realistas y se basen en datos
• que aprovechen los puntos fuertes de la PF
• que promuevan una sinergia entre la PF y la
  prevención de ITS

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Los esfuerzos de PF/Salud Maternoinfantil deben
complementar otros esfuerzos de control de las
ITS
Otros esfuerzos de control de las ITS
ITS
Esfuerzos de PF/SMI
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Las ITS más comunes

• Curables (más que todo bacterianas)
• Sífilis
• Chancroide
• Gonorrea
• Infección por clamidia
• Tricomoniasis

• Incurables (virales)
• Infección por el VIH/SIDA
• Infección por el virus del papiloma humano
• Hepatitis B
• Herpes genital

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Las ITS más comunes

• Prevenibles
• Todas

• No prevenibles
• Ninguna

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Incidencia mundial de ITS curables
333 millones de casos nuevos de ITS curables en
1995, entre las personas de 15 a 49 años
millones
No-ulcerativas
200
150
100
Ulcerativas
50
0
Tricomoniasis
Clamidia
Gonorrea
Sífilis
Chancroide
Fuente OMS, 1995.
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Por qué las ITS son especialmente graves para
las mujeres

• Desequilibrio de poder, debido al género, para
  negociar relaciones sexuales sin riesgos
• Son más vulnerables desde el punto de vista
  biológico y social
• Las ITS suelen ser asintomáticas
• Pueden transmitir las infecciones a los recién
  nacidos

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Consecuencias de las ITS
Enfermedad pélvica inflamatoria
(EPI) (infertilidad, dolor pélvico crónico,
embarazo ectópico) Cáncer cervical Resultados
adversos del embarazo
Mujeres



Infecciones oculares, ceguera, muerte
Lactantes

Infertilidad, estrechamiento de la uretra
Hombres

La infección por el VIH/SIDA es mortal Si no se
trata, la sífilis puede ser mortal
Las ITS causan mucho dolor y molestia, además
de tener graves consecuencias sociales y
económicas
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Puntos débiles de algunas estrategias de
integración de ITS/PF

• Se hace demasiado hincapié en el manejo clínico
• Ineficacia del manejo sindrómico del flujo
  vaginal para la cervicitis
• Problemas al implementar protocolos clínicos
• Pocos esfuerzos en la prevención primaria
• Se hace insuficiente hincapié en los transmisores
  importantes

Fuente USAID Guidance Document, Dic. 23, 1998.
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Problemas y retos de los servicios integrados

• Puede debilitarse y deteriorarse la calidad de
  los servicios
• Recursos limitados
• Peligro de que los programas estén mal diseñados
• Limitaciones inherentes a las herramientas
  actuales
• Es esencial elegir prioridades

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Limitaciones conceptuales de salud pública
respecto al tratamiento de las ITS
Ausencia de síntomas
No se busca tratamiento
Diagnóstico incorrecto
Tratamiento incorrecto
Tratamiento incompleto
Ausencia de curación
No se remite al compañero
Presencia de síntomas
Se busca tratamiento
Diagnóstico correcto
Tratamiento completo
Curación
Tratamiento correcto
Se remite al compañero
Fuente Adaptado de Piot y Fransen en Grosskurth
y col., 1994.
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Síndromes de ITS comunes


Es eficaz el enfoque sindrómico?


Úlceras genitales


Uretritis

Flujo vaginal



?
vaginitis (muy común)
-
cervicitis (suele ser poco común)
Ineficaz para la herpes
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Exudado uretral algoritmo
Estrategia posible
Instaure tratamiento para gonorrea y clamidia
Sí
Examine al cliente que se queja de exudado uretral
Se confirma el exudado?
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La presencia de flujo vaginal no es útil para
identificar la gonorrea y clamidia
Mujeres sin flujo


Mujeres con flujo






Gonorrea y clamidia
Ausencia de gonorrea y clamidia

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Desempeño deficiente del manejo sindrómico del
flujo vaginal para la gonorrea y clamidia
VPP ()
Prevalencia ()
Tanzanía
8,2
15,1
Tailandia
5,5
5,5 - 6,6
Indonesia
10,3
14,9
17
Problemas de la aplicación del manejo sindrómico
en entornos de PF

• No se hacen preguntas acerca de los síntomas
• No se hace un examen adecuado
• No se aplica el algoritmo sindrómico
• Se sustituye el diagnóstico clínico
• No se asesora acerca de la prevención
• No se habla de la notificación del compañero
• No se recetan los medicamentos adecuados
• Falta de medicamentos

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Estudio de Mwanza relativo al manejo sindrómico

• Servicios bien organizados y accesibles basados
  en comunidades rurales
• Hombres y mujeres
• Tasa relativamente alta de enfermedad ulcerativa
  genital (EUG)
• Reducción de la infección por el VIH en
  aproximadamente 40
• Efecto leve en las ITS (lo cual no concuerda con
  la reducción de la infección por el VIH)
• Situación de PF/SMI atípica

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Problemas relativos a los antibióticos en la
integración de ITS/PF

• Costo
• Disponibilidad/logística
• Resistencia
• Alergia
• Cumplimiento
• Desviación
• Problemas de adquisición (procedencia de EE.UU.,
  etc.)

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Entonces, qué hacemos ahora?
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Estrategia triple para prevenir las ITS
integración de la PF
Transmisores principales
Población general
Hombres


Enfoque general - Mercadeo social (condones,
antibióticos) - Comunicación de cambio de
comportamiento - Promoción dinámica del uso de
condones - Política y promoción - Toma de
conciencia y educación - Investigación
Enfoque clínico - Elección de método y doble
protección - Prueba prenatal para la sífilis -
Asesoramiento y educación - Tratamiento de las
ITS muy selectivo
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Los transmisores principales como grupo objetivo
Entre los transmisores principales están
Trabajadores del sexo, conductores de camiones y
personal militar
transmisores principales
personas que tienen relaciones sexuales con ambos
grupos
población general
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Estrategias de salud pública contención de la
epidemia
Dirigir las estrategias específicamente a los
transmisores principales la forma más eficaz de
prevenir las ITS
Número estimado de infecciones por el VIH que se
previenen cada año
Población objetivo




(Kenia)
500 trabajadoras del sexo
4 clientes diarios
500 hombres de bajos ingresos
88
4 compañeras por año
Fuente Moses y col., 1997.
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Dificultades que deben evitarse cuando se elige
el grupo objetivo

• Estigmatización de los grupos objetivo (ser parte
  de un grupo objetivo debe constituir un beneficio
  programático para la persona y no una desventaja)
• Evitar despertar una seguridad falsa en la
  población en general (negación)

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Quiénes son clave para la prevención de las ITS?
26
(No Transcript)
27
Participación de los hombres en la prevención

• Esencial para la prevención eficaz de las ITS
• Los programas de PF pueden llegar a los hombres
  cuando
• - se despierta su interés personal en evitar
  las ITS
• - se promueve la prevención de las ITS en los
  hombres
• El uso sistemático de los condones beneficia a
  los hombres
• Ayuda a las mujeres
• Desempeña una función en la notificación del
  compañero

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Promoción de los condones y acceso a éstos
La promoción de los condones aumenta su uso
Ventas anuales de mercadeo social del condón








Condones vendidos - en millones








1992 1996
1993 1996
1991 1996


Etiopía
Brasil
Vietnam
Fuente DKT International, 1992-1996 Banco
Mundial, 1997.
29
Promoción de los condones en los consultorios
Iniciativa cero oportunidades perdidas
Africa Oriental
30
Mercadeo social de antibióticos para los
hombres Estrategia prometedora

• El exudado uretral es altamente específico
• Puede proporcionar el antibiótico más apropiado
• Puede combinarse con la prevención
• Los hombres ya buscan esos tratamientos esto
  mejora la práctica actual
• La recuperación de costos puede ser elevada
• Tiene menos probabilidades de producir
  resistencia a antibióticos que la práctica actual?

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Cambio de las normas sociales

• Comportamientos que deben promoverse
• Abstinencia
• Aplazamiento del inicio de las relaciones
  sexuales
• Reducción del número de parejas sexuales
• Aumento del uso de condones
• Comunicación entre pareja
• Eliminación de mitos tradicionales, temores,
  etc.

• Estrategias de salud pública
• Medios de información
• Líderes comunitarios
• Campañas de mercadeo social
• Actividades en las escuelas

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Elección de anticonceptivos y prevención de las
ITS
Sólo los métodos de barrera protegen contra las
ITS

• Los condones masculinos ofrecen la mejor
  protección contra las ITS
• Los condones femeninos también ofrecen protección
• Los espermicidas pueden ofrecer una leve
  protección contra las ITS bacterianas
• No se recomienda el uso del DIU cuando hay un
  riesgo elevado de ITS
• Se recomienda el uso del doble método, si hay
  riesgos

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Uso de doble método
Se añade el condón para prevenir las ITS
Método principal para la prevención del embarazo



Anticoncepción de emergencia si no se usa un
condón o si éste se rompe o se desliza
Método principal para la prevención de las ITS y
el embarazo
Si se necesita
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Cómo llegar a los adolescentes mediante programas
integrados

• Los programas de PF pueden apoyar los
• esfuerzos para
• trabajar con los padres, las escuelas y las
  comunidades
• ofrecer servicios accesibles e imparciales
• proporcionar condones y promover su uso
• asesorar para reducir el comportamiento con
  riesgos
• promover la abstinencia y el aplazamiento del
  inicio de las relaciones sexuales
• promover el empoderamiento y el comportamiento
  responsable

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Dinámica de la transmisión de las ITS
R Tasa básica reproductiva (número promedio de
infecciones secundarias generadas por un caso
primario)
R b c d





probabilidad de transmisión
tasa media de cambio de compañero sexual
duración de la infecciosidad











Si Rgt1, la ITS se propagará
Si Rlt1, la ITS se controlará
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El tratamiento presuntivo periódico de las
trabajadoras del sexo comercial hace reducir las
ITS en los mineros
Prevalencia de ITS en mineros (Sudáfrica)
8
6
Porcentaje infectado
antes de la intervención
4
9 meses después de la
intervención
2
0
Gonorrea
Clamidia
Úlcera genital
Fuente Steen y col., 1998.
37
Programa de condones 100 disminución
considerable de las ITS en los hombres
90
Casos de ITS en hombres (Tailandia)
60
1989, antes del programa condones 100
Número de casos (en millares)
30
1993, después del programa condones 100
0
Gonorrea
Chancroide
Sífilis
Fuente Hanenberg y col., 1994.
38
Por qué es importante la prevención primaria?

• Puede tener impacto importante en un gran número
  de personas
• Promueve la sinergia entre la prevención de las
  ITS y los programas de PF, basada en las
  fortalezas de los programas
• Es práctica y realista

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Primero la prevención, por último la prevención,
siempre y cada vez
40
Diapositivas opcionales
41
(No Transcript)
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Principios de la integración de ITS/PF

• Tiene efecto en la mejora de la vida de la
  mayoría de las personas
• Promueve la sinergia con programas de PF
• Se basa en datos/evidencia y es realista
• Aprovecha los puntos fuertes de la PF

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Ventajas y desventajas del tratamiento de la
vaginitis

• Ventajas
• Responde a un problema común
• Es un síndrome que es fácil de reconocer
• Los medicamentos son baratos y pueden obtenerse
  fácilmente
• Posiblemente inhiba la transmisión del VIH

• Desventajas
• Es difícil de tratar eficazmente
• Los síntomas recurren
• Muchas mujeres necesitan tratamiento (problemas
  de costos, recursos)

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Los servicios de tratamiento de las ITS no son
apropiados en todas partes

• Determine la prevalencia local de las ITS/VIH
• Determine la proporción de clientes que tienen
  alto riesgo
• Evalúe los conocimientos técnicos del personal y
  la infraestructura disponible
• Obtenga capacitación, sistemas de supervisión,
  suministro de medicamentos y otros recursos

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La proximidad a un lugar de tratamiento
presuntivo periódico hace reducir las ITS en los
mineros
Porcentaje de cambio de las consultas por ITS
Distancia hasta el lugar de la intervención
Fuente Steen y col., 1998.