APROXIMACIN DIAGNSTICA DE LA MUJER CON HIPERANDROGENISMO

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APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA MUJER CON
HIPERANDROGENISMO

• Dra. Paulina Merino O.

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Caso clínico

• CSB, 16 años
• MC acné, hirsutismo y amenorrea primaria.
• Antecedentes personales PN 3400g, telarquia 11
  años, Qx (-), Medicamentos (-)
• Antecedentes familiares hermana SOP

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Examen físico

• Peso 52 kg. IMC 18,9
• PA 110/80
• Acné facial severo (nódulo-quístico)
• Vello corporal score Ferriman 10
• Mamas Tanner III-IV
• Genitales externos normales

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Exámenes

• Hcto 39
• Leucocitos 5900
• TSH 3,35 uU/mL
• T4L 1,3 ng/dL
• PRL 14,6 mg/mL
• Pruebas hepáticas normales
• Insulina y glicemia basal normales

• Estradiol 33 pg/mL
• DHEA-S 2,2 ug/mL
• Testosterona total 3,34 nnmol/L
• SHBG 15,7 nmol/L
• IAL 21,3
• 17 OHP 5,3 ng/mL

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• Test ACTH
• basal 3,2 ng/mL
• post 38 ng/mL

Diagnóstico

• Hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío

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APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA MUJER CON
HIPERANDROGENISMO

• Revisión caso clínico
• Revisión de la literatura
• Definición hiperandrogenismo
• Fisiología de los andrógenos
• Fisiología unidad pilosebácea
• Cuadro clínico
• Cuándo estudiar?
• Cómo estudiar?
• Causas de hiperandrogenismo
• Tratamiento

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La Barbuda España, 1631
José de Ribera (1591-1652)
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Definición

• Hiperandrogenemia exceso de los niveles de
  andrógenos plasmáticos.
• Hiperandrogenismo manifestaciones clínicas de la
  hiperandrogenemia.
• Hirsutismo
• Acné
• Alteraciones menstruales

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(No Transcript)
10
(No Transcript)
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Esteroidogénesis
Colesterol
p450scc
Progesterona
Pregnenolona
3?-HSD
p450c17
p450c17
17-OH Progesterona
17-OH Pregnenolona
3?-HSD
p450c17
p450c17
Androstenediona
Estrona
DHEA
P450aromatasa
3?-HSD
17?-HSO
Estradiol
Testosterona
P450aromatasa
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PRODUCCIÓN DE ANDRÓGENOS
O DHEA-S 100 10
DHEA 90 50 Androstenediona 50
50
Hock DL, Obstet Ginecol Clin North Am 2000
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Fisiología de los andrógenos
Hock DL, Obstet Ginecol Clin North Am 2000
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Fisiología unidad pilosebácea

• Derivado de epidermis.
• Desarrollo de folículo piloso desde 8-10 sem EG
  hasta nacimiento.
• Concentración depende de factores genéticos y
  raciales.
• Ciclo de vida ACT
• Crecimiento asincrónico

Plouffe L, Obstet Ginecol Clin North Am 2000
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Tipos de vello

• LANUGO vello fino que cubre piel de recién
  nacido.
• VELLO vello fino y suave que cubre piel en
  período postnatal.
• PELO TERMINAL vello grueso, pigmentado, rizado
  que cubre áreas dependientes de andrógenos. En
  mujer axila y pubis en hombrebarba y
  extremidades.

Plouffe L, Obstet Ginecol Clin North Am 2000
16
A distinguir..

• Hirsutismo crecimiento de pelo terminal en zonas
  dependientes de andrógenos.
• Hipertricosis crecimiento difuso del vello
  corporal total. Asociación a drogas, enfermedades
  sistémicas y neoplasias.
• Virilización hirsutismo de rápido desarrollo
  asociado a otros signos de exceso de andrógenos
  (clitoromegalia, voz ronca, aumento de masa
  muscular, alopecía, hipoplasia mamaria, etc)

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Cuándo estudiar?

• Hirsutismo sólo con Tanner menor 3
• Hirsutismo más hiperactividad unidad pilosebácea
• Hirsutismo y trastornos ovulatorios
• Hirsutismo y signos de virilización
• Pubarquia precoz
• Acné sin respuesta a tratamiento
• Acné en adultez, comedones en prepúberes
• Reaparición acné tras suspensión retinoides

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Enfrentamiento diagnóstico

• Historia
• Edad, menarquia, menopausia, RM, uso drogas, peso
  nacimiento, pubarquia
• Antecedentes familiares
• Examen físico
• IMC, PA, hirsutismo (Ferriman), acné, acantosis,
  galactorrea

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Score Ferriman-Gallwey Anormal mayor 6
Ferriman D, JCEM 1961
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Cómo estudiar?

• Evaluación producción andrógenos
• Testosterona total
• DHEAS
• En casos seleccionados 17OHP
• Evaluación de patología concomitante
• Trastorno ovulatorio (FSH, LH)
• Función tiroidea
• Hiperprolactinemia
• Otros
• Androstenediona
• Glucurónido de 3?androstenediol
• Test de estimulación ACTH, Resistencia insulínica

Birmingham, Fertil Steril 2004
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Etiología

• Producción excesiva de andrógenos
• Ováricos
• Adrenales
• Trastornos de diferenciación sexual
• Hiperrespuesta de órgano blanco
• Genética o idiopática
• Racial o familiar

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Etiología

• Otras
• Drogas
• Embarazo
• Anorexia nervosa
• Trastornos endocrinos hipotiroidismo,
  hiperprolactinemia, acromegalia
• Trastornos de SNC esclerosis múltiple,
  encefalitis
• Porfiria
• Estrés
• Sindromes Hurler, de Lange, Achard-Thiers

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Síndrome de ovario poliquístico

• 65-80 mujeres con HA
• Criterios diagnósticos
• Oligomenorea, amenorrea
• HA clínico o de laboratorio
• Ecografía compatible
• Exclusión de otras patologías

Ehrmann DA, NEJM 2005 Rotterdam, Fertil Steril
2004
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Ovario
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HAIR-AN

• 1-3 mujeres con HA
• Sindrome caracterizado por hiperandrogenismo
  (HA), resistencia insulínica (IR) y acantosis
  nigricans (AN)
• Causado por alteraciones severas en el
  metabolismo de la insulina
• Morbimortalidad elevada

Elmer KB, AFP 2001
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(No Transcript)
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Hiperplasia adrenal congénita

• 1-5 mujeres con HA. Más frecuente judíos
  Ashkenazi
• Defecto autosómico recesivo
• Alteracion enzimas esteroidogénesis
  21hidroxilasa (90), 11? hidroxilasa (5-8), 3?
  deshidrogenasa (rara)

Ghizzoni L, JCEM 1999 Speiser PW, NEJM 2003
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Déficit 21 hidroxilasa

• Clásica
• a) perdedora de sal (75) déficit síntesis de
  cortisol y aldosterona.
• Clínica hiponatremia, acidosis metabólica,
  colapso vascular, mal incremento ponderal
• b) virilizante simple (25) menos severa, no
  afecta síntesis aldosterona.
• Clínica hiperpigmentación, crecimiento
  exagerado, hipertrofia pene o clítoris,
  hirsutismo, aceleración EO

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Déficit 21 hidroxilasa

• No clásica o Late Onset forma virilizante
  simple, manifestada en la niñez o adolescencia.
• Clínica hirsutismo, pubarquia precoz, acné y
  trastornos menstruales
• Diagnóstico ? 17OH-progesterona (gt 6ng/mL), test
  ACTH (0,25 mg ev) con ascenso de 17OHP
  (evaluación en nomograma de White, NEJM 1987)

30
(No Transcript)
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Hipertecosis

• Hiperplasia de las células de la teca.
• Producción de andrógenos ováricos. Producción de
  2,1mg/día de testosterona (8 veces más que mujer
  normal)
• Asociación a HAIR-AN.
• Dgto anatomopatológico.

Alabama, Fertil Steril 2004 Aiman J, Obstet
Ginecol 1978
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Síndrome de Cushing

• Cuadro clínico resultante del exceso de
  glucocorticoides.
• Tipos
• ACTH dependiente tu hipofisiario o Sd de ACTH
  ectópica
• ACTH independiente adenoma, carcinoma o
  hiperplasia suprarrenal

Rodriguez JA, Endocrinología Clínica 2000
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Síndrome de Cushing

• Manifestaciones obesidad, HTA, fragilidad
  capilar, trastornos menstruales, acné,
  hisrutismo, estrías, diabetes
• Dgto
• CLU gt 120 ug/dL
• Test de Nugent (dexametasona 1mg noche), anormal
  si cortisol plasmático gt 10 ug/dL

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(No Transcript)
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Hirsutismo idiopático

• 15-30 mujeres con HA.
• Hirsutismo sin alteraciones menstruales.
• Sería una hiperrespuesta de órgano blanco
  (hiperactividad de 5 ?reductasa)
• Dgto clínico, exclusión otras causas

Birmingham, Fertil Steril 2004
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(No Transcript)
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Tumores ováricos
Sospechar con testosterona gt5,2-6,9 nmol/L

• Benignos
• Tecoma
• Luteoma del embarazo
• Tumor de cordones sexuales de túbulos anulares
• Cistoadenoma seroso/mucinoso
• Tumor esclerosanto del estroma

Aiman J, Clin Obstet Ginecol 1991 Aiman J, Obstet
Ginecol 1986
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Tumores ováricos

• Malignos
• Tumor de células de la granulosa
• Tumor de Sertoli-Leydig
• Gonadoblastomas
• Disgerminomas

Aiman J, Clin Obstet Ginecol 1991 Cuello M, Rev
Chil Obstet Ginecol 2003
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Tumores adrenales
Sospechar con DHEAS gt800 ug/mL

• Adenomas
• Unilateral, menor 5 cm.
• Producción de DHEAS y testosterona
• Carcinomas
• Unilateral, mayor 5 cm.
• Manifestaciones agudas y severas
• Serie UC 45 macrotumores 1984-2003 (42
  secretores 26 cortisol y 5 andrógenos)

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Enfrentamiento terapéutico

• Definir el problema
• Cuantificar el grado de hirsutismo
• Identificar la fisiopatología
• Corregir el problema
• Definir expectativas de la paciente
• Seguimiento

Importante
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Enfrentamiento terapéutico

• Eliminar la causa
• Manejo del exceso de producción ovárica
• Dieta, ejercicio, metformina, ACO, GnRHa
• Manejo del exceso de producción adrenal
• Dexametasona, espironolactona, ketoconazol
• Manejo de la sensibilidad periférica
• Flutamida, espironolactona, ciproterona,
  finasteride

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Enfrentamiento terapéutico

• Manejo hirsutismo por métodos físicos
• Depilación
• Tintura
• Electrólisis
• Depilación láser

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Conclusiones

• El HA es una patología frecuente
• Impacto social importante
• Manifestación de múltiples enfermedades
• Tratamiento enfocado a trastorno fisiopatológico
  subyacente tomando en cuenta expectativas de la
  paciente

44
Gracias