Case Study Chemotherapyrelated medication errors

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Nouveau Chapitre Gestion des risques Sécurité
du patient
Karim Laaribi k.laaribi_at_has-sante.fr
2

• Objectifs Amélioration de la qualité

v
Doing the right thing Faire le bon
acte (evidence based care)

For every patient Pour chaque patient (equal
care égalité des soins )

Every time Chaque fois (consistent care soins
cohérents )
2
3
Six principaux objectifs des soins La sécurité
d'abord!

• Sure avoid injuries to patients
• Effective based on science
• Patient centered respectful, responsive
• Timely reduces wasteful delays
• Efficient avoid waits
• Equitable across gender, race, location,
• and ability to pay

4
gt 1,000,000 Serious Medication Errors per year
in USA...
Ref Wall Street Journal/Institute of Medicine
21 December 2009
4
When Mistakes are not an Option
5
195,000 hospital deaths per year in the U.S.as
a result of healthcare error2000-2002
Source Boston Globe 27.July.2004 HealthGrades
/ Denver
6
44,000 preventable deathsoccur each year
Source Boston Globe 27.July.2004 HealthGrades
/ Denver
7
When I climb Mount Rainier I face less risk of
death than I face on the operating table.
Donald Berwick, Six Keys to Safer Hospitals A
Set of Simple Precautions Could Prevent 100,000
Needless Deaths Every Year, Newsweek
(12.12.2005) Donald Berwick is the President
CEO of the Institute of Healthcare Improvement
(IHI)
8
Ces chiffres nous fait réfléchir avant daller à
lhôpital!
8
9
Quest ce que lerreur en milieu de soins?
9
10
Définition de lerreur liée aux médicaments

• Any preventable event that may cause or lead to
  inappropriate medication use or patient harm
  while the medication is in the control of the
  health care professional, patient, or consumer.
• Tout événement évitable qui peut causer ou
  favoriser conduire un usage inadéquat des
  médicaments ou tout dommage au patient quand
  médicament est sous le contrôle du professionnel
  de la santé, des patients ou de consommateurs!

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11
Erreurs incluent

• Delayed diagnoses retard du diagnostic
• Mistakes during treatment erreur courant le
  traitement
• Medication mistakes erreur des médicaments
• Delayed reporting of results retard de
  transmission des résultats
• Miscommunications during transfers and
  transitions in care
• Manque de communication courant les transferts et
  les transitions des soins
• Inadequate post-procedure care des procedures
  de post soins non adéquats
• Mistaken identity erreur didentité

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12
Erreurs incluent

• Error of commission Erreur de commission
• Act of doing something incorrectly
• Under normal circumstances that dont include
  stress time pressures 3 times out of 1000
• Errors of omission - Erreur domission
• Something that should be done are not done
• In the absence of reminders 1 time in 100

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Exemples
Temodal
14
What are the risk categories ?Cartographie des
risques?
14
15
Cartographie des risques

• Patient care-related risks risques liés au
  patient
• Medical staff-related risks risques liés au
  staff médical
• Employee-related risks risques professionnels
• Property-related risks risques environnementaux
• Financial risks risques financiers
• Other risks autres risques

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Risques liés au patient

• Direct association with patient care
• Consequences of inappropriate or incorrectly
  performed medical treatments
• Confidentiality and appropriate release of
  information
• Protection from abuse, neglect and assault
• Was patient informed of risks?
• Nondiscriminatory treatment
• Protection of patient valuables from loss or
  damage
• Appropriate triage and transfer of patients from
  ER
• Patient participation in research studies and use
  of experimental drugs - was consent obtained?
• Was patient discharged appropriately?

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Risques liés au staff médical

• Was patient properly managed?
• Do we have adequately trained staff?

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Risques professionnels

• Maintaining a safe environment - Employee Health
  Policy
• reducing risk of occupational illness and injury
• providing for the treatment and compensation of
  workers for work-related illnesses or injuries

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Risques environnementaux

• Protect assets from losses due to fires, floods,
  etc
• Paper and/or electronic records - patient,
  business and financial - protected from damage or
  destruction
• Procedures for handling cash and safeguarding
  valuables
• Bonding and insurance to protect facility from
  losses

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Autres risques

• Financial risks
• Hazardous material - environment management
• Chemical, radioactive, infectious biological
  waste management
• Catastrophes, terrorism attacks, epidemic

21
What are the impact of medical errors?Impact des
erreurs?
21
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Quel impact?

• Harm to the patient Dommage pour le patient
• Moral Imperative impératifs moraux et éthiques
• Professional Imperative impératifs
  professionnels
• Financial Imperative Impératifs financiers

Lets have a look on some concrete numbers
Observons quelques chiffres
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Medical errors result in injury cost 17 to 29
Billion each year in USA
Ref Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (eds).
Committee on Quality of Health Care in America,
Institute of Medicine. To Err is Human Building
a Safer health System. Washington, DC National
Academies Press 1999.
23
24
Nosocomial bloodstream infections prolong a
patients hospitalization by a mean of 7 days
gtCost per bloodstream infection range 3,700
and 29,000
Ref Soufir L, Timsit JF, Mahe C, Carlet J,
Regnier B, Chevret S. Attributable morbidity and
mortality of catheter-related septicemia in
critically ill patients A matched,
risk-adjusted, cohort study. Infection Control
and Hospital Epidemiology. 1999 20 (6) 396
401.
25
Preventable Adverse drug events increase in
length stay of 4.6 days at a cost of 4,685 each
Ref Soufir L, Timsit JF, Mahe C, Carlet J,
Regnier B, Chevret S. Attributable morbidity and
mortality of catheter-related septicemia in
critically ill patients A matched,
risk-adjusted, cohort study. Infection Control
and Hospital Epidemiology. 1999 20 (6) 396
401.
26
Monday, 05 November 2007
Heartbreak for families in hospital's baby boy
mix-up Saudi-Turkish families to swap sons 4
years later

The mix-up occurred at a hospital in the Saudi
city of Najran, where a baby born to an expat
Turkish mother was mistakenly given to a Saudi
woman who had also delivered a baby boy in the
same room at the same time.
www.alarabiya.net
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Significant progresses have been made when
looking at local results under surveillance
Micro Results Significant Progress
Leape Berwick, JAMA 2005
28
But much little progresses when looking at macro
results
Macro Results Little Progress
Global shift safety improvement along time of
all human activities (order of magnitude one
log every 20 years) but the relative ranking of
activities does not seem to change
Fatal Iatrogenic adverse events
Anesthesiology ASA1
Cardiac Surgery Patient ASA 3-5
Medical risk (total)
No system beyond this point
Hymalaya mountaineering
Chartered Flight
Civil Aviation
Railways (France)
Microlight or helicopters spreading activity
Road Safety
Nuclear Industry
Chemical Industry (total)
Fatal risk
10-2
10-3
10-4
10-5
10-6
Very unsafe
Ultra safe
29
Stratégies selon lévidence

• Systémique Non blâmes
• Culture sécurité - Implication de tous les
  acteurs dont les patients
• Stratégies préventives et stratégies correctives
• Approche réseau Apprentissage, dissémination et
  capitalisation
• Homogénéisation et évaluations des pratiques -
  simulation

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Gestion des risques et la sécurité du patient

• Priorité et une nouvelle perception des risques
• La précédente accréditation
• Gestion des risques selon des approches
  morcelées par vigilances, comités et pour
  certains services.
• La nouvelle accréditation
• Stratégie plus globale et plus systémique de la
  sécurité du patient
• La nouvelle procédure inclut lamélioration de
  lidentification du patient et en chirurgie soit
  le bon coté, le bon patient et la bonne
  procédure/ protocole.

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La promotion de la sécurité des soins

• Une direction et un leadership engagés
• Une collaboration et coopération de tous les
  professionnels des soins
• Un changement de la pratique hospitalière et
  médicale.

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Principaux Axes

• Transparence et déclaration des évènements
  indésirables et des accidents
• Évaluation et analyse des risques notamment
  médicaux
• Formation et diffusion des actions correctives
• Communication et simulation des professionnel
• Évaluation du dispositif et son amélioration
  continue

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La nouveauté

• Changement des systèmes dorganisation en place
  et au changement dattitude et de la culture de
  la sécurité.
• Les priorités
• La sécurité du patient
• Le rôle du leadership
• La sensibilisation via la formation et la
  communication
• Lalignement des objectifs en faveur de la
  sécurité
• La place du patient
• Le travail en équipe
• Un climat ouvert qui permet à titre dexemple la
  remontée et lanalyse rigoureuse des événements
  indésirables sans crainte de sanction ou de
  blâme.

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Un comité pour la sécurité du patient

• Un comité multidisciplinaire spécialisé et un
  coordonnateur formé en gestion des risques et de
  la sécurité du patient met en place les objectifs
  stratégiques

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Objectifs

• éliminer toute erreur chirurgicale (site,
  personne, procédure)
• diminuer le risque dinfection nosocomiale
• diminuer le risque de dommage dû aux chutes
• améliorer le circuit des médicaments tout au long
  du parcours de soins
• réduire le risque lié à une pandémie grippale et
  de maladie à pneumocoque
• améliorer la sécurité du patient en
  lencourageant à participer à ses soins
• prévenir les escarres liées aux soins

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Missions

• Aider le management à fixer des objectifs
  stratégiques
• Investir en collecte régulière des évènements
  indésirables, porteurs des risques, accidents,
  erreurs
• Faciliter les déclarations
• Aider à linvestigation, lanalyse, le diagnostic
  et le traitement
• Apprendre des expériences de soi et des
  expériences des autres
• Mettre une cartographie des risques
• Diffuser, communiquer, sensibiliser, former,
  simuler
• Développer des indicateurs (classés en mesures
  applicables à lensemble de lorganisation et en
  mesures thématiques)
• Apprendre a gérer les situations de crise
• Évaluer le dispositif et laméliorer

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Missions

• Munir dun plan de gestion et communication en
  situation des crises.
• Planifier un audit annuel du dispositif de
  gestion des risques et de sécurité du patient
• Préparer un rapport annuel des activités de
  létablissement avec les objectifs annuels,
  chiffrés, mesurables et approuvés par la
  direction
• Evaluer leurs progrès notamment stratégiques et
  les actions menées, résume les évènements et
  accidents reportés par les professionnels (par
  service, métier, comité,)
• Analyser, présenter les plans préventifs,
  correctifs, de crises, de coordination, de
  communication et de diffusion des retours
  dexpériences
• Aider à collecter et communiquer les indicateurs
• Communiquer les résultats des audits et les
  mesures correctives
• Fixer des nouveaux axes damélioration

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Axes du changement Stratégies préventives Stratég
ies curatives
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Quelques sites utiles

• Institute for Health Improvement www.ihi.org
• Institute of Medicine www.iom.edu
• Centers for Disease Control Prevention
  www.cdc.gov
• Agency for Healthcare Research and Quality
  www.ahcpr.gov/qual/
• Institute for Safe Medication Practices
  www.ismp.org
• National Patient Safety Agency www.npsa.nhs.uk
• National Quality Forum www.qualityforum.org
• National Patient Safety Foundation www.npsf.org
• Haute Autorité de Santé www.has-sante.fr

40
To Err is human !
Right? 
41
When Mistakes are not an Option !