Prescribir con excelencia en el Servicio de Urgencias. Un gran reto

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Prescribir con excelencia en el Servicio de
Urgencias. Un gran reto

• Dr. Jorge Luís González Pérez
• Esp. Medicina Interna
• Fármaco epidemiólogo
• CIMEQ 2007

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(No Transcript)
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ALGUNAS RAZONES PARA ESTE MODELO

• La enseñanza de la Farmacología ha centrado sus
  esfuerzos en el fármaco y no en la prescripción.
• Como prescribir??- Enseñanza de la Farmacología y
  desarrollo de capacidades diagnósticas.
• Tendencia a copiar tratamientos.
• La justificación de porque utilizar un
  medicamento es banal en la mayoría de los textos.
• Las aptitudes prescriptivas no mejoran mucho
  después de graduados. Malos hábitos son el
  origen de tratamientos inefectivos e inseguros y
  costosos.
• Vulnerabilidad del prescriptor a influencias que
  pueden causar una prescripción irracional
  presiones del paciente o de los laboratorios.
• La guía de la buena prescripción se basa en los
  grupos de medicamentos utilizados e incluídos en
  BNF y la lista modelo de medicamentos esenciales
  de la OMS.

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• Estudio en Inglaterra médicos recién graduados
• Tratamiento dudoso e inadecuado en la mitad de
  los casos.
• Tratamiento de manera incorrecta en 1/3 de los
  enfermos.
• Tratamiento carente de información en 2/3 de los
  enfermos.

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Prueba de campo de la GBP. Estudio
controlado(Groningen, Katmandú, Lagos,
Newcastle, Nueva Delhi, San Francisco, Yogyakarta)

• 219 estudiantes de Medicina
• (Tratamiento farmacológico del dolor)

3 exámenes
Inmediatamente después
antes
6 meses
Modelo empleado Prescripción razonada
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• Efecto de retención Los estudiantes fueron
  capaces de resolver un problema clínico conocido.
• Efecto de transferencia Con los conocimientos
  adquiridos resolvieron problemas nuevos.

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• Prescribir no es un acto reflejo, una receta de
  cocina o respuesta a las presiones comerciales
• No se trata de andar por el mar como lo haría un
  marino sin carta de navegación o un caminante con
  los ojos vendados

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• Identificación del problema
• (Un síntoma puede ser expresión de problemas
  clínicos diferentes)

Objetivos específicos
Comprobar si el tratamiento (P) es adecuado

• Informar, instruir, aconsejar
• Tratamiento farmacológico. Medicamento
  P(ersonal).
• Especialista

Supervisar detener??
El principio del medicamento P tiene valor
universal, aunque varían de un país a otro (
disponibilidad, costo)
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Como no elegir nuestro medicamento P(ersonal)??

• Copiando esquemas de nuestros profesores,
  formularios, recomendaciones terapéuticas.
• La responsabilidad sobre el bienestar de los
  pacientes es en último término nuestro.
• A medida que prepara su listado de medicamentos
  (P) irá aprendiendo a utilizar los conceptos y
  datos farmacológicos, nos ayudará a evaluar
  información contradictoria de fuentes diferentes.
• Aprenderemos a utilizar alternativas de
  tratamiento.
• Listado de medicamentos (P) puede ampliarse con
  información sobre nuevos medicamentos.

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Como elegir el medicamento P(ersonal)??

• Definir diagnóstico

Especificar objetivo terapéutico
Inventario de los grupos de fármacos efectivos
Elegir grupo efectivo según criterios
preestablecidos
Elegir medicamento P
Eficacia, seguridad, conveniencia, costo
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• 
  En relación con el diagnóstico
• Cuando se elige un medicamento P se elige para
  una enfermedad común, no para un paciente en
  particular.
• Tener en cuenta la fisiopatología de la
  enfermedad.
• HTA
  FCX RPT
• En relación con
  especificar objetivo terapéutico
• En algunos casos que vamos a
  prescribir??, en otros como dejar de prescribir??
• En cuanto al inventario de grupos de Fármacos
  efectivos
• Existen decenas de miles de fármacos, tan solo
  unos 70 grupos farmacológicos. Dado que lo
  medicamentos pertenecientes a un mismo grupo
  tienen el mismo mecanismos de acción, sus efectos
  indeseados, contraindicaciones e interacciones
  son parecidas.
• Como seleccionarlos??.
• .Consultando Formularios y recomendaciones
  terapéuticas nacionales, recomendaciones de la
  OMS, listado de medicamentos esenciales de la
  OMS.
• Repasando el índice de un buen manual de
  Farmacología y determinar los grupos
  farmacológicos útiles para tratar la enfermedad
  diagnosticada.
• Elegir un grupo efectivo según criterios
  preestablecidos
• Perfil farmacológico, eficacia, seguridad,
  conveniencia y coste. Este criterio es aplicable
  para los fármacos alternativos.
• Selección del medicamento P Es adecuado para el
  paciente X ??
• Perfil farmacológico ( Forma farmacéutica ( niños
  y ancianos), pauta de administración ( intervalo
  de dosis-frecuencia), duración del tratamiento),
  eficacia, seguridad, conveniencia, costo
• Si existen dos fármacos del mismo grupo
  farmacológico se elegirá el que más tiempo haya
  estado en el mercado, si son de grupos diferentes
  pueden utilizarse ambos.

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(No Transcript)
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• Criterio de Selección de medicamentos esenciales
  de la OMS
• Prioridad a los fármacos con eficacia y seguridad
  demostrada.
• Evitar la duplicidad de fármacos y formas
  farmacéuticas.
• Seleccionar los fármacos con sobrada información
  científica procedente de ensayos clínicos
  controlados y epidemiológicos.
• Los nuevos fármacos deben ser utilizados si
  tienen características probadas de eficacia el
  medicamento más nuevo y caro no es el mejor
• Estabilidad en las condiciones de almacenamiento
  y empleo.
• Debe ser utilizada la denominación común
  internacional (DCI) o nombre genérico. La OMS
  tiene la misión de asignar la DCI en inglés,
  francés, latín, ruso y español.
• Costo-beneficio importante criterio de selección.
• Deben ser administrados en forma de monofármacos,
  aunque las combinaciones a dosis fijas pueden ser
  administradas.

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1.Definir el problema( Angina de Pecho)

• 2.Especificar objetivo
  terapéutico ( Prevenimos??- tratamos??)
• Desequilibrio
  entre aporte y demanda de Oxigeno.
• Disminuir
  Precarga.
• 
  Contractilidad
• Frecuencia
• Postcarga
• 3. Inventario de los
  grupos de fármacos efectivos ( Buscar perfil
  farmacológico adecuado ). Nitratos,
  Betabloqueadores, Anticálcicos. ( Acción rápida)
• Formularios
• Recomendaciones terapéuticas del Hospital.
• Directrices internacionales.
• Lista de medicamentos esenciales de la
  OMS.Repasar Indice de Manual de Farmacología.
• Revistas médicas.
• Compendios.
• 4. Elegir grupo
  efectivo según criterios preestablecidos.( perfil
  farmacológico, eficacia, seguridad, conveniencia
  y costo )

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Grupo farmacológico Eficacia Seguridad Conveniencia Costo
Nitratos. Vasodilatación. 1er paso hepático. Absorción digestiva variable, excepto Mononitratos. Demostrada, se discute eficacia en el dolor crónico por tolerancia. Cefalea, taquicardia refleja. Hipotensión arterial Insuficiencia cardiaca Aumenta PIC Volátil Tto completo Costo por país
B bloqueadores Disminuye Contractilidad y frecuencia cardiaca La lipofilia aumenta Demostrada tratamiento crónico. Hipotensión Bradicardia Bloqueo AV Impotencia Somnolencia Lentitud Hipotensión ICC Bradicardia Asma Disfunción hepática. Tto completo Costo por país
Anticálcicos Vasodilatación coronaria y periférica Disminuye contractilidad y aumenta frecuencia. Demostrada en el ataque agudo según ensayos clínicos controlados Taquicardia, Hipotensión, ICC, Bradicardia sinusal, Bloqueo AV Hipotensión, ICC, Bloqueo AV, Sínd. Nodo sinusal enfermo. Tto completo Costo por país
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• 5. Elegir medicamento P
• ( Fármaco y forma de presentación)
• Nitroglicerina.
• Mononitrato de Isosorbide.
• Dinitrato de Isosorbide.
• Aerosoles ( Más caros que los comprimidos)
• No existen pruebas de eficacia y seguridad entre
  ellos, apenas existen diferencias en cuanto a
  contraindicaciones e interacciones.
• La selección final depende del
  costo.

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• ESCRIBIR LA PRESCRIPCIÓN
• ATRIBUTOS
• Debe ser clara, legible y precisa. (Reino Unido)
• Nombre y apellidos del prescriptor, puede incluir
  el teléfono.
• Fecha de la prescripción.
• Nombre y presentación del medicamento.
• Forma farmacéutica y cantidad total exacta.
• Nombre y apellidos del paciente.
• Nombre y firma del prescriptor.

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• SUPERVISAR
• Y DETENER?

• PASIVA
• Depende del paciente (efectividad, reacciones
  adversas, incomodidad)
• ACTIVA
• Conciliar una cita, al inicio frecuente en las
  enf. Crónicas no más de 3 meses

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EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO
EFECTIVO
NO EFECTIVO
DIAGNÓSTICO
SUSPENDER
PRESCRIPCIÓN
INSTRUIDO
METODO SUPERVISION
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Como lograr una buena adhesión al tratamiento?

• Prescribir un tratamiento bien seleccionado(
  número mínimo de medicamentos, formas de
  presentación, pautas de tto, duración aceptable).
• Buena relación médico paciente.
• Dedicando tiempo de información, instrucciones,
  advertencias.

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• INFORMACIÓN

• EFECTOS DEL MEDICAMENTO
• Por que es necesario??
• Que síntomas desaparecerán y cuales no??
• Inicio del efecto terapéutico.
• Que puede suceder si el medicamento se toma de
  manera incorrecta??
• EFECTOS INDESEADOS
• Cuales??, Como reconocerlos??, Duración, Gravedad
• Que hacer??
• INSTRUCCIONES
• Como y cuando se debe tomar?, duración del tto,
  como se debe guardar? y que hacer con el
  sobrante?
• ADVERTENCIAS
• Cuando no tomarlo ( alcohol, manejar), dosis
  máxima
• PROXIMA CITA
• Cuando volver o no, o volver lo antes previsto,
  información que debe traer en la próxima
  consulta.
• ESTÁ TODO CLARO?
• Lo ha entendido todo?
• Repetir la información más importante
• Alguna duda?

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automedicación
Falsos criterios preventivos
Malos hábitos
complacencia
desinformación
Política de renovación de fármacos
PRESCRIPCION
Tto farmacológico
Presión asistencial
Factores socioculturales
recursos
Técnica de comunicación
EUM
fármacovigilancia
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MANTENERSE AL DÍA

• NUEVOS FÁRMACOS
  EXP. CON LOS ANTERIORES SE
  AMPLÍA
• 
  
  (Perfil farmacológico, Eficacia, seguridad,
• 
  
  ( conveniencia, costo)
• Hacer un inventario de los tipos de
  información y elegir su (s) propia (s) fuente
  (s) de información.
• ( Solo las publicaciones revisadas
  cada 2 a 5 años pueden dar información puesta al
  día)
• Manuales de referencia. Bases farmacológicas de
  terapéutica de Goodman y Gilman, Farmacología
  clínica de Bennett y Laurence, The extra
  Pharmacopoeia) de Martindale. (Información
  detallada sobre la mayoría de los medicamentos),
  este no distingue entre fármacos no esenciales y
  esenciales, no contiene información terapéutica
  comparativa.
• Drug treatment de Avery muy
  especializado.
• Meylers side effects of drugs ( Muy
  caro).
• Compendios y catálogos comerciales. No todos los
  medicamentos incluidos están disponibles, compara
  medicamentos análogos. Revisados con frecuencia.
  United States Pharmacopoeia Dispensing
  Information. British National Formulary ( BNF).
• Lista de medicamentos esenciales. Medicamentos
  seleccionados para cada nivel de atención y para
  enfermedades y problemas frecuentes.
• Revistas médicas The Lancet, The New England
  Journal of Medicine, British medical Journal. Son
  generales, publican artículos de revisión sobre
  cuestiones de terapéutica, están sometidas a
  revisión por pares. Las revistas de prestigio
  están incluídas en el Index Medicus.
• Formularios. Aprobados por el CFT a nivel de
  país, región, Institución. No compara, no tiene
  en cuenta los costos.

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Necesitamos que nuestros médicos y nuestras
enfermeras, además de ciencia prodiguen su
bondad. Al llegar a estas líneas me doy cuenta
que he perdido contacto con la realidad. Pero
pienso que el hombre que logre dar vida a la
reforma, podrá morir en paz.
Ignacio Chávez------1938
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Muchas gracias