Von Westen Nichts Neues Review der Gerinnung

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Von Westen Nichts Neues Review der Gerinnung

• Greg Stratmann
• University of California
• San Francisco

2
Acknowledgement

• American College of Chest Physicians and
  Astra-Zeneca
• Chest 2004 126204S-233S

3
Interessenkonflikt

• Novo Nordisk Advisory Board
• Rednerhonorare von Novo Nordisk

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Lernziele

• Grundlagen der Gerinnung
• Gerinnungstests
• Antikoagulanzien
• Therapie lebensbedrohlicher Blutungen

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Lernziele

• Grundlagen der Gerinnung
• Gerinnungstests
• Antikoagulanzien
• Therapie lebensbedrohlicher Blutungen

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kann nicht bis drei zaehlen

• 1) Zwei Schritte
• - aktivierte Thrombozyten etwas Thrombin
• - massig Thrombin
• 2) Arterie Plt ? Thrombin
• Vene Thrombin ? Plt
• Therapeutische Konsequenzen

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Therapeutische Konsequenzen

• Arterieller Thrombus Thrombozytenhemmer
• Venöse Thrombose
• Anticoagulanzien

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Arterielle Thrombozyten Aktivierung
9
(No Transcript)
10
Venöse Thrombozyten Aktivierung
11
(No Transcript)
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Thrombin ? Thrombin
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(No Transcript)
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Lernziele

• Grundlagen der Gerinnung
• Gerinnungstests
• Antikoagulanzien
• Therapie lebensbedrohlicher Blutungen

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Gerinnungstests

• Routine Tests
• PT, PTT, Fibrinogen, (Thrombozytenzahl)
• Viscoelastische Tests
• ACT, TEG, Sonoclot
• Thrombozytenfunktionstests
• PFA-100

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Unzulänglichkeiten von PT, PTT,

• Erfasst nicht die 2-Schritt-Physiologie
• Blind gegenüber LMWH
• Blind gegenüber Pentasacchariden
• Blind gegenüber Thrombozytenhemmern
• Miserable Vorhersagewerte für intraoperative
  Blutung

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Rolle von PT, PTTCoumarin, Heparin
Monitoring
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ACTActivated Coagulation Time

• Point-of-care Test
• PTT - äquivalent
• Kontakt - aktiviert durch Celite oder Kaolin
• Beeinflussbar durch
• Thrombozytenzahl - funktion
• Hypothermie
• Faktorenmangel, Hämodilution
• Gerinnungshemmer (Heparin, Coumarin, Aprotinin)

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Thromboelastographie (TEG)
Geringe Scherkräfte (venöse Gerinnung)
20
Thromboelastography (TEG)
R gt 11 min 2-4 U FFP, ?-Winkel lt 40? 2 Cryo MA
lt 40mm 2 Plts
BJA 2001, 86575-8 BJA 1992, 69307-13
21
Platelet function analyzer-100

• In vitro Blutungszeit
• Anticoaguliertes Blut
• Hohe Scherkräfte Arterie
• Plt aggregation TEG
• Plt adhesion ? TEG
• Diagnostiziert vWD

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Lernziele

• Grundlagen der Gerinnung
• Gerinnungstests
• Antikoagulanzien
• Therapie lebensbedrohlicher Blutungen

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Antikoagulanzien

• Heparine
• Unfraktioniertes Heparin
• Low molecular weight heparin
• Pentasaccharide
• Coumarin - derivate
• Direkte Thrombin Inhibitoren
• Thrombozytenhemmer
• Aptamere (RNA-Oligonukleotide) gegen
  Gerinnungsfaktoren

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(No Transcript)
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AT
26
AT
27
IIa
AT
28
IIa
AT
29
AT
IIa
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Heparin

• Pharmacokinetik
• T 1/2 45 min
• Plasma Protein Bindung !
• Monitoring
• PTT/ACT
• Nebenwirkungen
• ? BP (? Ca 2, histamine)
• HIT, Osteopenie
• Reversibel

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Protamin

• Dosis 1.3 mg / 100 iE Heparin
• Drei Arten von Protamin Reaktionen
• Alle verursachen Hypotension

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Protamine Reaktion Typ 1

• Schnelle Administration
• Hypotension
• Schlecht untersucht

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Protamin Reaktion Typ 2

• Anaphylaktisch / anaphylaktoid
• ? BP, ? PAP
• Prädisponierende Faktoren
• Fish-Allergie (aber nicht Shellfish)
• Vasektomie
• Der Körper kennts (NPH-Insulin,
  Hämodialyse)

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Protamin Reaktion Typ 3

• Thromboxan ? ? PAP ? RV-Versagen ? ? BP
• Letalität
• 36 ohne CPB 1
• 24 mit CPB 2
• Tx Epi, Norepi
• Inzidenz
• 0 mit Aspirin 3
• 1.4 ohne Aspirin 3
• Vorausgegangene
• Gabe ? Risiko

• Anesth Analg 2002 941402-8
• J Vasc Surg 1988 9342-50
• J Cardiothorac Vasc Anes 200317309-13

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Protamine Reaktionen - Präventivstrategien

• Ort zentral / peripher / arteriell 1
• Administrationsrate
• Nicht zu schnell 2
• 40 aller Protamin Reaktionen entstehen bei
  Infusionsraten von 1ml/min 1
• Tiermodelle Indomethacin 3
• Alternativen Zeit, Heparinase, rPF4

• J Cardiothorac Vasc Anes 2003, 17309-13
• Anesthesiology 199073415-24
• Circ Res 1988 62905-15

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Heparin-induzierte Thrombozytopenie
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Typ 1 versus Typ 2

• Nicht-IgG-mediiert
• Selbst limitierend
• 1-2 Tage nach Heparininduktion
• Plt-Zahl gt 100 K
• Inzidenz 20-25

• IgG-mediiert
• Progressiv (mehr oder weniger)
• 5-10 Tage nach Heparininduktion
• Plt-Zahl oft lt 100 K
• Inzidenz 1-3

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Pathophysiologie der HIT
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HIT Typ 2

• Diagnose wird klinisch gestellt
• Diagnostische Tests
• ELISA Heparin-platelet factor 4-Antikörper
• Serotonin-release assay
• ALLES Heparin absetzen
• Alternative Antikoagulanzien

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Alternativen zu Heparin
?

• Low Molecular Weight Heparin
• Pentasaccharide
• Coumarin
• Ancrod
• Danaparoid
• Direkt Thrombin Inhibitoren
• Fragen Sie Andreas Koster

?
?
?
?
?
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Direkte Thrombin Inhibitoren

• Parenteral Hirudin, Bivalirudin, Argatroban,
  Melagatran
• Oral Ximelagatran
• Mindestens so effective wie Coumarin
• Vorhersagbare Pharmacokinetik
• Kein Monitoring notwendig
• ? Leber Enzyme ? kein Zulassung

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Coumarin Absetzen
Br J Haematol 2003 123676-82
43
Welche INR ist sicher?

• 1.3 -1.5 1
• lt 1.5 2
• lt 2.0 3

• Chest 2004 126204S-233S
• N Engl J Med 1997 336251-7
• Uptodate.com Jan 2005

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Zurück zum ursprünglichen Risiko

• Low
• AF without embolism
• Valve prosthesis other than mitral or cage
  prosthesis

• Hoch
• Venöse Thrombose oder arterielle Embolie lt 1
  Monat
• Klappenprothese in mitraler Position oder
  Ballventil

• Intermediate
• Venous thrombosis lt 2-3 mo ago
• Recurrent venous thrombosis
• AF with prior embolism

N Engl J Med 1997 336251-7
Chest 2004 126204S-233S
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Perioperative Behandlung des antikoagulierten
Patienten
INR
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Vitamin K

• Onset 6-8 hrs
• Dosis / Administrationswege
• 1 mg i.v. (allergische Reaktionen)
• 1 mg s.c. 1 (gelegentlich zu langsam)
• 1 mg p.o. 2

• N Engl J Med 1997 336251-7
• Chest 2004 126204S-233S

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Revidierte 2002 ASRA guidelines
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Lernziele

• Grundlagen der Gerinnung
• Gerinnungstests
• Antikoagulanzien
• Therapie lebensbedrohlicher Blutungen

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Gerinnungsfördernde Manöver

• Ursache bekannt
• Ursache unbekannt

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Ursache bekannt

• Heparin - Protamin
• Coumarin - Vit K, FFP
• Hämophilie - FVIII, FIX
• vWD - Cryopräzipitat, DDAVP (Desmopressin)
• Plt Funktionsstörungen - Thrombozytenkonserven

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Ursache unbekannt

• Temperatur
• Azidose verhüten (? Plt-Funktion, ?
  Plt-Integrität)
• Antifibrinolytika
• Gerinnungsfaktoren (rFVIIa)
• Konserven (rote, gelbe)

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(No Transcript)
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Morbidität durch Konserven

• Transfusionsreaktionen
• Dilution (Plts, V, VIII)
• Infektionen
• Hypothermie
• Metabolische Entgleisungen (Ca2, 2,3-DPG,
  Azidose, Alkalose)
• Entzündung (, SIRS)

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Morbidität durch Thrombozyten

• Verzögerte Extubation 1
• ? Steroide / Bronchodilatoren 2
• Schlaganfälle (4.9 vs. 1.6) 2-4
• Infektionen 4
• Blutung 4
• ? Dosen inotroper Substanzen 4
• Tod 4

• Anesthesiology 1998 881447-58
• AA 2000 90SCA19
• Transfusion 2004, 441143-8
• J Thorac Cardiovasc Surg 2001 122935-45

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Antifibrinolytika

• Blockieren Lysinbindungs-stellen auf Fibrin ?
  ? tPA-, Plasminogen- und Plasminbindung an
  Fibrin
• ? ? Plasmin - Bildung
• ? ? Plasmin - Aktivität
• Aprotinin besser als TXA oder ?-ACA (?
  Mortalität) 1
• Aprotinin möglicherweise doch nicht besser 2

• Lancet 1999 354 1940-7
• NEJM 2006, (Mangano)

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Factor VII a

• Hämophilie
• 10 - 90 ?g/kg iv PUSH
• Staub in 3 min
• Wirkt nicht in 15-20
• Effektiv in Herz- 1, Prostata- 2,
  Leberchirurgie 3
• Keine harten Daten
• 1000 / mg

• Transfusion 2005 4526-34
• Lancet 2003, 361 201-5
• Transplantation 2001, 71402-5

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Factor VII a

• Zwei Anwendungsarten
• 1) Ultima ratio
• 2) Prophylaktisch
• Vorhersagbare Blutungen
• Niedrige Dosis
• Kleine Patienten (Wegfrieren?)
• Konserven sparen

• Transfusion 2005 4526-34
• Lancet 2003, 361 201-5
• Transplantation 2001, 71402-5

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Nicht so sicher
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Nicht so sicher
60
Nicht so sicher
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Factor 7-0
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Zusammenfassung

• Grundlagen
• Arterie, Vene, 2 Schritte
• Gerinnungstests
• PT, PTT, ACT, TEG, PFA-100
• Anticoagulant drugs
• Coumarin, Heparin (Protamin Reaktionen, HIT),
  LMWH, Pentasaccharid, DTI, Thrombozytenhemmer
• Therapie lebensbedrohlicher Blutungen
• Konserven, Morbidität, Antifibrinolytika, rFVIIa

63
Vielen Dank

• Stratman_at_anesthesia.ucsf.edu