JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA

1
JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN
JPA.BP.SKP.B02
MAKLUMAN KEMBALI DARI LUAR NEGERI

ARAHAN
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

• 1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan
  dakwat HITAM/BIRU.
• 2. Sila gunakan HURUF BESAR.
• Sila tandakan ( / ) pada kotak-kotak yang
  bertanda ().
• Sila kemukakan bukti tarikh kembali ke Malaysia
  (seperti salinan paspot, tiket, pas sempadan
  boarder pass)

Tarikh Terima
/
/
hari
bulan
tahun
A
MAKLUMAT PESARA/PENERIMA PENCEN (No.
Fail..No. Akaun Pencen.)
1b. Kategori Kad Pengenalan Semasa
1a. No Kad Pengenalan Semasa
2a. No Kad Pengenalan Dahulu
2b. Kategori Kad Pengenalan Dahulu
Baru
Lama
Polis
04
Tentera
01
02
03
3. Nama Pesara/Penerima Pencen
4. No Paspot
5. Alamat Surat-menyurat
7. Bandar
6. Poskod
9. Negara
8. Negeri
10. No. Telefon (jika ada)
11. E-mel (jika ada)
12. Tarikh Kembali dari luar negeri
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat di atas
adalah benar.
Tandatangan
Tarikh
-1-