Patologia chirurgicala a intestinului subtire

Loading...

PPT – Patologia chirurgicala a intestinului subtire PowerPoint presentation | free to download - id: 54b0c6-MWUxN



Loading


The Adobe Flash plugin is needed to view this content

Get the plugin now

View by Category
About This Presentation
Title:

Patologia chirurgicala a intestinului subtire

Description:

Title: Patologia chirurgicala a intestinului subtire Author: Bogdan Last modified by: ALEX Created Date: 4/3/2004 1:09:22 PM Document presentation format – PowerPoint PPT presentation

Number of Views:333
Avg rating:3.0/5.0
Slides: 77
Provided by: Bog658
Learn more at: http://cartierul.files.wordpress.com

less

Write a Comment
User Comments (0)
Transcript and Presenter's Notes

Title: Patologia chirurgicala a intestinului subtire


1
Patologia chirurgicala a intestinului subtire
2
1. Malformatii congenitale
3
Faza I Intestinul primitiv este o structura
tubulara uniforma, vascularizata dinspre
posterior de vasele mezenterice superioare
4
In portiunea mijlocie se alungeste în plan
sagital iesind din cavitatea celomica.
Aspect al intestinului primitiv la 6
sapt. de gestatie
5
Faza 2 - intestinul primitiv mijlociu, aflat
extracelomic, se roteste în sens antiorar cu 180
în jurul axului sau mezenteric - are loc
reintegrarea intraabdominala a intestinului
6
- sfârsitul celei de-a doua faze este marcat de
o rotatie a duodenului pe sub si spre stânga
vaselor mezenterice.
7
Faza 3 - se definitiveaza integrarea întregului
intestin primitiv mijlociu - colonul în
totalitate va ocupa hemiabdomenul stâng - faza
se încheie cu o ultima rotatie antiorara de 90
producându-se trecerea cecului si colonului drept
peste vasele mezenterice superioare spre fosa
iliaca dreapta. - dupa parcurgerea unei rotatii
complete de 270 va avea loc fixarea mezenterului
si formarea fasciilor de coalescenta.
8
  • PERTURBAREA PROCESULUI DE ROTATIE-COALESCENTA
  • Mezenterul comun primitiv defect de coalescenta
    si de rotatie in care ansele intestinale subtiri
    se gasesc in hemiabdomenul drept, iar cecul si
    colonul se afla in stanga
  • Cecum recurvatum rotatia se opreste la 180,
    cecul ramanand in pozitie inalta, subhepatica
  • Mezenter comun rotatia este completa, dar
    lipseste coalescenta
  • Situs inversus rotatia se produce in sens
    invers, cecul ajungand in fosa iliaca stanga.
  • PERTURBAREA ORGANOGENEZEI INTESTINULUI SUBTIRE
  • exces de dezvoltare duplicitate intestinala,
    enterochistoame, diverticuloza
  • dezvoltare incompleta
  • stenoze partiale membranoase (septuri)
  • stenoze cordonale
  • absenta segmentara a intestinului subtire
    (atrezie).

9
2. Diverticuloza IS
10
  • Caracteristici
  • localizarea la nivelul IS este mai rara decat cea
    duodenala sau sigmoidiana, cu care se poate
    asocia
  • se localizeaza mai frecvent pe jejunul proximal,
    pe marginea mezenterica, cu dezvoltare intre
    foitele mezenterului
  • pot fi unici (30)/multipli (70)
  • mai frecventi la barbati peste 70 ani
  • Etiopatogenie
  • congenitali descoperiti la copil, au in
    structura sa toate straturile peretelui
    intestinal
  • dobanditi din structura lor lipseste stratul
    muscular (de pusiune mai frecventi)
  • hernierea mucoasei printre fibrele musculare in
    zona slaba de penetratie vasculara
  • ectazie parietala de origine ischemica, in cazul
    arteritei mezenterice.

11
  • Clinic
  • de cele mai multe ori afectiunea este latenta,
    descoperiti intamplator 80
  • simptomatologie nespecifica
  • dureri cu caracter de crampa, localizate de
    obicei in cadranul superior stang al abdomenului
    sau periombilical, aparand postprandial, insotite
    de greata, varsaturi
  • meteorism abdominal
  • episoade diareice
  • sdr. de malabsorbtie cu anemie si scadere
    ponderala.
  • Paraclinic
  • Radiologic proba Pansdorf (administrarea a 30 ml
    sulfat de bariu la cate 10 min timp de o ora si
    examinarea radiologica) ? plus de umplere,
    imagine rotunda, regulata, situata pe marginea
    concava a intestinului, uneori cu nivel orizontal
    hidroaeric.

12
(No Transcript)
13
  • Complicatii
  • Inflamatorii diverticulita acuta
    catarala/flegmonoasa/gangre-noasa, perforatie
    diverticulara cu peritonita localizata/generali-za
    ta, plastron diverticular
  • Hemoragice in cursul unui proces de
    diverticulita, prin ulceratie vasculara
  • Ocluzive ileus organofunctional secundar unui
    proces inflamator, bride sau aderente,
    invaginatie sau volvulus favorizate de prezenta
    diverticulilor
  • Sdr. de malabsorbtie ansa oarba
  • Malignizarea.
  • Tratament
  • Medical regim alimentar de crutare digestiva,
    medicatie simptomatica malabsorbtie ab vit.
    B12, Fe
  • Chirurgical
  • se impune in cazul complicatiilor
  • rezectia segmentului intestinal purtator de
    diverticuli
  • plastronul diverticular se trateaza similar celui
    apendicular.

14
3. Diverticulul Meckel
15
  • Diverticulul Meckel anomalie de involutie a
    canalului omfalomezenteric in segmentul
    juxtaintestinal se poate asocia cu fistula
    ombilicala oarba sau chiste juxtaombilicale, iar
    persistenta totala a canalului realizeaza fistula
    ombilicala congenitala completa.
  • prezent la 2 din populatie (necroptic), pe
    marginea antimezostenica, la aproximativ 90 cm de
    valva ileocecala
  • structura parietala identica cu IS, prezinta
    structuri limfoide in submucoasa, iar in 1/3 din
    cazuri are insule de tesut heterotopic (gastric,
    duodenal, jejunal, pancreatic, colic).
  • Clinic
  • 70 din pacienti raman asimptomatici pe tot
    parcursul vietii (descoperit incidental
    intraoperator, radiologic sau necroptic)
  • 30 se pot complica cu ulcer, diverticulita,
    tumori, ocluzie intestinala.

16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
  • Ulcerul diverticulului Meckel
  • mai ales la barbati, sub 20 de ani
  • situat in vecinatatea unei zone de heterotopie
    gastrica (la baza diverticulului)
  • complicatii hemoragia, perforatia, fistulizarea.
  • Diverticulita acuta
  • histopatologic forma catarala, flegmonoasa sau
    gangrenoasa
  • clinica se confunda cu cea a apendicitei acute
  • forme diverticulita acuta, diverticulita acuta
    perforata cu peritonita localizata/generalizata,
    plastron meckelian.
  • Tratamentul ulcerului meckelian si al
    diverticulitei acute
  • diverticulectomie simpla (ligatura la baza
    rezectie)
  • diverticulectomie cu rezectie cuneiforma a bazei
    de implantare
  • rezectia ileala a segmentului purtator de
    diverticul cu EEA.

20
  • Tumorile meckeliene
  • sunt rare, manifestandu-se prin complicatii
    hemoragice sau ocluzive
  • tip particular de tumora tumora carcinoida
    (tumora secretanta de histamina, histologic
    benigna, dar cu evolutie clinica maligna).
  • Ocluziile intestinale determinate de prezenta
    diverticulului Meckel reprezinta 3-5 din totalul
    ocluziilor.
  • Ocluzia mecanica cunoaste 3 mecanisme
  • strangularea unei anse prin diverticul lung care
    se infasoara in lasou in jurul ansei
  • volvulusul intestinal pe un ax determinat de un
    diverticul Meckel fixat la ombilic
  • invaginatia intestinala.
  • Ocluziile functionale determinate de
    diverticulita sunt rare.
  • Hernia Littré prezenta diverticulului Meckel
    intr-un sac de hernie inhinala, femurala sau
    ombilicala.

21
4. Enterite regionale nespecifice
22
  • Definitie proces inflamator acut sau cronic de
    patologie obscura ce intereseaza portiuni de
    dimensiuni variabile ale intestinului subtire, cu
    limite nete fata de segmentele limitrofe sediul
    predilect este ileonul terminal.
  • I. Enterite regionale acute
  • Se descriu 3 forme anatomoclinice
  • 1. Enterita regionala acuta simpla
  • frecventa mai ales la copil, in general spontan
    reversibila, asociata cu limfadenita mezenterica
  • varianta cea mai frecventa ileita terminala
    (foliculara), cu tablou clinic asemanator
    apendicitei acute (in plus diaree, dureri mai
    difuze, formatiune palpabila - ileonul inflamat)
  • 50 regreseaza total, uneori evolueaza spre
    ileita cronica, foarte rar evolueaza spre
    panileita flegmonoasa si peritonita prin
    perforatie
  • jejunita segmentara acuta rara, clinica
    ocluzie inalta febrila, evolutie grava, spre
    necroza cu perforatie si peritonita, soc
    toxicoseptic (etiologie stafilococica).

23
  • 2. Enterita flegmonoasa
  • mai rara, prognostic prost
  • adult tanar de sex masculin, mai frecvent la
    nivel jejunal
  • tablou clinic stare generala mediocra, semne
    locale de iritatie peritoneala
  • macrosopic aspect de supuratie segmentara cu
    adenita mezenterica (ansa dilatata, ingrosata,
    rigida, violacee, cu false membrane, cu ansele
    vecine si epiploonul aderente la ansa afectata -
    plastron)
  • evolutie spre perforatie cu peritonita inchistata
    (localizata).
  • 3. Enterita acuta ulceronecrotica
  • considerata de unii autori ca entitate aparte,
    iar de altii o manifestare supraacuta a unei
    enterite flegmonoase
  • evolueaza rapid spre necroza parietala si
    perforatie (sfacelarea ansei), cu afectarea
    profunda a starii generale, frisoane, febra,
    tendinta la colaps.

24
(No Transcript)
25
  • Tratamentul enteritelor acute
  • formele necomplicate tratament medical (repaus
    digestiv, antibiotice, antiinflamatoare), iar
    daca este descoperita intraoperator se
    novocainizeaza mezenterul
  • formele complicate cu ocluzii sau peritonita
    interventie chirurgicala de urgenta cu viza
    curativa (enterectomie segmentara) sau paleativa
    (derivatie digestiva interna).
  • II. Enterite regionale cronice
  • Boala Crohn
  • etiologie nespecifica, apare mai frecvent la
    adultul tanar
  • localizare posibila pe tot tubul digestiv (esofag
    - rect), dar mai frecventa la nivelul ileonului
    terminal
  • anatomopatologic inflamatie granulomatoasa cr.
    nespecifica
  • stadiul ac aspect de ileita regionala acuta cu
    limfadenita mezenterica
  • stadiul cr sclerolipomatoza segmentului
    intestinal afectat, ingustare lumen (hipertrofia
    parietala, mezenterita retractila, colagen 1,5),
    ansa pseudotumorala

26
  • clinica
  • de obicei nespecifica diaree, scadere ponderala,
    inapetenta
  • poate imbraca tabloul unei stenoze de ileon
    terminal (sindrom König)
  • masa palpabila, subfebrilitate, transpiratii
    nocturne
  • steatoree, hematochezia
  • evolutie
  • in pusee, intrerupte de perioade de remisiune de
    durata variabila
  • aparitia suprainfectiei bacteriene, cu abcese
    parietale si tendinta la fistulizare
  • tendinta la recidiva pe un alt segment intestinal
    dupa exereza celui afectat
  • litiaza biliara tulburari absorbtie saruri
    biliare
  • anemia
  • sacroileita, eritem nodos, artralgii.

27
  • paraclinic
  • radiologic (proba Pansdorf) ingustarea ileonului
    terminal, cu dilatatii in amonte aspect de
    pietre de pavaj (cobble stone) semnul franghiei
  • irigografia valvula ileocecala rigida,
    incompetenta
  • ex. bacteriologic si parazitologic este esential
    in diagnosticul diferential cu tbc si amibiaza
    intestinala
  • colonoscopia cu biopsia mucoasa granulomul
    epitelioid gigantocelular afectarea parcelara
  • capsula endoscopica (wireless capsule
    endoscopyWCE)
  • - diagostic diferential
  • Colita ulceroasa
  • Tuberculoza ileocecala
  • Sindromul Johne (paratuberculoza) zoonoza
  • Limfomul
  • Ileitele acute distale
  • Endometrioza
  • Tumori carcinoide ileale.

28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
  • Complicatii
  • Ocluzia intestinala
  • Peforatia
  • - in cavitatea peritoneala peritonita
  • - subacuta abcese intraabdominale
  • - cronice fistule.
  • 3. Hemoragia de regula oculta
  • 4. Uropatia obstuctiva fibroza, colectie
    compresiva
  • 5. Malignizarea.

31
  • Tratament
  • formele acute
  • medical regim de crutare digestiva, antibiotice
    (metronidazol), sulfamide intestinale
    (sulfasalazina), antispastice, AINS (acid
    5-aminosalicilic), imunosupresoare (steroizii,
    azatioprina, ciclosporina), saruri de bismut
    tratament simptomatic anemie (Fe, ac. folic,
    vit. B, oligoelemente), diaree (colestiramina,
    loperamid, metamucil).
  • chirurgical (impus de complicatii) rezectii
    segmentare sau operatii derivative.
  • formele cronice
  • regim hipercaloric si hiperproteic
  • au indicatie chirurgicala formele colitice cu
    dureri persistente si pusee diareice frecvente,
    forme cu denutritie si anemie persistente,
    tulburari de crestere la copii, forme subocluzive
    si complicate (abcese, fistulizare, ocluzie
    intestinala)
  • enterectomie, derivatii interne,
    stricturoplastie
  • drenaj percutan ghidat eco/ct pentru colectii.

32
(No Transcript)
33
Fistula ileocolica
34
5. Enterita de iradiere (enterita radica)
35
  • este de obicei o complicatie a radioterapiei in
    cancerele genitale la femeie, mai rara decat
    rectita sau sigmoidita radica, dar mai grava
    apare de regula la doze gt 5000 razi
  • poate aparea in cursul iradierii sau post cura
    (uneori chiar la distanta de luni-ani)
  • Incidenta, amploarea leziunilor depind de doza,
    periodicitate, durata, sex feminin, grosimea
    peretelui abdominal, sensibilitatea la radiatii,
    prezenta aderentelor peritoneale, asocierea
    chimioterapiei, asocierea afectarii vasculare in
    alte boli DZ, HTA.
  • Patogenie
  • leziunea princeps este vasculara endarterita
    trombozanta, urmata de infarctizare secundara si
    ulcerare
  • leziuni epiteliale suprimarea turn-overului si
    denudarea mucoasei
  • ulceratiile mucoase pot progresa si se pot
    complica cu perforatie si peritonita
    localizata/generalizata, fistulizare, hemoragie
    digestiva
  • agresiunea bacteriana secundara sepsis
  • cicatrizarea leziunilor ulceroase duce la stenoze
    intestinale

36
  • Histopatologic
  • Stadiu acut aplatizare vilozitati, ulceratii,
    abcese criptice, II
  • Stadiu subacut leziuni vasculare (ingrosare
    parietala si ingustare lumen, tromboza vaselor
    submucoase), colagenizare, fibroze
  • Stadiu cronic fibroza extensiva, abcese
    abdominale, fistule enteroenterale, enterocolice,
    enterovezicale, enterovaginale.
  • Clinic colici intestinale, diaree, rectoragii,
    tenesme, greata, varsaturi tardiv simptomele
    stenozelor, fistulelor
  • Diagnostic anamneza, examen clinic (marci
    tegumentare), radiografia abdominala simpla,
    examenul cu bariu, colonoscopia
  • Tratament
  • profilaxie dozaj, ab, anti-PG, clisme cu
    sucralfat, 5-ASA, antisecretorii pancreatice
  • formele necomplicate regim alimentar (evitarea
    alimentelor bogate in celuloza), prokinetice (in
    caz de constipatie), antialgice, antispastice,
    salazopirina
  • tratamentul endoscopic al sangerarilor
  • formele complicate (abcese, fistule, stenoze)
    interventie chirurgicala.

37
6. Tuberculoza intestinului subtire
38
  • Etiopatogenie
  • localizarea digestiva a tuberculozei este rara,
    fiind in 90 din cazuri o determinare secundara
    M. tuberculosis (restul de 10 - determinare
    primitiva prin ingestia de lapte contaminat M.
    bovis)
  • tari slab dezvoltate, batrani, alcoolici
    asocierea cu HIV
  • localizarile mai frecvente ileon, cec
  • cai de inoculare digestiva (forma primitiva),
    hematogena (cea mai frecventa) si limfatica
    (leziuni de vecinatate genitale sau ganglionare).
  • Anatomopatologie
  • leziuni specifice foliculii tuberculosi
    (granuluoamele tbc)
  • granuloame, ulceratii, ingrosari parietale
  • procese reactionale, inflamatorii ce intereseaza
    mucoasa, submucoasa si musculara si se pot solda
    cu stenoze.
  • Forme clinice
  • 1. Forma stenozanta
  • 3 aspecte stenoza cicatriceala, stenoza atrofica
    (mai frecvent pe ileon) si stenoza hipertrofica,
    pseudotumorala (mai frecvent la nivelul
    jejunului)

39
  • de obicei leziunile sunt multiple, etajate, cu
    dilatatii intestinale supraiacente
  • clinic dureri colicative paroxistice,
    postprandiale, care se repeta in accese de 10-15
    dupa o masa (sdr. colicilor etajate Koeberle).
  • 2. Forma enteroperitoneala
  • localizata de regula in ileonul terminal,
    invadeaza si cecul (tuberculoza ileocecala)
  • aspect hipertrofic, pseudotumoral
  • evolutia este adesea catre fistulizare la piele
    sau intr-un organ de vecinatate
  • caracteristice granulatii bacilare pe seroasa
    peritoneala
  • clinic diaree rebela, dureri paroxistice,
    varsaturi, tumefactie palpabila in FID sau
    periombilical.

40
  • 3. Forma ulcerata
  • ulceratii bacilare endointestinale, localizate pe
    marginea antimezostenica, orientate transversal
  • ulceratiile evolueaza fie cu fibrozare si
    cicatrizare stenozanta, fie cu perforatie si
    peritonita, fie spre cicatrizare cu refacerea
    completa a mucoasei si vindecare spontana
  • clinic de multe ori latenta sau simptomatologie
    nespecifica (dureri pseudoapendiculare, tulburari
    dizenterice persistente, hemoragii intestinale,
    scadere ponderala)

41
(No Transcript)
42
  • Diagnostic
  • IDR la tuberculina (relativ)
  • Hemograma limfocitoza
  • Radiologia cu sulfat de Ba semnul
    Stierlinlipsa de opacifiere a segmentului
    iritat
  • Irigografia scurtarea colonului ascendent,
    distorsionarea cecului, insuficienta valvulei
    ileocecale (s. Fleischer)
  • Colonoscopia ulceratii, stricturi, pseudopolipi,
    biopsie/culturi
  • CT ingrosari parietale, adenopatii
  • Biopsie peritoneala prin laparoscopie/laparo-tomie

43
  • Tratament
  • profilaxia tratamentul precoce al tbc primar,
    fierberea laptelui
  • tratament antituberculos izoniazida etambutol
    rifampicina
  • tratament chirurgical
  • indicat in stenozele ocluzive cicatriceale si in
    forma ulcerata perforata
  • rezectia segmentului afectat in leziunile
    limitate sau derivatie interna (ileotransversoanas
    tomoza)
  • stricturoplastie, hemicolectomie dreapta.

44
7. Infarctul enteromezente-ric (ischemia acuta)
45
  • Istoric Beniviene sec. XV
  • Definitie reprezinta infiltratia sanguina a
    peretelui intestinal si a mezoului adiacent,
    secundara unei perturbari a circulatiei
    mezenterice (infartio a astupa, a obstrua).
  • este o urgenta medicochirurgicala cu prognostic
    sever
  • mai frecvent la barbati peste 50 de ani.
  • Etiopatogenie
  • Insuficienta vasculara mezenterica acuta se
    produce prin 3 mecanisme
  • 1. Obstructie arteriala
  • 2. Obstructie venoasa
  • 3. Afectare a irigatiei fara obstructie evidenta
    (apoplexie de origine neurovegetativa).

46
  • Anatomie patologica
  • cel mai frecvent leziunea se intinde pe 30-50 cm
    de IS (zone de predilectie jejun proximal, ileon
    terminal)
  • macroscopic ansa marita de volum, rigida,
    inerta, brun-violacee, mezenter infiltrat, lichid
    peritoneal serohematic.
  • Leziunile evolueaza in 3 stadii
  • 1. Stadiul de apoplexie (reversibil) dilatatie
    capilara si exsudat interstitial, ansa rosie
    cianotica, edematiata
  • 2. Stadiul de infarct propriu-zis (ireversibil)
    efractiuni capilare cu infiltrat sanguin
    parietal, ansa neagra/violacee
  • 3. Stadiul de gangrena tromboza vaselor
    parietale si necroza parietala, perete intestinal
    negru-gri, aspect de frunza moarta.
  • Elementul parietal cel mai sensibil la ischemie
    mucoasa.
  • Dupa lungimea intestinului afectat se disting
  • 1. Infarctul segmentar mai frecvent rar se
    intalnesc infarcte intestinale etajate
  • 2. Infarctul subtotal sau total - intreg
    teritoriul AMS este afectat (de obicei primii
    30-50 cm de jejun nu sunt afectati).

47
  • Forme clinice
  • 1. Infarctul intestinal de origine arteriala
  • 60 din cazuri
  • etiopatogenic
  • tromboza arteriala (60) ateromatoza
  • embolie (37) FiA, endocardite, valvulopatii la
    6 ore se complica cu tromboza secundara
  • infarctul arterial limitat, cu ansa
    defunctionalizata obstructia catorva vase mici
    cu leziuni ischemice limitate la mucoasa.
  • 2. Infarctul de origine venoasa
  • 40 din cazuri, de obicei la pacienti cu
    antecedente flebitice pelvine
  • etiopatogenic 2 factori determinanti
    (hipercoagulabilitate sanguina congestia si
    staza portala) si factori favorizanti
    (traumatisme abdominale, iradierea, procese
    supurative peritoneale, splenectomia)
  • 96 intereseaza VMS si doar 4 VMI.

48
  • 3. Infarctul intestinal fara ocluzie vasculara
  • mult mai rar (lt1)
  • etiopatogenie neclara (spasme arteriale
    persistente)
  • in general leziuni limitate, uneori parcelare,
    interesand partea antimezostenica.
  • Diagnosticul clinic al infarctului intestinal
  • durere abdominala brutala, atroce, cvasicontinua,
    in general difuza
  • varsaturi alimentare sau biliare, rar
    sanguinolente
  • oprirea tranzitului intestinal alteori diaree
    cu/fara melena
  • stare de soc hipotensiune cu puls filiform,
    transpiratie, marmorari tegumentare
  • ex. obiectiv abdomen destins de volum,
    meteorizat, partial mobil cu miscarile
    respiratorii, fara miscari peristaltice, usoara
    aparare musculara, uneori formatiune palpabila
    (ansa infarctizata), fund de sac Douglas dureros
    la TR.

49
  • Diagnostic paraclinic explorarile complementare
    intaresc suspiciunea de infarct intestinal, fara
    a-l putea afirma cu certitudine
  • ex. radiologic abdominal simplu distensia aerica
    a IS, ansa in doliu (ansa infarctizata
    destinsa, dilatata, cu pereti ingrosati),
    aspectul voalat al abdomenului (revarsat
    peritoneal), iar in stadiile tardive nivele
    hidroaerice, pneumoperitoneu
  • arteriografia mezenterica
  • ex. de laborator hemoconcentratie cu
    leucocitoza, anemie, azotemie, hK, TGO crescut.
  • Tratament
  • Medical reechilibrarea pre- si postoperatorie
  • SNG cu aspiratie continua
  • reechilibrare hidroelectrolitica si metabolica,
    vasopresoare
  • terapie anticoagulanta
  • corticoterapie
  • antibioterapie.

50
  • Chirurgical
  • leziunile ireversibile presupun enterectomie de
    intindere impusa de leziune exerezele largi,
    care lasa mai putin de un metru de IS sunt
    incompatibile cu viata
  • obstructia limitata la originea AMS interventii
    de revascularizatie (embolectomie, by-pass
    aortomezenteric, reimplantarea trunchiului AMS)

51
(No Transcript)
52
8. Ischemia intestinala cronica (angorul
abdominal)
53
  • Etiopatogenie
  • proces degenerativ parietal al AMS, care
    obstrueaza progresiv lumenul si duce la
    dezvoltarea unei circulatii colaterale
    compensatorii
  • varstnici cu ATS sistemica.
  • Anatomie patologica
  • lez. degenerative se situeaza de obicei la
    originea AMS, mai rar pe ramurile secundare
  • 3 tipuri de leziuni
  • placa de aterom pe peretele aortei care acopera
    partial originea AMS
  • ingrosarea peretelui AMS la origine pe o distanta
    de 1-2 cm, cu ingustarea lumenului
  • stenoza inelara scleroasa ? calcificare.
  • Clinic angorul abdominal (durere postprandiala
    cu caracter de crampa, violenta), tulburari de
    tranzit cu meteorism, greata si varsaturi.

54
  • Tratament
  • Medical (de electie) este tratamentul general al
    ATS Ntg calmeaza crizele dureroase paroxistice
  • Chirurgical revascularizatie (rezectia zonei
    stenozate urmata de plastie sau operatii
    derivative - by-pass aortomezenteric)
  • se mai practica dezobstructia prin
    trombendarterectomie la originea AMS,
    reimplantarea AMS in Ao
  • simpatectomia lombara, splahnicectomia,
    simpatectomia periarteriala mezenterica.

55
9. Volvulusul intestinal
56
  • Definitie existenta unei torsiuni/rotatii de cel
    putin 360 a unui segment intestinal in jurul
    unui ax vascular mezenteric
  • Etiopatogenie
  • de regula torsiunea este secundara unui obstacol
    intestinal care modifica peristaltica (tumori,
    ileus biliar)
  • existenta unor bride intraperitoneale
  • consum exagerat de fibre vegetale
  • organe inflamate si fixate care se comporta ca
    bride apendice, diverticul Meckel, trompa
    uterina.
  • Anatomie patologica
  • sensul volvulusului orar/antiorar gradul
    torsiunii depaseste uneori 360?, intalnindu-se
    situatii cu mai multe spire
  • factorul determinant al leziunilor gradul
    strictiunii evolutia spre necroza parietala cu
    perforatie
  • extravazarea lichidelor cu constituirea
    sectorului al III-lea intraluminal, peritoneal
    (revarsat serohematic/sanguinolent)
  • modificari ale mezenterului staza ven., tromboze
    arteriale
  • intestinul din amonte dilatat, aton.

57
RADIOGRAFIE ABDOMINALA PE GOL
58
  • Clinic
  • sdr. ocluziv instalat brutal
  • dureri atroce, profunde, care nu cedeaza la
    tratament
  • varsaturile apar rapid
  • stare generala modificata anxietate, tahicardie,
    febra, soc.
  • ex. obiectiv meteorism localizat (balon dureros
    sonor/mat - semnul von Wahl).
  • Paraclinic radiologia - dublu nivel lichidian,
    cu o calota gazoasa, pe fond de anse dilatate
  • Tratament de urgenta
  • reechilibrare prin transfuzii (volvulusul este
    considerat o OI hemoragica) SNG cu aspiratie
    continua
  • chirurgical devolvulare sanctionarea cauzei
    (brida, apendic, diverticul Meckel, tumora) ?
    rezectia zonei compromise.

59
(No Transcript)
60
10. Invaginatia intestinala
61
  • Definitie existenta unei telescopari a tubului
    intestinal in el insusi cu antrenarea
    mezenterului si afectarea vascularizatiei.
  • Clasificare invaginatie simpla (cu 3 cilindri)
    sau complexa (dubla - 5 cilindri sau tripla - 7
    cilindri).

62
  • Sediul de electie este zona ileocecala, unde se
    disting doua tipuri de telescopari ileocecala
    si, mai rar, ileocolica
  • Anatomie patologica
  • la nivelul coletului venele comprimate devin
    turgescente, intestinul este congestiv, devine
    edematos si sangereaza din mucoasa (hemoragia
    digestiva este un semn constant in invaginatii)
  • mai tarziu zona afectata se sfaceleaza, apare
    perforatia cu peritonita.
  • Forme clinice
  • invaginatia acuta la sugar de obicei in primul
    an de viata, intre lunile 4-8, mai ales la
    baieti
  • invaginatia adultului de obicei secundara
    (tumori, diverticul Meckel, polipi, tbc).

63
  • 1. Invaginatia acuta a sugarului
  • clinic in plina stare de sanatate dureri
    colicative abdominale intermitente, vomismente,
    refuzul alimentatiei
  • ex. obiectiv palparea tumoretei de invaginatie,
    TR sange
  • ex. irigoscopic stabileste dg., poate fi o
    metoda terapeutica
  • tratament chirurgical in cazul in care
    invaginatia nu se reduce la clisma baritata
    dezinvaginare chirurgicala blanda,
    apendicectomie, fixare prin puncte de sutura
  • 2. Invaginatia adultului
  • evolutia ei este acuta sau subacuta, dar
    specifica este existenta formelor cronice
  • formele acute semnele clinice ale unei
    obstructii acute
  • forme subacute tablou stenozele cronice ale
    IS/colonului
  • formele cronice evolueaza frust, pe parcursul a
    sapt/luni cu posibilitatea dezinvaginarii
    spontane
  • tratament chirurgical (dezinvaginare ? rezectii
    segmentare) dezinvaginarea este dificila in
    formele ileocolice.

64
11. Tumori intestinale
65
  • Caracteristici
  • sunt rare (constituie 1 din tumorile digestive
    si doar 0,3 din totalul neoplasmelor), si de
    cele mai multe ori maligne (peste 60).
  • se localizeaza frecvent la extremitatile acestui
    segment digestiv (prima ansa jejunala si ultima
    ansa ileala).
  • Clinica
  • in localizarile jejunale simptomatologia este
    asemanatoare stenozelor duodenale subvateriene,
    iar in localizarile ileale mimeaza criza
    apendiculara
  • tulburari dispeptice putin caracteristice, dureri
    abdominale nespecifice, alternanta
    constipatie-diaree
  • subocluzii recidivante (colici intestinale cu
    sediu mezogastric, sdr. König)
  • hemoragii digestive (macro- sau microscopice)
  • tumora palpabila - stadii avansate.

66
  • Evolutia in raport cu lumenul intestinal
  • endoluminala tendinta la obstructie pot produce
    invaginari
  • in grosimea peretelui, realizand stenoza
    progresiva
  • subseroasa - formatiuni pediculate ce predispun
    la volvulus.
  • Complicatii
  • ocluzia intestinala obstructia lumenului,
    invaginatie sau volvulus
  • perforatia cu peritonita perforatie tumorala
    (necroza) sau diastatica
  • ruptura spontana a pediculului cu eliminarea
    tumorii pe cai naturale (insotita de melena).
  • Paraclinic
  • 1. Examenul radiologic intubatia si infuzia
    intestinului cu substanta de contrast si CT
    abdominal
  • 2. Endoscopia endoscop mai lung sau sonde
    enteroscopice
  • 3. Scanarea izotopica eritrocite marcate cu Tc99
    identifica sangerari de pana la 0,1 ml/min.

67
  • 4. Arteriografia evidentiaza sursa de sangerare
  • 5. Laparotomia utilizata cand explorarile
    paraclinice nu pot stabili diagnosticul.
  • Clasificare anatomopatologica
  • A. Tumori benigne
  • polipul adenomatos pot fi unici/multipli si se
    pot asocia cu polipoza gastrica sau colonica
  • lipomul rara, de obicei sesila, pe ileonul
    terminal, se manifesta clinic prin invaginatie
  • schwannomul rara, in general unica
  • angiomul hemoragii recidivante, poate fi
    unica/angiomatoza difuza, dg arteriografia
    mezenterica
  • endometrioza rara, mai frecvent pe ileonul
    terminal, hemoragii digestive in concordanta cu
    ciclul menstrual
  • fibromul rara, poate ajunge la dimensiuni mari
  • tesut pancreatic heterotopic
  • tumori chistice enterochistul (congenital),
    pneumatoza intest.

68
  • B. Tumori maligne
  • 1. Sarcomul
  • cea mai frecventa tumora maligna IS
  • copil si adult tanar
  • macroscopic 3 forme
  • forma polipoida dezvoltare intraluminala
  • forma infiltrativa, tubulara pe 10-15 cm de
    intestin, lasand mucoasa indemna
  • forma diverticulara (pseudoanevrismala) tumora
    voluminoasa cu dilatatii ale lumenului si
    distructii mucoase.
  • histopatologic
  • sarcoamele seriei limfatice limfo- si
    reticulosarcoame (ileon terminal, extinse des si
    pe cec)
  • leiomiosarcoame (jejun).
  • sunt tumori de mari dimensiuni, tendinta mare la
    sangerare.

69
  • 2. ADK
  • de obicei la barbati, 50-70 ani
  • de regula caracter schiros, mai rar forme
    hipertrofice
  • ileonul terminal
  • des sdr. ocluziv
  • descrise forme sincrone
  • invazie limfatica tardiva, metastaze rare.
  • 3. Tumorile metastatice ale IS
  • secundare unor tumori genitale (uterine,
    ovariene), tumori gastrice sau melanoame maligne
  • metastazarea se produce pe cale sanguina cu
    localizare predilecta pe marginea mezostenica
  • prognostic sever.
  • 4. Limfoamele maligne
  • 10-15 din tumorile IS, localizate frecvent pe
    ileon
  • hodkiniene/nonhodkiniene.

70
  • 5. Tumorile carcinoide
  • tum. cromafine si argentafine derivate din cel.
    Kultzchisky
  • mici, sesile, fara ulceratii ale mucoasei
  • localizare unica/multipla, cu preponderenta
    ileonul terminal
  • tendinta mare la metastazare
  • 2 varietati
  • tumori nonsecretante, benigne, adesea descoperite
    intamplator
  • tumori secretante, benigne histologic, maligne
    clinic (sdr. carcinoid) si evolutiv (metastaze
    hepatice)
  • clinic 4 elemente
  • semne abdominale dureri intermitente, sdr.
    König, diaree, scadere in greutate
  • sdr. vasomotor flush carcinoid (congestie
    faciala si toracica, senzatie de caldura, astenie
    fizica, dispnee astmatiforma, lipotimie cu hTA)

71
  • sdr. cardiac leziuni ale cordului drept (stenoze
    ale valvelor tricuspida si pulmonara)
  • sdr. biologic cresterea serotoninei in sange si
    a catabolitului ei, ac. 5-hidroxiindolacetic, in
    urina.
  • evolutia tumorilor carcinoide, chiar secretante,
    este lenta (evolueaza cativa ani pana la sdr.
    carcinoid).
  • Tratamentul tumorilor IS
  • tratamentul cu viza curativa oncologica este
    posibil la 50-60 din TM
  • enterectomie segmentara cu limfadenectomie si
    EEA
  • tum. localizate la nivelul primei anse jejunale
    necesita DPC (op. Whipple)
  • tum. ultimei anse ileale HCD cu ITA.
  • tumori carcinoide combaterea efectului
    serotoninei prin clorpromazina si regim excluzand
    triptofanul.

72
(No Transcript)
73
(No Transcript)
74
(No Transcript)
75
(No Transcript)
76
(No Transcript)