COMA

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COMA

• Prof. Fernando Ramos-Msc

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Introdução

• manifestação clínica grave, indicando falência
  dos mecanismos de manutenção da consciência
• múltiplas etiologias
• iminência de lesão irreversível
• alta freqüência
• necessidade de atuação médica rápida e decisiva

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Fisiologia da consciência

• Consciência estado em que o indivíduo está
  ciente de si mesmo e do ambiente é conhecedor
  das circunstâncias que lhe dizem respeito e
  daquelas com que se relaciona (tempo, espaço,
  pessoas e fatos).
• - características básicas
• - nível da consciência
• - conteúdo da consciência

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Conteúdo da consciência

• Funções cognitivas (corticais)
• - memória global
• - capacidade de cálculo
• - pensamento lógico
• - capacidade de julgamento
• - compreensão e expressão do pensamento (fala,
  escrita, leitura)
• - capacidade de abstração
• - orientação temporal e espacial
• - capacidade de interação adequada com o meio
• - manifestação coerente de emoções

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Fisiopatologia básica do COMA

• SRAA (Sistema Reticular Ativador Ascendente)
  recebe informações de toda espécie do organismo e
  estimula a córtex, mantendo o indivíduo em
  vigília. A sua disfunção ou lesão leva desde uma
  sonolência até o coma.
• COMA
• - lesão atingindo SRAA no tronco cerebral
• - lesão extensa do córtex cerebral
• - lesão difusa do tronco e córtex cerebrais

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Etiologia

• Lesões difusas ou metabólicas
• Intoxicações exógenas (acidentais ou
  intencionais)
• - álcool etílico
• - medicamentos
• - agrotóxicos
• - tóxicos industriais
• - produtos químicos de uso doméstico
• - monóxido de carbono

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Etiologia

• Lesões difusas ou metabólicas
• Disfunções endógenas
• - hiper ou hipoglicemia
• - hipóxia por broncopatia,pneumopatia ou
  cardiopatia
• - insuficiência hepática
• - insuficiência renal
• - insuficiência suprarenal
• - hipotireodismo, hipoparatireoidismo

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Etiologia

• - tumores
• - traumatismo crânio-encefálico (contusão,
  concussão, hemorragia subaracnoidea, hematoma
  extradural ou subdural, hemorragia
  intracerebral)
• - AVE (infartos extensos, hemorragias
  intra- cerebrais)

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Etiologia

• Diversas
• - estado de mal convulsivo
• - hipotermia
• - hipertermia septicemia.
• - infecções SNC encefalite, meningite,

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Avaliação

• Verificar
• - forma de instalação
• - tempo de duração
• - sintomas metabólicos prévios
• - medicamentos de uso do doente e de familiares
• - presença de substâncias químicas (no trabalho
• ou casa)
• - doenças, sinais ou sintomas pré-existentes,
• (emagrecimento, antecedentes
  psiquiátricos)

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Avaliação

• Doente sem familiares ou conhecidos
• - buscar informações sobre as circunstâncias em
  que foi achado o doente (local, posição)

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Avaliação - Exame físico geral

• - despir o doente se necessário (falta de
  informação), examinar roupas e calçados
• - dados vitais e sinais de hipóxia
• - aparência geral e pele estigmas de
  endocrinopatia ou hepatopatia, sinais de
  ferimento ou venopunção, cicatrizes cirúrgicas
  ou traumáticas, caquexia, hematomas
  (retro-auricular, bipalpebral)
• - exame segmentar deve ser completo, buscando
  e registrando sinais positivos ou negativos.

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Avaliação - Exame neurológico

• Nível de consciência obnubilação torpor coma
  
• Graduar pela escala de Glasgow
• 1- abertura dos olhos espontânea.............4
• ao som................... 3
• à dor ..................... 2
• não abre ................ 1
• 2- resposta verbal orientado
  ............................... 5
• confuso .................................
  ... 4
• fala inapropriada ......................
  3
• fala incompreensível ................. 2
• sem manifestação verbal............1
• 3- resposta motora obedece a comandos
  ....................... 6
• localiza estímulo doloroso
  .................... 5
• faz flexão com retirada
  ......................... 4
• faz flexão anormal ...................
  ............ 3
• faz extensão .........................
  ............... 2
• sem resposta .........................
  .............. 1

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Avaliação - Exame neurológico

• Padrão de respiração
• - normal (registrar freqüência)
• - anormal
• - por pneumo/broncopatia
• com tiragem intercostal e/ou supra-clavicular,
  taquipnéia com dificuldade inspiratória ou
  expiratória, assimetria da expansão torácica,
  incursões respiratórias curtas

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Avaliação - Exame neurológico

• - anormal
• - por lesão encefálica

Cheyne-Stokes Hiperventilação neurogênica central
Atáxica Apnêustica
Apnéia pós-hiperventilação
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Avaliação - Exame neurológico

• Nervos cranianos
• - fundoscopia
• - pupilas e seus reflexos
• - mobilidade extrínseca ocular
• Movimento ocular espontâneo
• Reflexo óculo-cefálico
• oftalmoplegia
• - reflexo córneo-palpebral
• - motilidade facial
• - nistagmo

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Avaliação - Exame neurológico

• Sistema motor
• - movimentação espontânea simetria ou não
• - atitudes patológicas
• decorticação
• decerebração
• - movimentos aos estímulos nociceptivos
• - tônus presença ou não de clônus
• - reflexos profundos
• - reflexos superficiais (palmo-mentoniano,
  cutâneo-plantar, sucção, naso-labial)
• - presença ou não de mioclonias, asteríxis,
  movimentos clônicos focais ou generalizados

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(No Transcript)
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Avaliação Exame neurológico

• Sensibilidade
• apenas a sensibilidade dolorosa pode ser
  testada, provocando reações de retirada (que
  indicam sensibilidade presente e motricidade ou
  plegia).

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Indicadores clínicos - etiologia/localização

• Coma de origem metabólica
• - geralmente com instalação gradual
• - pode ser precedido de estado confusional
• - sem sinais de localização
• - pupilas normais com reflexos preservados
  (exceto em intoxicações específicas e na fase
  tardia ou terminal)
• - algumas disfunções metabólicas (coma
  hiperglicêmico, urêmico, hepático) modificam o
  hálito
• atenção para indícios de lesão prévia
  localizada, com piora dos sinais

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Indicadores clínicos - etiologia/localização

• Coma por lesões Intracerebrais
• - geralmente com instalação aguda ou subaguda
• - presença de sinais focais hemiplegia/paresia
• proporcionada, desvio conjugado dos olhos
  para o
• lado oposto à hemiplegia, afasia
• - podem ocorrer crises convulsivas
• - alterações respiratórias Cheyne-Stokes
• - pode haver atitude de decorticação

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Conduta no doente em coma

• Atuar em equipe e com ações sincronizadas
• Via aérea permeável e correção de eventual
  hipoxemia
• Via venosa calibrosa coletar sangue para
  exames glicose, hemograma, sódio, potássio,
  uréia, creatinina, transaminases, gamaGT,
  gasometria, anti HIV se houver indícios
  amilase, TSH, T4 livre, outros
• Corrigir choque e interromper sangramentos se
  houver
• Verificar glicemia capilar e, se necessário,
  administrar glicose a 50 -50 ml tiamina 100 mg
• Efetuar exame clínico/neurológico graduar coma
  ( Glasgow )
• Providenciar outros exames complementares
  conforme indicados pela anamnese e exame físico
  (Rx, tomografia do crânio e outros)
• os resultados dos exames devem ser obtidos e
  analisados o mais rápido possível
• Sequência de tratamento pelo diagnóstico
  etiológico

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Obrigado.......
O coma é um estado de síncope da liberdade,
recuperar este ser humano é devolver-lhe a vida
em sua plenitude!!!! Fernando Ramos