Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)/ SIDA en pediatr

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Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)/ SIDA en
pediatría

• Dr. Heberto G. Mejía Maldonado
• Especialista en Pediatría
• Hospital Militar Escuela Dr. A.D.B.

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Estadísticas
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25 años de SIDA
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(No Transcript)
5
(No Transcript)
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• A final del año 2006 en USA, se estimó que
  cerca de 828,000 hombres vivían con HIV y de
  estos un 64 eran homosexuales. En comparación
  con 278,400 mujeres, de las cuales un 18
  adquirieron a la infección a través de contacto
  heterosexual de alto riesgo.

http//www.cdc.gov/hiv/topics/surveillance/resourc
es/factsheets/prevalence.htm
7

• La prevalencia de HIV en individuos de raza negra
  es aproximadamente ocho veces más alta que en
  individuos blancos. Además los hombres
  afroamericanos son los que poseen la mayor
  prevalencia de VIH.

http//www.cdc.gov/hiv/topics/surveillance/resourc
es/factsheets/prevalence.htm
8
Incidencia de VIH por año de diagnóstico.
Nicaragua. 1987-2005
http//www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5739a2.
htm
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Incidencia de VIH por SILAISNicaragua. 2005
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Microbiología
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Generalidades

• Origen en humanos Contacto con sangre de
  primates con VIS
• Tipos VIH-1 y VIH-2
• Agente etiológico del SIDA
• Aislado a finales de 1983
• Retrovirus del género Lentivirus
• Virión esférico de 80-100 nm de D con centro
  cilíndrico
• Genoma Cadena sencilla de RNA, lineal, en
  sentido y de 9-10 kb.
• Además gag, pol y env
• Proteínas Tat, rev, nef, vpr, nif, proteasa y
  la enzima transcriptasa inversa
• Cubierta presente

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Definición El SIDA en el niño tiene unas
características especiales que la distinguen de
esta misma infección en el adulto
VÍAS DE TRANSMISIÓN
Transplancentaria Durante el parto
Vía perinatal
Lactancia materna
Post transfusional
Abuso sexual a considerar en adolescentes
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Empezar una vida sin VIH reducir la transmisión
vertical
Sin intervención
Durante el embarazo 510
Durante el trabajo de parto y parto Cerca del 15
Durante lactancia 515
Tasas de infección de TMI hasta 40
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Historia natural de la enfermedad en el niño

• Curso mas acelerado con respecto al adulto.
• En el adulto la infección por VIH se produce en
  un sistema inmune hasta entonces competente
• En el niño, la infección es anterior al
  desarrollo completo del sistema inmune.

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Historia natural de la enfermedad en el niño

• El adulto ha tenido tiempo, en los años previos a
  la infección VIH de enfrentarse a una gran
  variedad de patógenos oportunistas, que en su
  mayoría no se han manifestado clínicamente debido
  a la inmunocompetencia.
• En el niño, ya inmunodeprimido desde el
  nacimiento, el primer enfrentamiento con un
  patógeno es más proclive a manifestarse
  clínicamente.

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Historia natural de la enfermedad en el niño

• Por tanto
• En el niño las infecciones oportunistas son
  habitualmente primoinfecciones.
• En el adulto las infecciones oportunistas son
  reactivaciones de una infección latente.
• Esto explica en cierta medida que en el niño
  no exista un paralelismo tan estrecho entre el
  momento de presentación de las infecciones
  oportunistas y la cifra de linfocitos CD4

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• Patrones Evolutivos
• Se describen 2 tipos de presentación clínica o
  patrones evolutivos con relación al momento de
  la transmisión, ya sea Intraútero ó Intraparto
• Patrón 1. Cuando la transmisión es intraútero.
• - Ocurre en un 15-25 de los casos .
• Presentan manifestaciones precoces y con
  enfermedades graves en los primeros años de vida
  con afectación del SNC.
• Progresos rápidos.
• Antes de la era de los ARV estos niños fallecían
  entre los 3-5 años de edad

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• Patrones Evolutivos (Cont)
• Patrón 2. Cuando la transmisión es Intraparto
• Ocurre en el 75-85 de los casos.
• Se mantienen asintomáticos hasta los 4-6 años de
  edad, que es cuando comienzan con las
  enfermedades oportunistas.
• Progresos lentos.
• Antes de la era de los ARV estos niños fallecían
  al llegar a la adolescencia
• La media de supervivencia sin tratamiento es de
  unos 8 a 9,5 años.
• El tratamiento ARV ha supuesto un cambio radical
  en la evolución de los niños con infección VIH

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Signos y síntomas clínicos
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ALGUNOS SIGNOS CLÍNICOS DE LA INFECCIÓN POR VIH
EN NIÑOS
- Linfoadenopatías persistente generalizada
- Hepatoesplenomegalia
- Retraso del desarrollo
- Fallo en el crecimiento
- Neumonía por P. Jirovecii
- Candidiosis recurrente o persistente
- Infecciones bacterianas recurrentes
- Hipergammaglobulinemia
- Hipogammaglobulinemia (raro)
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Pueden estar presentes

• Pérdida ponderal menor del 10
• Diarrea de causa aún desconocida.
• Fiebre de 38º intermitente o constante, de causa
  desconocida.
• Fatiga muscular
• Candidiasis oral
• Leucoplasia oral velluda.
• Contacto con B.K.
• Infecciones bacterianas

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Diagnóstico clínico
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Clasificación clínica para la infección por VIH
en pediatría (Menores de 15 años)

• Categoría N asintomáticos.
• Categoría A sintomatología leve.
• Categoría B sintomatología moderada.
• Categoría C sintomatología severa.

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Clasificación clínica para la infección por VIH
en pediatría (Menores de 15 años)

• Categoría N (asintomáticos) Niños sin signos
  ni síntomas atribuibles a la infección por el
  VIH, o solo una de las condiciones de la
  Categoría A

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Clasificación clínica para la infección por VIH
en pediatría (Menores de 15 años)

• Categoría A sintomatología leve. Niños que
  presentan dos o más de las siguientes
  condiciones, pero ninguna de las que se describen
  en las Categorías B y C.

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Categoría A sintomatología leve.
27
Clasificación clínica para la infección por VIH
en pediatría (Menores de 15 años)

• Categoría B sintomatología moderada. Niños que
  presentan manifestaciones clínicas atribuibles a
  la infección por VIH diferentes de las enumeradas
  en la Categorías A y C.

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Categoría B. Sintomatología moderada
29
Clasificación clínica para la infección por VIH
en pediatría (Menores de 15 años)

• Categoría C sintomatología severa. Niños que
  presentan alguna de las condiciones enumeradas en
  la definición de caso de SIDA

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Categoría C sintomatología severa
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Diagnóstico inmunológico de VIH/SIDA
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Dx VIH-SIDA

• Detección de Anticuerpos contra el VIH
• PCR técnica mas sensible y específica para la
  detección viral en lactantes.

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Métodos serológicos de detección de VIH

• Test de tamizaje
• ELISA (Enzimoinmunoensayo)
• Aglutinación de partículas de gelatina
• Test de confirmación
• WESTERN BLOT? Discriminación de los antígenos del
  VIH frente a los anticuerpos.
• Inmunofluorescencia indirecta (IFI)

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CRITERIO PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR
VIH EN NIÑOS
Niños lt 18 meses con sospecha de VIH perinatal
1. Aislamiento del virus en sangre o tejidos
2. Presencia de anticuerpos anti VIH (ELISA y WB
positivos) PCR y Antígeno P-24 positivos (2
muestras). Evidencia de ambas
inmunodeficiencias celular y humoral
3. Síntomas dados por el CDC como caso pediátrico
de SIDA
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Diagnóstico Precoz de la Transmision Vertical
del VIH
_________________________________ Edad
DNA-PCR RNA-PCR 1 semana 16
32 2 semanas
38 63 3 semanas
50 100 4 semanas
71 100 6 semanas
88 100 Stektee RW et al,
JID 1997 175
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Métodos virológicos de detección de VIH

• Detección viral
• PCR-HIV-AND o ARN Cualitativa (Reacción en cadena
  de polimerasa)
• Antígeno P24-D (ELISA, con disociación)
• Cultivo viral

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Laboratorio Clínico
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Parámetro Inmunológico

• La condición inmunológica se evalúa con conteos
  totales de CD4.
• Valores de Conteo CD4 semejantes al adulto
  alrededor de los años.
• A lt número total o de CD4, peor pronóstico
  tendrá el paciente.
  

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Laboratorio inicial para niños infectados por el
VIH

• Desde las 6 semanas a 18 meses
• Conteo de CD4 y CD4
• Hemograma
• Glicemia
• Creatinina
• Urea
• TGO
• TGP
• Bilirrubina total
• Uroanálisis
• PPD
• Radiografía de tórax
• VDRL
• Otros según indicación clínica

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Laboratorio Inicial

• 18 meses-15 años
• Igual que el anterior.
• Además, considerar pruebas de antígeno de
  superficie del virus de Hepatitis B.
• Si es posible, realizar CV.

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INFECCIONES OPORTUNISTAS
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MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

• En las personas infectadas por el VIH existe una
  alta incidencia de TB ya sea por la reactivación
  de una infección TB previa o por una infección TB
  primaria.
• Un bajo nivel de cumplimentación del tratamiento
  favorece la aparición de resistencias adquiridas
  a las drogas antituberculosas.

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• Nuevas infecciones (riesgo de TB tras exposición)
• Se cifra en 5-10 veces mayor en los pacientes
  VIH que en la población general. Sólo un 3-5
  desarrollan un TB activa en pacientes VIH del
  17 al 37 la desarrollan entre uno y cuatro meses
  tras la exposición.
• Reactivaciones (riesgo de TB por reactivación)
• Es el principal mecanismo por el que se produce
  TB en los infectados por el VIH.

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PNEUMOCYSTIS JIROVECII

• Los niños menores de 1 año con CD4 por debajo de
  1500//ml tienen un 90 de riesgo de padecerla.
• Por lo general, la NPC se debe sospechar en un
  Pcte VIH que, con una clínica de vías
  respiratorias, presente un nivel de linfocitos
  CD4 lt 50 cels, Rx de tórax con opacidades
  granulares y esputo no purulento.

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CYTOMEGALOVIRUS

• En el paciente inmunodeficiente la infección por
  CMV es con frecuencia asintomática y un cuadro de
  mononucleosis febril puede ser la presentación
  clínica más frecuente en los pacientes infectados
  por VIH.
• Es poco frecuente. En la Rx de torax se ve
  infiltrado intersticial. Hay compromiso
  multiorganico.

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TOXOPLASMOSIS

• Diferentes estudios señalan que entre un 30-50
  de estos pctes y que tienen infección por VIH
  desarrollarán un toxoplasmosis cerebral durante
  su evolución, con un riesgo alto cuando sus
  cifras de CD4 estén por debajo de 100/mm3.
• Se presenta con frecuencia en pacientes que ya se
  sabe que tienen SIDA pero en algunos casos es la
  primera manifestación de este síndrome.

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AGENTES CAUSALES DE COMPLICACIONES PULMONARES
BACTERIAS COMENTARIOS
M. TUBERCULOSIS El riesgo aumenta 100 veces en los pacientes VIH . A medida que disminuyen los CD4 aumenta el riesgo de enfermedad diseminada.
S. PNEUMONIAE CUADRO AGUDO, FEBRIL CUALQUIER ESTADIO DE LA INFECCION. HALLAZGOS CLX Y RX E NEUMONIA CON O SIN DERRAME. CUALQUIER RECUENTO DE CD4.
H. INFLUENZAE SEMEJANTE AL ANTERIOR.
S. AUREUS MENOS FRECUENTE, EXP EN CASOS DE ENDOCARDITIS. NODULOS Y/O CAVITACIONES MULTIPLES.
NOCARDIA RX CON NODULOS O CAVIDADES. CD4 MENOR O IGUAL DE 50. PUEDE CURSAR CON COMPROMISO GANGLIONAR.
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HONGOS COMENTARIOS
PNEUMOCUSTIS CARINII EN PCTES CON RECUENTO DE CD4 lt 200 CELS Y SIN PROFILAXIS EN 30 DE LOS QUE RECIBEN PROFILAXIS. EN 10-30 RX TORAX NORMAL.
HISTOPLASMA SE PRESENTA CON RECUENTO DE CD4 lt 50 CELS. RX CON INFILTRADOS NODULARES O INTERSTICIALES.
CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS SE PRESENTA EN PCTES CON CONTEOS DE CD4 lt 50 CELS 80 TIENE MENINGITIS . RX MUESTRA NODULOS O CAVITACIONES.
OTROS COMENTARIOS
S. KAPOSI PUEDE VERSE EN LA FIBROBRONCOSCOPIA. RX PUEDE MOSTRAR DERRAME PLEURAL, ADENOPATIA HILIAR, INFILTRADO ALVEOLAR, INTERSTICIAL O NODULAR.
CITOMEGALOVIRUS POCO FRECUENTE EN FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD, INFILTRADO INTERSTICIAL. COMPROMISO MULTIORGANICO.
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ESTUDIO DE LA ENF. PULMONAR EN PCTES CON VIH/SIDA

• Hemograma completo con sedimentacion.
• Gases arteriales, deshidrogenasa lactica y
  pruebas de funcion hepatica
• Estudio microbiologico de esputo, lavado
  broncoalveolar o tejido.
• Hemocultivo para bact. Aerobias, micobacterias o
  hongos.
• Rx de torax y algunas veces tomografia

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TRATAMIENTOS
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EDAD CUANDO INICIAR?
Menor de 12 meses INICIAR EN TODOS
12 meses lt 5 anos
Clasificación SIDA (C) o B Iniciar
Asintomático (N) o sintomatología leve A y CD4 lt25 Iniciar
Asintomático (N) o sintomatología leve y CD4 gt25 y CVgt100,000 copias/mL Considerar
Asintomático (N) o sintomatología leve y CD4 gt25 y CV lt 100,000 copias/mL Seguimiento
gt de 5 anos
Clasificación SIDA (C) o B Iniciar
Asintomático (N) o sintomatología leve y CD4 lt350 Iniciar
Asintomático (N) o sintomatología leve, CD4gt 350 y CVgt 100,000 copias/mL Considerar
Asintomático (N) o sintomatología leve y CD4gt 350 y CV lt100,000 copias/mL Seguimiento
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Terapia Antirretroviral

• Inhibidores Análogos Nucleosidos de
  Transcripatasa Inversa
• Zidovudina
• Didanosina
• Lamivudina
• Estavudina
• Abacavir
• Inhibidores Análogos Nucleótidos de Transcriptasa
  Inversa
• Tenofovir
• Inhibidores No Análogos Nucleosidos de
  Transcriptasa Inversa
• Nevirapina
• Efavirenz
• Inhibidores de Proteasa
• Lop/rit
• Inhibidores de Fusión
• Enfuvirtide

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Tratamiento de Primera Línea
Primera Línea Terapéutica Substitución de drogas por toxicidad
AZT 3TC Nevirapina Anemia o efectos 2rios AZT Utilizar D4T 3TC NVP o TDF 3TC NVP
Insuficiencia hepática o efectos 2rios a NVP o requiere tratamiento que incluye rifampicina Utilizar AZT 3TC EFV (si gt 10 kg)

• La NVP implica riesgos importantes
• Síndrome de Stevens-Johnson
• Daño hepático irreversible
• Utilizar EFV

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Dosificación de Antirretrovirales

• Calculo por SC

Inhibidores Análogos de Nucleosidos de Transcriptasa Inversa Inhibidores Análogos de Nucleosidos de Transcriptasa Inversa Inhibidores Análogos de Nucleosidos de Transcriptasa Inversa Inhibidores Análogos de Nucleosidos de Transcriptasa Inversa
Nombre Presentación Dosis Observaciones
Zidovudina (AZT) Jarabe 10 mg/ml Capsulas 100mg Ampollas 10mg/ml Tabletas 300mg En combinación con 3TC Pediatría 180-240mg/m2/sc cada 12 h VO Dosis máxima 300mg c/12h Anemia importante Acidosis láctica Cefalea Cansancio
Lamivudina (3TC) Solución oral 10mg/mL Tabletas 150 mg Pediatría 1mes- 13 anos 4mg/kg c 12 h Dosis máxima 150mg c 12 h Actividad contra hepatitis B
Estavudina (D4T) Solución oral 1mg/mL Capsulas 15mg, 20mg, 30mg, 40mg Pediatría 1mg/kg c 12 h Dosis Máxima 30mg c 12 h No administrar con AZT
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Inhibidores No Analogos Nucleosidos Transcriptasa Inversa Inhibidores No Analogos Nucleosidos Transcriptasa Inversa Inhibidores No Analogos Nucleosidos Transcriptasa Inversa Inhibidores No Analogos Nucleosidos Transcriptasa Inversa
Nombre Presentación Dosis Observaciones
Nevirapina (NVP) Suspensión 10mg/ml Tabletas 200mg 150-200mg/m2 Dosis máxima 200mg c 12h Para reducir efectos 2rios empezar usando c 24 h los primeros 14 d si se tolera aumentar a c 12 h
Efavirenz Capsulas de 50, 100,200 mg Tabletas 600mg 10 a lt15kg 200mg 15 a lt 20kg250mg 20 a lt25kg 300mg 25 a 32.5 kg350 mg 32.5 a lt40kg 400mg gt40kg600mg Dosis máxima 600mg Pesadillas, alucinaciones
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Profilaxis Infecciones Oportunistas

• Neumonía por P. jirovecii
• TMP/SMX 5-10mg/kg/dia dividido en 12 h o en una
  dosis diaria 3 veces a la semana.
• Infección latente por TB
• INH 10-15 mg/kg (dosis máxima de 300mg c 24 h),
  VO por 9 meses
• Alternativo Rifampicina 10-20 mg/kg (máximo
  600mg) VO c 24 h por 4-6 meses
• MAC
• Claritromicina 7.5 mg/kg (dosis máxima 500mg) VO
  2 veces al día o Azitromicina 20mg/kg (dosis
  máxima 1200mg semanal)

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Esquema de vacunación en el niño con VIH/ SIDA
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Esquema de vacunación en el niño con el VIH/ SIDA

VACUNA EDAD DE APLICACION OBSERVACIONES
BCG Intradérmica 0.1mL En el infante asintomático expuesto a VIH por TV, esperar resultado negativo de PCR o anticuerpo 2 a 12 meses de edad No aplicar en pacientes con diagnostico de infección por VIH
Vacuna Anti poliomielítica (virus inactivados) SALK 0.5mL subcutánea 1ª dosis 2 meses 2ª dosis 4 meses 3ª dosis 12- 18 meses 4ª dosis 4-6 años Alternativa vacuna de virus vivos atenuados ( Sabin-VPO)
DPT Hib Hepatitis B (Pentavalente) 0.5 mL I.M DPT 0.5 mL I.M 1ª dosis 2 meses 2ª dosis 4 meses 3ª dosis 6 meses Refuerzo 1ª dosis 18 meses 2ª dosis 4 años
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Triple viral (SRP) (Sarampión, rubeola, parotiditis) 0.5 mL sub-cutanea 1ª dosis 1 año No aplicar en inmunosupresión grave
Vacunas contra el neumococo 1) Polisacaridica 23 Valente IM 0.5mL 1ª dosis 2 años Refuerzo lt 10 años de edad cada 3-5años No esta disponible en el país
2) Conjugada 7-Valente Intramuscular 0.5 mL 1ª dosis 2 meses 2ª dosis 4 meses 3ª dosis 6 meses Refuerzo 1ª dosis 12-15 meses No esta disponible en el País.
Dt 0.5 mL I.M 1ª dosis 11- 12 años Cada 10 años
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VACUNA EDAD DE APLICACION OBSERVACION
Virus de la influenza 6-35 meses I.M. 0.25 mL 3-8 años I.M. 0.5mL 1ª dosis 6 meses 2ª dosis en un mes Refuerzo anual Si se inicia a la edad de gt 9 años, no se requiere la 2ª dosis.
Varicela 1ª dosis gt 1 año 2ª dosis 3 meses después No aplicar a inmunosupresión moderada o grave


Va

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En caso de administrar las vacunas no combinadas
VACUNA EDAD DE APLICACION OBSERVACION
Haemophilus influenzae tipo b 0.5mL I.M. 1ª dosis 2 meses 2ª dosis 4 meses 3ª dosis 6 meses Refuerzo 12 a 15 meses
Sarampión 0.5mL Sub-cutanea 1ª dosis 9 meses Refuerzo al año con SRP No aplicar en inmunosupresión grave
DPT 0.5mL I.M. 1ª dosis 2 meses 2ª dosis 4 meses 3ª dosis 6 meses Refuerzo 1ª dosis 18 meses y a los 4 años
Hepatitis B 0.5mL I.M. 1ª dosis al nacimiento 2ª dosis 1-2 meses 3ª dosis 6 meses
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• APOYO EMOCIONAL DE LA FAMILIA DEL PCTE CON HIV

63
La consejería familiar puede tomar una variedad
de formas.

• Un ejemplo es la consejería a los menores, de
  como comportarse con los miembros de la familia
  que están viviendo con el VIH, y qué precauciones
  ellos deben de tomar en la casa, cuando estén
  cuidando de aquellos individuos.

64
La consejería familiar puede tomar una variedad
de formas.

• Los miembros de la familia que son
  suficientemente mayores para enteder las
  implicaciones de la infeccion del VIH,pueden
  necesitar apoyo sico-social par ayudarles a
  enfrentar el estigma y la discriminacion que
  pueden encontrar en el vecindario,la escuela,u
  otro lugar.

65
La consejería familiar puede tomar una variedad
de formas.

• En muchos casos las familias tienen temores
  acerca de vivir con alguien que esta infectado
  con el VIH.Los consejeros deben de reafirmar a
  los miembros de la familia que el VIH no se
  transmite mediante en contacto social diario.

66
La consejería familiar puede tomar una variedad
de formas.

• Los miembros de las familias tienen que saber,que
  ellos pueden jugar y comer con una persona que
  sea VIH positivo sin correr riesgo alguno de
  infeccion.Pero el consejero debe de explicarles
  tambien que si los miembros de la familia se
  ponen en contacto con la sangre de la persona
  infecta,un leve riesgo de infeccion existe.

67
Gracias
68
Preguntas ?