Praktiese benadering tot allergie

1
Praktiese benadering tot allergie

• Dr Jannie Kock
• Oor Neus en Keel spesialis
• Eugéne Marais hospitaal

2
(No Transcript)
3
(No Transcript)
4
(No Transcript)
5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
Geskiedenis van allergie

• Term eerste gebruik deur Clarens von Pirquet in
  1906
• Vanaf Griekse woord allos (ander) en ergos
  (aktiwiteit)
• Atopie onstaan in 1923 vanaf Grieks atopos
  wat uit plek beteken
• IgE is in 1960 identifiseer

8
Geskiedenis van allergie

• Vandag beteken allergie meer spesifieke IgE
  medieerde reaksies volgens Kim en Drake-Lee
• Ander outeurs sluit alle immunologiese response
  in, (soos beskryf deur Gell en Coombs in 1968)
  wat volg op omgewingsantigene wat lei tot
  weefselinflammasie en orgaandisfunksie
• Seisoenale allergie reeds in 1565 beskryf deur
  Bottallo
• Subkutane inspuiting met stuifmeelekstrak in 1910
  gedoen was die begin van desensitisering

9
Prevalensie

• Allergiese rinitis (AR) in kinders en volwassenes
  het toegeneem in ontwikkelde en ontwikkelende
  lande
• Allergiese rinitis 25 - 35 het asma
• Asma gt50 het allergiese rinitis
• Toename in AR van 30.4 tot 38.5 in SA vanaf
  1995 tot 2002

10
Allergiese Rinitis

• Beduidende effek op kwaliteit van lewe op sosiale
  vlak, skoolprestasie en produktiwiteit in
  werksplek
• Beduidende finansiële implikasies

11
Definisies

• Allergie is n abnormale immuunrespons op n
  onskadelike allergeen
• Hipersensitiwiteit - sambreelterm vir alle
  reaksies wat lei tot objektiewe, herhaalbare
  simptome en tekens, uitgelok deur blootstelling
  aan n spesifieke stimulus, in n dosis wat geen
  reaksie in normale mense uitlok nie
• Kosallergie - dikwels n multisisteem toestand
  wat die neus insluit
• Voedselintoleransie behoort vervang te word met
  non-allergiese voedselhipersensitiwiteit

12
Histamienreseptor subtipes in allergiese
respons
13
Patofisiologie

• Non-IgE medieerde allergiese rinitis
• is as gevolg van wanbalans in Th1/Th2 sisteem
  ten gunste van Th2 selle en die gepaardgaande
  sitokiene IL-4 en IL-5
• Th2 dominansie lei tot n eosinofielrespons op
  antigene. Eosinofiele vernietig die antigeen,
  maar beskadig ook omliggende weefsel
• (nasale poliepe en allergiese musien)

14
From kay New England J of Medicine Vol 344(1).
Jan 4, 2001. 30-37
15
From kay New England J of Medicine Vol 344(1).
Jan 4, 2001. 30-37
16
Klassifikasie van AR

• Tradisioneel seisoenaal en heeljaar simptome
• Dikwels moeilik om te onderskei sekere stuifmeel
  byna heeljaar
• Sekere heeljaar allergene fluktueer toon dan
  seisoenale voorkoms

17
Nuwe klassifikasie van AR
INTERMITTEREND 4 dae per week of 4 weke PERSISTEREND 4 dae per week of 4 weke
GERING normale slaap, en geen effek op daaglikse aktiwiteite, sport en ontspanning, en normale werk- en skoolaktiwiteite en geen probleem met simptome nie MATIG TOT ERG, een of meer abnormale slaap inkorting van daaglikse aktiwiteite, sport en ontspanning werk- en skoolaktiwiteite negatief affekteer probleem met simptome
18
Diagnose

• Geskiedenis
• Familie
• Persoonlik
• Ondersoek
• Neus/sinusse
• Orofarinks
• Ore
• Longe
• Spesiale ondersoeke

19
Diagnose

• Familiegeskiedenis
• hooikoors/sinusitis/nasale poliepe
• asma
• ekseem
• allergiese konjunktivitis
• voedselreaksies bv. veluitslag, mondreaksies
  (swelling slymvlies), oormatige slymproduksie,
  hoofpyne, prikkelbare derm, babakoliek,
  regurgitasie en anafilakse

20
Diagnose

• Persoonlike geskiedenis
• Nies, jeuk van neus, verhemelte/keel/ore/oë
• Toe neus, oopmond asemhaal, dors nagte, droë
  lippe, versteurde slaap, oggendhoofpyn, moegheid
  deur dag, anosmie/disosmie
• PNA/slym
• Chroniese hoes/keelskoonmaak. Asma word dikwels
  nie diagnoseer nie
• Buiksimptome
• Blootstelling aan allergene tuis (diere,
  omgewing, grasdak, komposhoop, voëls) en by werk
  (gasse, dampe, verwe, petroleumprodukte,
  chemikalieë en stof)
• Medikasie topikale dekongestante,
  antihipertensiewe middels, hormoonbehandeling
• Sigaretrook
• Vorige operasies, veral sinusprosedures.
  Ventilasiebuisies!
• Nasale poliepe!!!
• Babas/kleuters melk, koeldranke, lekkergoed

21

• Voedselallergie
• 25 - 50 gevalle allergiesimptome verskyn eers
  1 -10 ure na blootstelling
• Ontwikkel dikwels intense lus of afkeur aan die
  spesifieke allergeen.

22
Ondersoek

• Neus/sinusse
• Anterior rinoskopie - otoskoop!!

23
Ondersoek

• Orofarinks
• Tonsils, granulêre posterior farinkswand,
  limfoide weefsel in geute van orofarinks, PNA

24
Ondersoek

• Allergiese mannerisms

25
Ondersoek

• Ore
• Droë vel eksterne kanaal/post ourikulêr (ekseem)
• Timpaniese membraan timpanosklerose, perforasie,
  retraksie, ventilasiebuisie
• Longe
• Wheeze, chroniese
• hoes, slym

26
Spesiale ondersoeke

• Toets asb hierdie rots
• vanaf Mars vir
• enige tekens van lewe!

27
Spesiale ondersoeke
Sinusse RT vs X strale Neusdepper Mukosiliêre toetse Ore Timpanometrie Oudiometrie Depper eksterne meatus vir MKS Longe X strale, piekvloei, ens Hematologiese ondersoeke Allergietoetse Totale IgE Spesifieke IgE (Fx5 Phadiatop) CAST/FAST CAP toets Nasale eosinofilie Mastsel triptase Eosinofiele kationiese proteien T sel bemiddelde toetse Velprik-/intradermale plaktoetse Provokasietoetse
28
Spesiale ondersoeke
29
Spesiale ondersoeke

• Allergeen spesifieke IgE (RAST toetse)
• Betroubaar vir inhalante. NIE altyd vir voedsel-
  en geneesmiddel allergie nie
• Nie beinvloed deur geneesmiddels nie
• Phadiatop siftingstoets vir mees algemene
  inhalante, klinies
• gt 90 effektief. Kinders 0 - 4jr slegs 65
  sensitief, maar 100 spesifiek. FX 5 sifting
  vir voedselallergene, nl. eierwit, melk, vis,
  graan, grondbone en sojabone. Sifting om kostes
  te bespaar
• RAST meet sensitisasie nie noodwendig kliniese
  relevante allergie nie. Negatiewe RAST in
  teenwoordigheid van kliniese allergie - versigtig
  beoordeel
• Kruisreaksies mag ontstaan tussen sommige
  allergene
• R114 per item op RAST

30
Spesiale ondersoeke

• Velpriktoetse (SPT)
• Goedkoper as RAST
• Resultaat dadelik beskikbaar
• Tegniekafhanklik!
• Beinvloed deur medikasie
• Ekseem/ veltoetstande is n kontraindikasie
• Nie sifting beskikbaar nie
• Vals negatiewe toetse met labiele allergene bv.
  vars vrugte
• Klein risiko vir anafilakse
• Min waarde igv. voedselallergie/-sensitiwiteite/-i
  ntoleransie

31
Spesiale ondersoeke

• CAST (Sellulêre antigeen stimulasie toets)
• Meet basofiel aktivering na stimulasie met n
  spesifieke antigeen
• Meet IgE en nie-IgE bemiddelde allergiese
  reaksies
• Aangedui in voedselallergie en reaksies teen
  kleur- en preserveermiddels. Lg. gewoonlik
  nie-IgE bemiddeld
• Sifting is beskikbaar
• Sensitiwiteit ongeveer 80
• R265 per item

32
Spesiale ondersoeke

• T sel bemiddelde toetse
• Meet T sel proliferasie na stimulasie met
  allergene
• Reaksies manifesteer meestal eers na 24 - 72 uur
• T sel bemiddelde reaksie dikwels velreaksies of
  respiratoriese simptome
• Veral aangewend in geneesmiddelallergie,
  metaalallergie en voedselallergie

33

• Kinders 80 allergiese reaksies is gevolg van
  hipersensitiwiteit teenoor neute, beesmelk en
  eiers
• Kind met eierspesifieke IgE en n
  familiegeskiedenis van atopie
• hoogs aanduidend van latere sensitisering tov.
  inhalante op 3jr ouderdom

34

• Met uitsluitingsdieet vind n onttrekkingsverskyns
  el plaas binne eerste paar dae (tot 2 weke)
  Allergiesimptome vererger eers voordat
  verbetering intree
• Met maande-/jarelange uitsluiting van spesifieke
  voedselsoorte, ontwikkel pasiënte toleransie
  teenoor die spesifieke voedsel
• Frekwensie en kwantiteit van die herinname bepaal
  langtermyn toleransie tov. die voedsel

35
Moet nooit vergeet nie!!

• 90 allergiesimptome manifesteer reeds gedurende
  eerste paar weke in neonatale tydperk
• Te veel babas word nooit gediagnoseer met
  melkallergie nie. Staat gemaak op lab ondersoeke
  om diagnose te maak - IgE vs nie-IgE
• 60 - 70 adverse reaksies word nie deur
  velpriktoets of RAST aangetoon nie. Lg. mag eers
  1jr later positief word.

36
Hoe presenteer voedselallergie?

• Herhalende BLWI, otitis media of tonsillitis
• Chroniese toe neus/loopneus
• Chroniese slym/fluit in bors
• Ventilasiebuisies binne eerste jaar
• Ekseem en gastrointestinale simptome

37
Studie deur Nsouli et al

• Beduidende statistiese verband tussen
  voedselallergie en herhalende sereuse otitis
  media (78 kinders in studie van 104)
• 86 verbeter met uitskakelingsdieet
• Mees algemene voedselsoorte betrokke melk(38),
  graan(33), eierwit(25), grondbone(20),
  soja(17), mielies(15), lemoen(10),
  hoender(5), appel(4).

38
Behandeling

• Vermy allergene!
• Inhalante maatreëls
• is wel effektief
• om simptome te verminder
• Voedsel suiwel, sitrus,
• piesangs, kleur-
• preserveermiddels.
• (graan neute)

39
Behandeling

• Farmakoterapie
• Antihistamiene
• meer effektief profilakties
• oraal/topikaal
• Steroide
• effektief vir allergiese- en non allergiese
  rinitis
• topikaal/oraal/parenteraal
• Natriumkromoglikaat
• onderdruk IgE
• verminder jeuk van neus, nies, hipersekresie en
  toe neus
• primêr profilaktiese behandeling vir kinders
• kort halflewe, dus qid gebruik

40
Behandeling

• Anticholinerge middels
• verminder sekrete alleenlik
• Ipratropiumbromied (Ipvent) verbeter vasomotor
  rinits
• Dekongestante (a adrenoreseptor agoniste)
• topikaal - Oksimetasolien en Xylometasolien
• oraal - efedrien, pseudo-efedrien en
  fenielpropanolamien
• risiko vir rinitis medikamentosa
• Spoelings met sout-/seewater (Salex Sterimar)
• voordeel in studies bewys
• kontaktyd met inhalante/irritante word
  verminder
• stimuleer siliafunksie
• korrigeer pH
• bevogtig mukosa

41
Behandeling

• Immunoterapie
• Gras en huisstofmiet meestal desensitiseer,
  asook bome, onkruide, swamme, katte, honde en
  kakkerlakke
• Sublinguaal of subkutaan toegedien
• Streng maatreels vir hantering van anafilakse
• Leukotrien reseptor antagoniste
• Aangedui vir asmabehandeling - Singulair
• Studie toon nie beduidende effektiwiteit in
  allergiese rinitis nie
• Beter as plasebo, minder effektief as
  antihistamiene en topikale steroide

42
Behandeling

• AntiIgE antiliggaam (Omalizumab)
• Kliniese effek deur blokkering van IgE
  medieerde aksies
• Lei tot verminderde gebruik van inhalasie
  steroide en verbeterde asmabeheer
• Beskermde effek in allergiese rinitis tydens
  beuke- en grasstuifmeel seisoen
• Nuwe behandelings
• Oplosbare interleukienreseptore om sitokien IL-4
  te bind
• Anti IL-13 en antiTNF-a
• Sitokiene met anti inflammatoriese effekte soos
  IL-10, IL-11 en IL-12

43
ARIA riglyne Aanbeveling tov. behandeling van AR
ARIA Allergic Rhinitis and its Impact on
Asthma. Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol.
2001108 (5 suppl)S147.
44
Dankie