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Cardiomyopathie du pйri-partum

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Cardiomyopathie du p ri-partum Denis DOYEN 2 me ann e DESC r animation m dicale DES Cardiologie - NICE ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Cardiomyopathie du pйri-partum


1
Cardiomyopathie du péri-partum
  • Denis DOYEN
  • 2ème année DESC réanimation médicale
  • DES Cardiologie - NICE

2
Epidémiologie
  • Incidence sur 100 000 naissances 25 USA, 34
    Malaisie,100 Afrique du Sud, 334 Haïti, et 980
    Niger (Gentry, JACC, 2010) ,exceptionnel en
    Europe (Bahloul, Ann Fr An Reanim, 2009)
  • Incidence en augmentation (Sliwa, Lancet, 2006)
  • Mais sans quil ny ait dexplications
  • 1 des maladies cardio-vasculaires liées à la
    grossesse, 61 au Burkina Faso (Bahloul, Ann Fr
    An Reanim, 2009)

3
Recommandations ?
  • ESC, AHA, ACC, SFAR, SRLF ESC
    2003

4
ESC 2003 (1)
5
ESC 2003 (2)
6
ESC 2003 (3)
7
Et quelques revues de la littérature
  • .
  • JAMA (2000)
  • Intensive Care Medicine (2003)
  • Critical Care Medicine (2005)
  • Lancet (2006)
  • Annales Françaises dAnesthésie et de Réanimation
    (2009)
  • Cochrane Database of systematic reviews (2010)
  • .

8
Définition selon la NHLBI
  • 4 critères (National Heart, Lung and Blood
    Institute NHLBI)
  • Insuffisance cardiaque survenant dans le dernier
    mois de la grossesse jusquau 5ème mois après
    laccouchement
  • Absence détiologie évidente après une recherche
    diagnostique approfondie
  • Absence de cardiopathie connue avant lapparition
    des symptômes
  • FEVG lt 45 ou Fraction de raccourcissement lt 30
    etDTDVG gt 2,7 cm/m²

9
Historique
  • 1849 RITCHIE
  • 1957 MEADOWS ? 1ère description nosologique du
    syndrome en 1957 sur une cohorte de 15 patientes
     Syndrome de Meadows 
  • 1971 DEMAKIS toute cardiopathie survenant
    depuis le dernier mois de la grossesse et 5 mois
    après laccouchement

10
  •  Cardiomyopathie du péri-partum (après
    mais aussi avant laccouchement)
  • et non  Cardiomyopathie du post-partum 

  • ACCOUCHEMENT


GROSSESSE
POST-PARTUM
CARDIOMYOPATHIE DU PERI-PARTUM
8ème moisgrossesse
5ème mois post-partum
11
Facteurs de risque
  • Âge gt 30 ans
  • Race noire
  • Multiparité Gémellarité
  • Bas niveau socio-économique
  • Climat chaud et humide
  • Bahloul, Ann Fr An Reanim, 2009

12
Physiopathologie
  • Quelques pistes mais pas encore élucidée
  • Infectieuse (virale coxsackie, HHV6, EBV, VIH,
    CMV, Parvovirus B19)
  • Auto-immune (immunité croisée avec cellules
    fœtales)
  • Inflammatoire (TNF-a, IL-1ß, IL-6 qui sont
    inotropes - CRP augmentée facteur Fas/Apo-1)
  • Métabolique et endocrinienne (baisse corticoïdes
    et œstrogènes prolactine sélénium hypoK)
  • Génétique (endothéline, angiotensine, troponine)
    (Van Spaendonck-Zwarts, Circulation, 2010)
  • Traditionnelle (traditions favorisant rétention
    hydrosodée régime salé)
  • Prééclampsie (HTA ? élévation post-charge VG,
    dysfonction endothéliale)
  • Bahloul, Ann Fr An Reanim, 2009

13
(No Transcript)
14
Diagnostic clinique
  • Dyspnée, toux
  • Mais insuffisance cardiaque le plus souvent
    globale (gauche et droite)
  • Douleurs thoraciques (50) angineuses ou
    atypiques

15
Radiographie thoracique
Cardiomégalie
Œdème aigu pulmonaire
16
ECG anomalies fréquentes mais aspécifiques
Lésion sous-endocardique
BBG
T négatives
HVG
17
Echocardiographie transthoracique
FE lt 45 DTDVG gt 2,7 cm/m²
18
IRM myocardique
FE lt 45 DTDVG gt 2,7 cm/m² Signes de myocardite
19
Coronarographie ?
  • Pas obligatoire
  • Quand ischémie myocardique suspectée
  • Clinique angor, FDR CV
  • Troubles ECG systématisés
  • Troubles cinétiques ETT systématisés
  • Insuffisance cardiaque réfractaire, choc
    cardiogénique
  • Guidelines for the diagnosis and treatment
  • of acute and chronic heart failure, ESC 2008

20
Biologie
  • Aspécifique
  • Insuffisance rénale modérée (bas débit cardiaque)
  • Cytolyse hépatique voire insuffisance
    hépato-cellulaire (IVD)
  • Elévation CRP (inflammation, infection ?)
  • BNP (IVD et IVG)

21
Traitements
  • Pas de traitement codifié (Carlin, Cochrane
    Database Syst rev, 2010)
  • Traitement conventionnel de linsuffisance
    cardiaque diminuer pré et post-charge,
    résistances vasculaires, augmenter linotropisme
  • Diurétiques, Dérivés nitrés (si TA stable),
    régime sans sel
  • IEC en post-partum (CI durant la grossesse)
  • BB- (Carvedilol mais attention si FEVG très
    altérée)
  • Digoxine (inotrope positifs)
  • Catécholamines (si état de choc) voire
    lévosimendan
  • Anticoagulants (risque cardio-embolique de 50 )
    (ESC 2003)

22
Traitements spécifiques ?
  • Immunoglobulines améliorent la FEVG -
    Bozkurt, JACC, 1999 6 patients, 1g/kg sur 2
    jours (2g/kg en tout)
  • Immunosuppresseurs améliorent la FEVG
  • - Melvin, NEJM, 1982 3 patients
  • - Mideï, Circulation, 1990 10
    patients, Prednisone 1mg/kg/jour Azatioprine
    1,5mg/kg/jour pendant 6 à 8 semaines
  • Bromocriptine

23
Dernière avancée Bromocriptine
Hilfiker-Kleiner, Cell, 2007
24
Essai Bromocriptine
- 10 patientes sous Bromocriptine - 10
patientes sous traitement standard
25
Limites Bromocriptine
  • Pas dallaitement ? dénutrition nourrisson ?
  • Risque nécrose myocardique ? James, JACC, 2010

Sliwa, Circulation, 2010
26
Traitement dernier recours transplantation
cardiaque
  • Insuffisance cardiaque réfractaire malgré ttt
    médical optimal
  • Même complications que dans les autres
    cardiopathies
  • Mais plus de rejets

27
Prise en charge fœtus ?
  • Dernier mois de la grossesse ? peu de risque ?
    extraction fœtale
  • Par voie basse, sinon par césarienne (Lee, Clin
    Obstet Gynecol, 1989)

28
Pronostic
  • 3 évolutions possibles
  • Décès (précoce ou tardif) 25 à 50 (Bahloul,
    Ann Fr Anesth Reanim 2009)
  • Récupération incomplète (à 6 mois) 30 à 50
    (Bahloul, Ann Fr Anesth Reanim 2009)
  • Récupération complète 23 à 54 (Sliwa,
    Circulation, 2010)
  • Evolution dautant plus favorable que la FEVG est
    élevée après lépisode aigu
  • Risque de récidive 50 à 100

29
Conclusion
  • Cardiopathie hypokinétique dilatée
  • Maladie rare mais grave de la femme enceinte
  • Surtout en Afrique
  • Physiopathologie méconnue multifactorielle
  • Traitement conventionnel de linsuffisance
    cardiaque
  • Traitement spécifique Immunoglobuline,
    Immunosuppresseurs, Bromocriptine ?

30
Bibliographie
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    2008 May 2751(21)2083 author reply 2083-4.
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