LE FINANCEMENT DE L’HOPITAL

1
LE FINANCEMENT DE LHOPITAL

• 
  

2
La Sécurité sociale
3
Les grands principes

• Un système qui cherche à concilier libéralisme et
  solidarité
• Un système de financement socialisé
• En majorité via la sécurité sociale (1945)
  organisme privé / encadré par lEtat
• Des assurances complémentaires
• LEtat et les ménages

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Les recettes de la sécurité sociale
5
Lassurance maladie

• Trois principaux régimes dassurance maladie
  obligatoire
• Le régime général (travailleurs salariés 4/5
  personnes en France) ? CPAM
• Le régime agricole (exploitants et salariés
  agricoles) ? caisse centrale de la MSA
• Le Régime social des indépendants (artisans,
  commerçants, industriels et professions
  libérales)
• De nombreux autres régimes spéciaux

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Le système de santé français niveau national

• ETAT
• Garant de lintérêt public et de lamélioration
  de létat sanitaire de la population
• PARLEMENT
• Fixe chaque année depuis 1996 les objectifs
  sanitaires et le cadre de financement du système
  de protection sociale Loi de finance de la
  sécurité sociale (P)LFSS

7
ONDAM 2010 162.4 milliards
8
La consommation de soins et de biens médicaux
(CSBM)
9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
11
Historique du financement

• Le prix de journée
• 1983 le budget global

12
Les limites du budget global

• Des dotations globales fixées sur des bases
  historiques
• Des modulations du budget à la marge
• Une insuffisante médicalisation de lallocation
  des ressources
• Une disparité de financement entre secteur public
  et secteur privé

13
La tarification à lactivité
14
A lhôpital contrôler les coûtsDu budget
global à la T2A

• 1989 instauration du Programme de
  Médicalisation du Système dinformation (PMSI)
• Objectifs valoriser les activités et comparer
  les coûts
• 2003 Tarification à lactivité
• Objectif financer les activités en fonction de
  leur réalité

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Le PMSI

• Travaux de M Fetter Les DRG (1973)
• Expérimentation du modèle américain
• Travaux dadaptation de la classification
  américaine (1983 1989)
• basés sur un recueil de données médicalisées
  (PMSI)
• classification des séjours hospitaliers en Groupe
  Homogène de Malades (GHM)
• Généralisation du PMSI
• dabord aux établissements publics (1989)
• puis aux cliniques privés pour le court séjour
  (MCO)

16
PMSI Les grands principes

• Unité doeuvre (en hospitalisation) Séjour
  hospitalier
• Un patient séjourne dans un établissements de
  santé
• Il passe dans une ou plusieurs Unité Médicale
  production dun Résumé d'Unité Médicale (R.U.M.)
• Une description synthétique de son séjour le
  Résumé de Sortie Standardisé ( R.S.S.) obtenu
  automatiquement à partir des R.U.M.
• Le RSS est ensuite classé dans un Groupe Homogène
  de  Malades  (GHM) en fonction de la prise en
  charge

17

• Létat des prévisions de recettes et de dépenses
  (EPRD)

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Définition de létat des prévisions de recettes
et de dépenses

• LEPRD constitue lacte réglementaire par lequel
  sont autorisées les recettes et les dépenses (au
  sens du RAP du 29 décembre 1962)
• LEPRD est un outil basique de la gestion
  financière des entreprises
• LEPRD est mis en œuvre dans le secteur public
  depuis plus de dix ans (EFS, GIP, UGAP, )

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Le contenu de létat des prévisions de recettes
et de dépenses (EPRD)

• Les recettes et les dépenses de fonctionnement
• les investissements ( immobilisations ) et
  leurs financements (emprunts, subventions,
  autofinancement)
• les budgets annexes (USLD, EHPAD, écoles,)
• Les tableaux annexes le tableau prévisionnel
  des effectifs rémunérés, le plan global de
  financement pluriannuel (prévisions de recettes
  et de dépenses sur 5 ans), le tableau de
  variation du fonds de roulement

20
Les implications techniques de la tarification à
lactivité

• Un effort d adaptation important
• Les moyens dépendent des recettes
• or, les recettes dépendent de
  l activité
• codée et facturée
• Exhaustivité - Qualité -
  Rapidité saisie
• 
  des actes à la source
• montant contrôles
• des Recettes Sécurité Sociale
  Trésorerie
• payer les salaires
• payer les factures

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Inversion du modèle budgétaire
ACTIVITE
RECETTES
DEPENSES
MOYENS
22
Dune logique budgétaire à une logique financière

• Inversion de la logique  dajustement des
  ressources aux dépenses  les prévisions de
  ressources déterminent le niveau de dépenses
  possibles
• Le  budget  ne limite plus lactivité de
  létablissement qui peut ainsi sajuster en
  fonction de la demande, mais
• les recettes ne sont plus garanties
• . et restent encadrées au plan macro-économique
  (O.N.D.A.M.)

23
Les principaux tableaux de létat des prévisions
de recettes et de dépenses
24
Les principaux tableaux de létat des prévisions
de recettes et de dépenses
25
Le sens de la réforme, entrée en vigueur en 2006,
de létat des prévisions de recettes et de
dépenses

• Décloisonnement exploitation / investissement
• Equilibre de lEPRD par la variation du Fonds de
  roulement
• Impact affiché de lexploitation et de
  linvestissement sur la trésorerie
• Institutionnalisation dun suivi périodique

26
Le calendrier budgétaire
27
Le déroulement de la procédure budgétaire
lexemple de lexercice 2009

• Loi de financement de la Sécurité sociale pour
  2009 du 17 décembre 2008 (Journal Officiel du 18
  décembre 2008)
• Arrêtés tarifaires des 26 et 27 février 2009
  fixant les enveloppes nationales (ODMCO, MIGAC,
  OQN) et les tarifs applicables au 1er mars 2009
  (Journal Officiel du 28 février 2009)
• Arrêté du 17 mars 2009 fixant les dotations (DAF,
  MIGAC) régionales (Journal Officiel du 4 avril
  2009)
• Arrêté de lAgence Régionale de lHospitalisation
  du 8 avril 2009 fixant les dotations des
  établissements de la région (DAF, MIGAC, forfait
  annuel urgences) (notification officielle le 17
  avril 2009)

28
La répartition des financements des
établissements de santé
29
LEPRD ce qui change avec la loi Hôpital,
Patients, Santé et Territoires

• le conseil dadministration devient un  conseil
  de surveillance , dont les missions sont
  centrées sur les orientations stratégiques de
  létablissement et des fonctions de contrôle
• le directeur  fixe létat des prévisions de
  recettes et de dépenses et le présente au conseil
  de surveillance, qui en assure simplement le
  suivi il ny a plus de vote sur lEPRD comme
  jusqualors

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Les contrats de retour à léquilibre financier
pourquoi et comment ?

• Lobjectif de retour à léquilibre financier pour
  2012
• Les indicateurs dun établissement en difficulté
  financière
• un résultat dexploitation (recettes - dépenses)
  déficitaire de plus de 3 des recettes (2 pour
  les plus gros établissements, dont les CHU)
• une capacité dautofinancement insuffisante à
  couvrir le remboursement en capital des emprunts
  
• un fonds de roulement en voie dassèchement
• Les sources de difficultés financières
  (diagnostic)
• un excès de dépenses faible productivité du
  personnel (médical, soignant, autre), recours
  élevé à lintérim, surconsommation de certains
  produits, défaut dorganisation (pouvant se
  traduire par exemple par une durée moyenne de
  séjour supérieure à la moyenne, par un
  fonctionnement coûteux du bloc opératoire, par un
  faible taux de chirurgie ambulatoire), politique
  dinvestissements surdimensionnée,
• une insuffisance de recettes positionnement
  fragile de létablissement dans son territoire de
  santé (bassin de population limité, taux de fuite
  élevé, concurrence forte dune clinique privée ou
  dun hôpital voisin, poids moyen du cas traité
  non conforme au rôle dhôpital de recours ou de
  référence incombant à létablissement),
  difficulté de recrutement médical, démarche
  qualité lacunaire nuisant à lattractivité, sous
  développement des relations avec la médecine de
  ville (adressage), faible taux de recouvrement
  des recettes, défaut de codage de lactivité
  (comorbidités diabète, démence, obésité,
  hypertension,),

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La tarification à lactivité les critiques
opposées à ce mode de financement

• Les critiques de la T2A dans son principe
• la  marchandisation de la santé , qui nest pas
  un  bien  comme les autres
• la conception néolibérale dhôpital entreprise
  (notions de parts de marché, de rentabilité, au
  nom de laquelle une sélection des patients est
  crainte)
• la contribution à la dégradation de la qualité du
  service rendu au malade, car il faut accélérer la
  prise en charge, quitte à la  saucissonner  en
  faisant sortir le patient rapidement pour le
  faire ensuite revenir si besoin
• La  course à lactivité  inhérente à la
  régulation prix volume
• Les critiques de la T2A dans ses modalités
  pratiques extraits du rapport de la Cour des
  comptes de septembre 2009 sur la Sécurité sociale
  
•  la T2A est devenue un dispositif opaque pour
  les gestionnaires 
•  larticulation entre coûts et tarifs demeure
  très incertaine 
•  la définition et le suivi des recettes des
  établissements sont insuffisants 
•  les ajustements incessants privent les
  établissements de toute visibilité 
•  la démarche de redéploiements incessants
  néglige leur soutenabilité par les
  établissements, qui subissent des variations de
  revenu importantes, non anticipées et en fait peu
  connues de ladministration
•  lévolution quantitative et qualitative de la
  dotation nationale des MIGAC paraît avoir
  contrevenu aux deux principes directeurs de la
  réforme T2A, à savoir la dynamisation des
  établissements publics et lélimination
  progressive des disparités historiques de
  financement des établissements en faisant
  converger leurs tarifs 

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Comment sont calculés les tarifs ?

• Le point de départ létude nationale des coûts
  (ENC) par groupe homogène de malades (GHM), dont
  léchantillon comprend une quarantaine
  détablissements
• Dimension technique transformation des  coûts
  complets  en  coûts modèle T2A  en déduisant
  toutes les dépenses rémunérées autrement que par
  les tarifs des séjours (MIGAC, actes externes,
  molécules onéreuses, dispositifs médicaux
  implantables,), puis prise en compte du poids de
  chaque GHM dans la masse totale des coûts
• Dimension politique utilisation des tarifs
  comme vecteurs des plans de santé publique
  (exemple cancérologie) ou comme moyens de
  favoriser tel type de prise en charge (exemple
  incitation au développement de lambulatoire,
  limitation de la pratique des césariennes)
• Dimension financière estimation de leffet
  volume (évolution de lactivité dhospitalisation
  et amélioration du codage par rapport à lannée
  précédente) pour en déduire le calcul des tarifs
  (effet prix), dans le respect de la masse
  tarifaire prévue au sein de lenveloppe de
  lONDAM
• Différence de tarifs public privé convergence
  vers les tarifs des cliniques privées reportée à
  2018 (lécart tarifaire, de lordre de 30 ,
  résulte notamment de lexclusion dans les tarifs
  du privé des honoraires des médecins libéraux et
  des actes de laboratoire et dimagerie, sachant
  par ailleurs quun profil dactivité moins
  diversifié et moins connecté aux urgences tend à
  des coûts de production moindres)
• Lapplication de coefficients géographiques de
  majoration des tarifs pour certaines régions,
  dont la Cour des comptes juge la fixation
   particulièrement approximative  ( 5 en
  Corse, 7 en région parisienne, 25 en
  Guadeloupe, Martinique et Guyane, 30 à lÎle
  de la Réunion)

33
Un exemple de coût décomposé dune prise en charge
34
Quelques exemples parmi les 2 300 tarifs de
séjours (évolution 2008 / 2009)
35
Un exemple détaillé les interventions sur la
jambe chez des patients âgés de plus de 18 ans
36
Les cas particuliers de prise en charge les
suppléments journaliers

• Le supplément journalier de réanimation
  pédiatrique 922,98
• Le supplément journalier de réanimation 814,32
  
• Le supplément journalier de soins intensifs
  407,65
• Le supplément journalier de surveillance continue
  326,12
• Le supplément journalier de néonatalogie 307,66
  
• Le supplément journalier de néonatalogie avec
  soins intensifs 461,49
• Le supplément journalier de réanimation néonatale
  922,98

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Les autres modalités de financement la dotation
de financement des missions dintérêt général et
daide à la contractualisation (MIGAC) et de
recherche (MERRI)

• Les activités financées comme missions dintérêt
  général (MIG)
• Originellement les équipes mobiles de
  gériatrie, les équipes mobiles de soins
  palliatifs, les équipes de liaison en
  addictologie, les permanences daccès aux soins
  de santé, les centres de dépistage anonyme et
  gratuit, les actions déducation thérapeutique,
  les consultations mémoire, les structures de
  prise en charge de la douleur, les dispositifs
  dannonce du cancer, lemploi de psychologues au
  titre des plans de santé publique, les SMUR, les
  unités de consultations et de soins
  ambulatoires, (liste limitative fixée par les
  textes)
• Nouvellement la précarité, la permanence des
  soins hospitalière (gardes et astreintes)
• Les financements au titre de laide à la
  contractualisation (AC)
• crédits de soutien aux opérations
  dinvestissement (plan Hôpital 2012)
• crédits daccompagnement aux contrats de retour à
  léquilibre financier (CREF)
• Les Missions denseignement, de recherche, de
  référence et dinnovation (MERRI) les centres
  dinvestigation clinique, les programmes
  hospitaliers de recherche clinique, les actions
  de téléenseignement, les centres de ressources et
  de référence,

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Les autres modalités de financement la dotation
annuelle de financement (DAF)

• Deux types dactivité concernées par cette
  dotation spécifique la psychiatrie et les soins
  de suite et de réadaptation
• Mais vouées à être financées à lactivité dans
  les années à venir (2012 ? 2013 ?...), une fois
  que le modèle T2A leur aura été adapté
• Sachant que des évolutions ont été déjà été
  apportées via la valorisation de lactivité en
  psychiatrie (VAP) dune part et la prise en
  compte dindices de valorisation de lactivité
  (IVA) en soins de suite et de réadaptation
  dautre part (ce modèle intermédiaire vise à
  moduler lallocation de ressources selon des
  variables de coûts telles que la morbidité
  dominante, lâge, les actes de rééducation, la
  dépendance physique, la dépendance cognitive, les
  comorbidités associées et le type de prise en
  charge)

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Le financement spécifique des urgences le
forfait annuel

• Le versement dun forfait annuel, comme pour les
  activités de prélèvements dorganes et de greffes
  
• Un montant forfaitaire (dit forfait annuel
  daccueil et de traitement des urgences) variable
  selon le nombre de passages non suivis
  dhospitalisation et rémunéré selon la tranche de
  2 500 passages dans laquelle létablissement se
  trouve (exemple 1 465 398 entre 17 500 et 20
  000 passages, 1 636 776 entre 20 000 et 22 500
  passages)
• Les passages non suivis dhospitalisation donnent
  lieu au versement de ce forfait annuel, au
  versement par passage de 25,28 (passage
  daccueil et de traitement des urgences) et au
  versement des actes effectués (notamment les
  consultations, actes médicaux infirmiers et
  examens dimagerie et de laboratoire), majorés le
  cas échéant si la prise en charge a été assurée
  la nuit ou un jour férié
• Quid des passages suivis dhospitalisation (en
  service classique ou en lit-porte) ? Ils sont
  financés dans le tarif du séjour du patient
  (groupe homogène de séjour) au regard de la part
  de coût des urgences calculé par pathologie dans
  létude nationale des coûts, doù lintérêt de
  développer le travail en réseau avec les médecins
  libéraux en vue dadmissions directes dans les
  services de soins, afin de ne pas surcharger les
  urgences dun travail qui consomme des ressources
  sans pour autant générer de recettes supérieures
  à ce quelles auraient été si le patient avait
  été hospitalisé sans passer par les urgences
• Pour rappel, le SMUR et la PASS sont financés au
  titre des missions dintérêt général

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• Des financements directement liés à lactivité

Paiements en sus Médicaments coûteux et
Dispositifs Médicaux Implantables (DMI)
Tarifs par prestations Actes externes, Urgences
(Forfait au passage)
Tarifs par Séjour (GHS) avec HAD Cas
particuliers Réanimation, IVG, Prélèvement
dorganes, Soins Palliatifs, Dialyse
Autres financements assurance maladie
Dotation annuelle de financement (SSR, psy)
Missions dIntérêt Général et daide à la
Contractualisation (MIGAC) Missions
denseignement, de recherche, de référence,
dinnovation (MERRI)
Forfaits annuels Urgences Prélèvements dorganes
(CPO) Greffes (FAG)
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Les bénéfices attendus

• une plus grande médicalisation du financement
  (mesures incitatives)
• le développement des outils de pilotage
  médico-économiques (contrôle de gestion et
  comptabilité analytique)
• une équité de traitement entre les 2 secteurs
  public/privé favorisant les coopérations

42
Les budgets annexes

• Des budgets séparés du budget principal, avec
  toutefois des opérations entre eux à travers le
  remboursement par les budgets annexes des
   charges communes  utilisation des
  prestations support de lhôpital (administration,
  services techniques, service informatique,
  restauration, chambre mortuaire, chauffage,)
• Les écoles paramédicales (IFAS, IFSI, IFCS,)
  un financement principalement par le Conseil
  régional à travers le versement dune subvention
  de fonctionnement et déquipement (mais quid du
  financement des investissements immobiliers ?)
• Les EHPAD (établissements dhébergement pour
  personnes âgées dépendantes) et USLD (unités de
  soins de longue durée) un financement
  tripartite par section tarifaire
• Section soins financement Assurance Maladie
  (dépenses de médecin, dIDE, de kiné, de
  préparateur en pharmacie, dAS-AMP à raison de 70
  , dépenses de médicaments, charges
  damortissement de matériel médical) la charge
  en soins est mesurée par la grille  PATHOS
• Section dépendance financement Conseil Général
  à travers lallocation personnalisée dautonomie
  (dépenses des personnels AS-AMP et ASH à raison
  de 30 , de psychologue, dépenses de couches et
  alèses) la charge en dépendance est mesurée par
  la grille  AGGIR  (Autonomie Gérontologie
  Groupes Iso Ressources seuls les groupes 1 à 4,
  à lexclusion des groupes 5 et 6, ouvrent droit
  au versement de lAPA)
• Section hébergement financement Conseil Général
  à travers laide sociale (dépenses des personnels
  de ladministration, de la cuisine, des services
  généraux, des ASH à raison de 70 , dépenses de
  réparation, dassurances, dalimentation,)

43
La définition de la comptabilité analytique

• Comptabilité GENERALE
• Recensement des flux
• Selon une nomenclature de comptes, nationale, à
  caractère juridique
• Charges et produits
•  par nature 
• Exemples
• Produits sanguins
• Charges sociales
• Frais postaux

Comptabilité ANALYTIQUE Recensement des flux
Selon une nomenclature de comptes propre à
létablissement Charges et produits  par
destination  Exemples UF, UM Pôles, CR,
services Séjour, patient
44
La comptabilité analytique le compte de
résultat analytique (CREA)

• Définition le compte de résultat analytique
  permet de comparer le coût complet (charges
  directes consommations dactivités supports
  coût de gestion et de structure) dun pôle ou
  dun service avec les recettes générées par ce
  pôle ou service.
• Exemples dutilisation
• Identifier la contribution de chaque pôle à
  léquilibre financier de létablissement
• Simuler limpact dun changement dactivité ou
  dun mode de financement sur léquilibre du pôle
  étudié
• Fournir un outil de pilotage aux responsables de
  pôle et à la direction

45
Exemple de compte de résultat analytique
46
La comptabilité analytique le tableau coût case
mix (TCCM)

• Définition Le tableau coût case mix consiste à
  construire le budget dun hôpital / pôle /
  service fictif à partir de lactivité dun
  établissement réel (le case-mix de
  létablissement / du pôle / du service) et les
  coûts par séjour issus de lÉtude Nationale des
  Coûts (ENC).
• Le TCCM permet ainsi de mesurer ce que devrait
  dépenser en moyenne cet établissement / pôle
  / service au vu de son activité réelle et de
  comparer avec son budget effectivement utilisé
  (pour les séjours et le champ MCO uniquement).
• Exemples dutilisation
• Associer les dépenses de létablissement avec les
  activités cliniques et leurs consommations en
  logistique médicale, plateau technique,
  restauration
• Se situer par rapport à la moyenne nationale
• Identifier les organisations économiquement
  vertueuses ou les sources déconomie
• Contractualiser avec les pôles et faire
  contractualiser des pôles entre eux (prestations
  inter pôles)
• Fournir un outil de gestion aux responsables de
  pôle
• Orienter des décisions stratégiques

47
La comptabilité analytique un exemple de
tableau coût case mix (TCCM)
48
La comptabilité analytique suite du tableau
coût case mix (TCCM)
49
LA COMPTABILITE ANALYTIQUE LA BASE DE DONNEES
DES COÛTS PAR ACTIVITE (HORS SOINS) DITE BASE
DANGERS

• Ce quelle est
• Un indicateur de comparaison inter établissements
  du coût de prestations administratives,
  logistiques, techniques et médico-techniques  la
  base dAngers permet de comparer par rubrique
  (dépenses de personnel, de consommables, de
  location, de maintenance, dentretien
  réparation,) les coûts unitaires dun
  établissement à ceux moyens dun échantillon
  représentatif de divers établissements (CHU, CHG,
  CHS, PSPH)
• Une base gérée par le CHU dAngers, à laquelle la
  participation des établissements est volontaire
  (moyennant le respect des règles du guide de la
  comptabilité analytique hospitalière) et relative
  à tout ou partie des activités concernées
  (direction générale, finances, gestion
  économique, gestion du personnel, accueil et
  gestion des malades, informatique, DIM, entretien
  et maintenance, entretien des jardins,
  transports, restauration, blanchisserie,
  biomédical, accueil et traitement des urgences,
  SMUR, dialyse, laboratoires, blocs opératoires,
  anesthésie, imagerie, pharmacie, stérilisation)
  
• Ce quelle nest pas
• un indicateur de la qualité des prestations  la
  base dAngers nindique pas si les repas servis
  sont bons, si laccueil au bureau des entrées est
  satisfaisant, si les espaces verts sont
  correctement entretenus ou encore si les délais
  dinterprétation des images de radiologie sont
  performants

50
Un exemple de fiche de la base dAngers la
stérilisation

51
Articulation entre les outils de gestion
Compte de résultat du pôle Charges / Produits

• Dépenses excessives ?

Insuffisance de Recettes ?
Ressources humaines utilisées ?
Tableau de bord PMSI Indicateurs sur  le
volume de P la qualité du codage
lexhaustivité du codage
TCCM, Base dAngers Comparaison des charges /
moyenne des autres CH pour produire la même
activité
Indicateurs DRH et Tableau des Emplois
médicaux et non médicaux
Indicateurs DRH et Tableau des Emplois
médicaux et non médicaux
52
Conclusion

• Les finances dun établissement sont au cœur dun
  triptyque constitué
• de la stratégie la tarification à lactivité
  invite à se pencher sur le positionnement et
  lattractivité de létablissement (développement
  de telle activité, mise en place de consultations
  avancées, recrutement dun praticien exerçant
  telle spécialité,)
• de la qualité de la prise en charge et de
  lorganisation du parcours du patient
  létablissement répond-t-il aux attentes des
  patients ainsi que des médecins libéraux et
  médecins hospitaliers partenaires ?
• du contrôle de gestion lutilisation des moyens
  est à analyser, par la voie notamment du
  parangonnage (ou  benchmarking , en vue de
  limiter les surcoûts  au total, le plus
  souvent, le problème des hôpitaux est moins la
  quantité de leurs moyens que leur utilisation au
  bon endroit et au bon moment (extrait du
  rapport de la Cour des comptes de septembre 2009
  sur la Sécurité sociale)