EXAMEN URO-GENITAL

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EXAMEN URO-GENITAL

• T. PEREZ
• Département Urologie-Andrologie

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Rappels anatomiques sur lappareil urinaire et
génital masculin

• Deux unités fonctionnelles urinaires
• Le haut appareil
• rein parenchyme et cavités
• uretère 3 rétrécissements
• Le bas appareil
• Un réservoir le détrusor
• Un robinet 2 sphincters et la prostate
• Homme
• Carrefour uro-génital la prostate
• Tractus épididymo-testiculaire
• Verge corps érectiles, urètre, prépuce

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Rappels physiologiques

• Cavités urétéro-pyélo-calicielles
• musculature lisse
• onde de pression péristaltique croissante active
• Vessie
• trajet sous-muqueux de luretère (valve
  anti-reflux)
• Remplissage basse pression protection haut
  appareil
• Miction synergie vésico-sphinctérienne
  (contraction vésicale active dynamique à laquelle
  s'oppose la résistance urétrale passive).
• Erection
• Vascularisation
• Parasympathique, neuromédiateurs

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Linterrogatoire doit être précis pour être
pertinent cest une sphère  tabou  !

• DOULEURS URO-GENITALES
• TROUBLES URINAIRES
• HEMATURIE
• MICTIONNELS
• INCONTINENCE
• ENURESIE
• ECOULEMENT URETRAL, HEMOSPERMIE
• TROUBLES SEXUELS
• ERECTION
• DESIR SEXUEL

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Douleurs uro-génitales

• lombalgie
• unilatérale, costo-vertébrale postérieure, sans
  caractère mécanique
• Colique néphrétique
• Lombaire puis flanc, aine, OGE
• Agitation sans position antalgique
• Douleurs per-mictionnelles
• ascendantes, en fosse iliaque, voire lombaire
• Les douleurs hypogastriques
• rythmées par les mictions et l'état de réplétion
  vésicale
• Les douleurs inguino-scrotales
• Les douleurs périnéales en arrière des bourses

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Douleurs scrotales

• Torsion testiculaire
• Douleur brutale unilatérale bourse,
• Irradie vers région inguinale
• vomissements (70)
• bourse augmentée volume, ascensionnée,
• disparition réflexe crémastérien
• Urgence chirurgicale
• Orchi-épididymite
• gt 15 ans, début prog, fièvre, signes inflam
  locaux, brûlures mictionnelles, écoulement
  urétral
• Torsion annexes testic. (hydatide)
• Trauma testiculaire
• Cancer testicule
• CN à irradiation scrotale unique
• Hernie étranglée
• Appendicite aiguë si testicule non descendu

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Douleur de verge

• Fracture corps caverneux
• faux pas du coït
• douleur brutale, perte immédiate de lérection,
  hématome volumineux
• Priapisme veineux (bas débit)
• érection persistante des CCav,
• en dh stimulation sexuelle, sans turgescence du
  gland ou corps spongieux
• Etio IIC, hémopathies, antiHTA,
  Antidépresseurs, OH, drogues, t. pelvienne,
  trauma pelvien

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Troubles mictionnels

• Interrogatoire
• Age
• Date apparition, évolution
• caractère permanent ou variable
• troubles ano-rectaux, génito-sexuels associés
• ATCD médicaux, chirurgicaux, trauma
• Ménopause
• Traitement parasympatholytiques, alpha(VC
  nasaux), alpha-, diurétiques

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Troubles mictionnels

• Signes irritatifstroubles de la retenue
• PKU, impériosité, incontinence
• Signes obstructifstroubles de lévacuation
  vésicale
• dysurie, rétention vésicale
• Somatique (volontaire)
• N. Pudendal centre médullaire S2 S3 S4
• effecteur sphincter strié urètral
• Végétatif (involontaire)
• Centre sacré parasympathique (S2 S3 S4) -gt
  vessie
• Centre lombaire sympathique (D12-L2) -gt vessie,
  col vésical, urètre
• parasympathique contraction détrusor et miction
  (récept. cholinergiques)
• sympathique continence
• récepteurs vésicaux bêta baisse contraction
• récepteurs alpha col et urètre sous vésical
  contraction

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Troubles mictionnels

• SYNDROME IRRITATIF
• Brûlures mict.pollakiurieimpériosités
• VESICAL
• SYNDROME OBSTRUCTIF
• Dysuriejet faiblemiction  en 2 temps 
• rétention durines (RPM) et les mictions par
  engorgement
• SOUS-VESICAL (rarement hypo-contractilité
  vésicale)

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Troubles mictionnels

• La miction normale doit être
• Volontaire, confortable, indolore, efficace /
  complète
• 30 secondes, toutes les 3 à 4 heures
• 350 cc durines avec débit max gt15 ml/sec
• Calendrier mictionnel consigne lensemble des
  mictions (horaires, volume)
• résidu post mictionnel (RPM) par échographie
  vésicale et débimétrie
• Polyurie diurèse supérieure à 2 000 ml/jour
• Oligurie diurèse journalière inférieure à 500
  ml définit l'oligurie
• Anurie diurèse inférieure à 3OO ml par 24
  heures.
• La dysurie difficulté à l'évacuation de la
  vessie
• La pollakiurie augmentation de la fréquence des
  mictions
• Les brûlures mictionnelles inflammation du bas
  appareil
• L'impériosité impossibilité de différer son
  besoin d'uriner urgenturie

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dysurie

• Difficulté à uriner obstacle organique ou
  fonctionnel
• 1er temps épaississement muscle vésicalvessie
  de lutte
• 2ème temps distension, RPM, stase urinaire,
  diverticules vessie
• 3ème temps retentissement sur ht appareil
  (dilatation CPC, Ins. rénale)
• Retard miction, jet faible,gouttes,
  incontinence/engorgement
• Examen clinique
• globe vésical masse mate sus-pubienne
• TR hypertrophie prostate ou fécalome
• Examen neuro périnée et sténose méat urétral
• Orifices herniaires (poussée abdo)

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dysurie

• VESICAL
• caillotage vésical, tumeur Vessie, Corps
  Etranger, Maladie du col
• Vessie neurogène centrale ou périphérique
• Fonctionnelle réflexe (hémorroïdes, fécalome),
  médicamenteuse
• SOUS-VESICAL
• Chez lhomme
• Pathologie prostatique hypertrophie bénigne,
  prostatite (adénomite)
• Sténose urètre
• Chez la femme
• Sténose méat, diverticule sous uréthral
• Fibrome ou cancer utérin, Kyste ou cancer
  ovarien, Prolapsus
• Chez lenfant
• Valves uretre postérieur
• Tumeur pelvienne (sarcome sinus UG), urétérocèle
  prolabée

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Troubles mictionnels irritatifs

• Pollakiurie
• mictions trop fréquentes (gt6/j et 2/nuit)
• peu abondantes
• ? polyurie mictions fréquentes et
  abondantesaugmentation excrétion urinaire
• Impériosités
• envie pressante duriner, non contrôlable
  (urgence mictionnelle)
• Caractère diurne (psychique?), nocturne
  (organique, insomnie), les deux (organique).
• Fréquence
• Retentissement sommeil, performances
• SFU associés dysurie, brûlures, hématurie
• /- Calendrier mictionnel

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Troubles mictionnels
HOMME JEUNE Aigu irritatif Urétrite, prostatite aigue
HOMME JEUNE Chronique obstructif Sténose urétrale, prostatite chronique
HOMME VIEUX Aigu irritatif Aigu irritatif
HOMME VIEUX Chronique obstructif Hypertrophie bénigne prostatique
HOMME VIEUX Chronique irritatif Tumeur de vessie
FEMME JEUNE Aigu irritatif Cystite aigue et autres cystites
FEMME JEUNE Chronique irritatif Instabilité vésicale
FEMME VIEILLE Aigu irritatif Cystite aigue
FEMME VIEILLE Chronique obstructif Tumeur gynécologique
INDIF. NEURO Chronique obstructif périphérique
INDIF. NEURO Chronique irritatif Centrale
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Les incontinences masculines

• Non neurologiques rares
• Mal acceptée psychologiquement
• Le plus souvent iatrogène
• Après chirurgie prostatique cancer, HBP
• Après remplacement de vessie
• Incontinence par regorgement obstacle
• Dabord nocturne
• Globe vésical chronique
• Distension du haut appareil
• Incontinence post mictionnelle
• Gouttes retardataires
• Sténose de lurètre
• Diverticule

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hématurie

• ECBU positif   infection
• DD urétrorragie masc, origine génitale fem.,
  coloration urines, ictère hémolytique
• Le temps de l'hématurie
• Initiale urètre
• Terminale vésicale
• Totale rénale
• Les signes d'accompagnements
• Urologiques présence de caillots si abondante
     Troubles mictionnels associés bas appareil
      Lombalgie haut appareil
• Néphrologiques pas de caillots, protéinurie,
  HTA, oedèmes

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Examen systématique

• Inspection
• cicatrices lombaires, iliaques, médianes
  sous-ombilicales et horizontales sus-pubiennes
• Palper les fosses lombaires bi-manuel (contact
  lombaire)
• palper les points urétéraux et les fosses
  lombaires
• En arrière angle costo-vertébral
• région para-ombilicale à trois travers de doigt
  de la ligne médiane
• union des tiers externe et moyen de la ligne
  joignant les deux épines iliaques
  antéro-supérieures (point urétéral moyen)
• Touchers pelviens (point urétéral inférieur)
• Palper lhypogastre globe vésical
• voussure hypogastrique médiane
• masse médiane, mate à la percussion, et convexe
  vers le haut

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Examen systématique

• LE TOUCHER RECTAL (TR)
• Indispensable
• En douceur, avec lindex, doigtier lubrifié
• En décubitus dorsal, cuisses fléchies
• Examen du périnée post et de la prostate
• Prostate indolore, souple, homogène et élastique
• Forme de chataîgne, 2 lobes séparés par un sillon
  médian
• Palpation apex, face post, base difficile à
  palper
• Appréciation
• Forme augmentation de volume (hypertrophie
  bénigne)
• Consistance caractère inhomogène, irrégulier,
  dur (cancer)
• Sensibilité douleur (prostatite)

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Examen systématique

• EXAMEN NEUROLOGIQUE DU PERINEE
• Sensibilité péri-anale (territoire de la queue de
  cheval)
• Tonus musculaire (en demandant au patient de
  "serrer les fesses" , on apprécie avec le doigt
  intra-rectal la contraction des muscles releveurs
  de l'anus)
• Réflexe bulbo-caverneux (toute pression du gland
  ou du clitoris déclenche une contraction réflexe
  des muscles releveurs de l'anus).

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Examen systématique

• LE CONTENU SCROTAL
• Accessible à la palpation bimanuelle
• Examen méthodique et anatomique
• Anomalie du testicule position, taille,
  consistance (hydrocèle, hématocèle)
• TRANSILLUMINATION
• Anomalie de lépididyme noyau dur, douleur
• Anomalie du cordon kyste, hernie inguinale,
  varicocèle
• Palpation des orifices herniaires
• Reconnaître des anomalies de position du méat
  urétral, du prépuce, du frein et des anomalies
  des corps caverneux et spongieux (induration)

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Examen du périnée féminin

• En position gynécologique
• Cuisses fléchies sur le bassin
• Puis debout
• Inspection
• Vulve fermée ou entrouverte, prolapsus
• Trophicité de la muqueuse, aspect du méat urétral
• Situation de la cavité vaginale
• En effort de poussée
• Qualité des structures de soutènement de la
  vessie, de lutérus et du rectum
• Cystocèle extériorisation de la vessie par la
  paroi ant du vagin
• Rectocèle extériorisation du rectum par la paroi
  post du vagin
• Elytrocèle extériorisation du cul de sac de
  douglas par la paroi post vagin
• Hystérocèle extériorisation du col utérin

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Examen du périnée féminin

• Faire tousser la patiente de manière répétée
• Objectiver des fuites au méat à la toux
• Réintégration dun prolapsus et test à la toux
• Manœuvre de Bonney, si fuites à la toux
• Mime une suspension du col vésical
• Positif si disparition de la fuite
• Élément prédictif de lefficacité de la chirurgie
• Deux doigts de part et dautre de lurètre au
  niveau du col

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Examen du périnée féminin

• TV sensibilité de lurètre
• État de la cavité vaginale
• Qualité des releveurs (Testing musculaire)
• Toucher rectal
• Eliminer une lésion rectale
• Rectocèle
• Toucher bi digital
• Qualité du centre tendineux du périnée, cloison
  inter recto vaginale
• Recherche elytrocèle
• Examen au spéculum
• Permet de dépister un trouble de la statique
  pelvienne
• Exploration de la sensibilité de la vulve, marge
  anale, réflexes cutanés et ostéo-tendineux

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(No Transcript)