Module N° 2 – Principes de base de la sйcuritй - PowerPoint PPT Presentation

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Module N° 2 – Principes de base de la sйcuritй

Description:

Version fran aise - R vision N 13 (06/05/09) ... * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * L accident ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Module N° 2 – Principes de base de la sйcuritй


1
Module N 2 Principes de base de la sécurité
2
Structure du cours
Safety
Management
System
Module 2 Principes de base de la sécurité
3
Objectif
  • A la fin de ce module, les participants pourront
    expliquer les forces et les faiblesses des
    méthodes traditionnelles pour gérer la sécurité,
    ainsi que décrire de nouvelles perspectives et
    méthodes pour la gestion de la sécurité

4
Contenu
  • Concept de sécurité
  • Lévolution de la pensée en matière de sécurité
  • Le concept des causes de laccident Le modèle
    Reason
  • Laccident organisationnel
  • Les gens, le contexte et la sécurité Le modèle
    SHEL(L)
  • Erreurs et infractions
  • Culture organisationnelle
  • Enquête de sécurité
  • Questions et réponses
  • Aspects importants à retenir
  • Exercice Nº 02/01 Laccident à laéroport
    dAnytown
  • (Voir Document N 1)

5
Concept de sécurité
  • Que veut-on dire par  sécurité ?
  • Zéro accident ou incident grave (un point de vue
    très répandu entre le public voyageur)
  • Absence de dangers (c.-à-d. ces facteurs qui
    causent ou sont susceptibles de causer de la
    douleur)
  • Attitudes des employés des organisations
    d'aviation envers des actes et conditions peu
    sécurisantes
  • Eviter les erreurs
  • Se conformer aux règlements
  • ?

6
Concept de sécurité
  • Considérations (les faiblesses dans la notion de
    la perfection)
  • Lélimination des accidents (et incidents
    graves) est un but inatteignable
  • Des défaillances vont se produire, malgré tous
    les efforts déployés pour les éviter
  • Aucune activité humaine ni aucun système créé par
    lhomme nest à labri de risques ou derreurs
  • Le risque contrôlé et lerreur contrôlée sont
    acceptables dans un système fondamentalement sûr

7
Concept de sécurité (Doc 9859)
  • La sécurité est la situation dans laquelle les
    risques de lésions corporelles ou de dommages
    matériels sont limités à un niveau acceptable et
    maintenus à ce niveau ou sous ce niveau par un
    processus continu didentification des dangers et
    de gestion des risques

8
Sécurité
  • Approche traditionnelle Eviter les accidents
  • Axée sur les résultats (causes)
  • Actes dangereux du personnel dexploitation
  • Attribution dun blâme et punition pour ne pas
    avoir respecté la sécurité
  • Fait référence exclusivement aux problèmes de
    sécurité mis en évidence par un événement
  • Conformité aux règlements
  • Recherche les éléments suivants
  • Mais ne révèle pas toujours

POURQUOI?
COMMENT?
9
Lévolution de la pensée en matière de sécurité
10
Le concept des causes de laccident
ORGANISATION
Activités sur lesquelles une organisation a un
degré raisonnable de contrôle direct.
Facteurs qui influencent directement lefficacité
des personnes sur les lieux de travail en
aviation.
Actions ou inactions des personnes (pilotes,
contrôleurs, mécaniciens, personnel daérodrome,
etc.) qui ont un effet adverse immédiat.
Les ressources qui protègent des risques que les
organisations impliquées dans des activités de
production génèrent et doivent contrôler.
Conditions présentes avant laccident dans le
système, qui deviennent évidentes suite à des
facteurs déclencheurs.
11
Laccident organisationnel
Processus organisationnels
  • Préparation des politiques
  • Planification
  • Communication
  • Répartition des ressources
  • Supervision

Activités sur lesquelles une organisation a un
degré raisonnable de contrôle direct.
12
Laccident organisationnel
  • Identification des dangers et gestion du risque
    inadéquates
  • Normalisation des déviations

Conditions présentes avant laccident dans le
système, qui deviennent évidentes suite à des
facteurs déclencheurs.
13
Laccident organisationnel
  • Technologie
  • Formation
  • Règlements

Les ressources qui protègent des risques que les
organisations impliquées dans des activités de
production génèrent et doivent contrôler.
14
Laccident organisationnel
  • Stabilité demploi
  • Qualifications et expérience
  • Moral
  • Crédibilité
  • Ergonomie

Facteurs qui influencent directement lefficacité
des personnes sur les lieux de travail en
aviation.
15
Laccident organisationnel
  • Erreurs
  • Infractions

Actions ou inactions des personnes (pilotes,
contrôleurs, mécaniciens, personnel daérodrome,
etc.) qui ont un effet adverse immédiat.
16
La perspective de laccident organisationnel
Améliorer
Identifier
Contrôler
Prévenir
Renforcer
17
Les gens et la sécurité
  • Les lieux de travail en aviation sont soumis à
    des interactions complexes entre leurs nombreux
    composants
  • Pour comprendre la performance opérationnelle,
    nous devons comprendre comment elle peut être
    affectée par les interactions des divers
    composants des lieux de travail en aviation

18
A
Comprendre la performance humaine dans le
contexte opérationnel dans laquelle elle se passe.
B
19
Processus et résultats
20
Les gens et la sécurité Le modèle SHEL(L)
Comprendre la relation entre les personnes et les
contextes opérationnels
  • Software
  • Hardware
  • Environment
  • Liveware
  • Liveware, les autres personnes

21
Technologie et performance opérationnelle
  • Pour les industries de production intensive comme
    laviation contemporaine, la technologie est
    essentielle
  • En raison de l'introduction massive de
    technologie, les conséquences opérationnelles des
    interactions entre les personnes et la
    technologie sont souvent négligées, menant à
    l'erreur humaine

22
Comprendre les erreurs opérationnelles
  • Lerreur humaine est considérée comme un facteur
    contributif dans la plupart des évènements en
    aviation
  • Même une personne compétente commet des erreurs,
    la plupart du temps sans en avoir lintention
  • Les erreurs doivent être acceptées comme un
    élément normal de tout système où les êtres
    humains et la technologie interagissent

23
Erreurs et sécurité Une relation non linéale
Statistiquement, des millions derreurs
opérationnelles sont commises avant quune brèche
dans la sécurité ne se produise
Source Dedale
24
Enquête daccident Une par million de vols
Incident / accident
Erreur
Déviation
Amplification
Dégradation/ rupture
25
Gestion de la sécurité Dans la majorité des vols
Erreur
Vol normal
26
Trois stratégies pour contrôler lerreur humaine
  • Les stratégies de réduction de lerreur
    interviennent à la source de lerreur en
    réduisant ou en éliminant les facteurs
    contributifs
  • Conception centrée sur lêtre humain
  • Facteurs ergonomiques
  • Formation

27
Trois stratégies pour contrôler lerreur humaine
  • Les stratégies de capture interviennent lorsque
    lerreur a été commise, interceptant lerreur
    avant quelle ne génère des conséquences néfastes
  • Liste de vérifications
  • Fiches de travail
  • Fiches de progression de vol

28
Trois stratégies pour contrôler lerreur humaine
  • Les stratégies de tolérance à lerreur
    interviennent pour augmenter la capacité du
    système à accepter les erreurs sans avoir de
    sérieuses conséquences
  • Systèmes redondants
  • Inspections structurelles

29
Comprendre les infractions Sommes-nous prêts?
ORGANISATION
Espace des infractions exceptionnelles
Espace de sécurité
Espace des infractions
30
Culture
  • La culture nous réunit comme membres de groupes
    et nous indique comment nous devons nous
    comporter dans des situations normales et
    anormales
  • La culture influence les valeurs, les croyances
    et les comportements que nous partageons avec les
    autres membres de nos divers groupes sociaux

31
Trois cultures
Nationale
Organisationnelle
Professionnelle
Nationale
32
Trois cultures distinctes
  • La culture nationale englobe le système de
    valeurs des nations individuelles
  • La culture dentreprise/organisationnelle
    différencie les valeurs et comportements des
    organisations individuelles. (par exemple, entité
    gouvernementale comparée à une organisation
    privée)
  • La culture professionnelle différencie les
    valeurs et comportements de certains groupes
    professionnels (par exemple, pilotes, contrôleurs
    de la circulation aérienne, mécaniciens,
    personnel daérodrome, etc.)
  • Aucune entreprise humaine n'est exempte de
    culture

33
La culture dentreprise/organisationnelle
  • Elle établit le cadre des comportements humains
    acceptable sur le lieu de travail en établissant
    les normes et les limites
  • Elle fournit un cadre de référence pour la
    gestion de la prise de décisions par les
    gestionnaires et employés
  • Cest ainsi que lon fait les choses ici et
    ainsi que lon parle de la façon de les faire
    ici
  • La culture dentreprise/organisationnelle établit
    entre autres les procédures et les pratiques
    de compte-rendu de sécurité du personnel
    opérationnel

34
La culture de sécurité
  • Une notion à la mode pouvant donner lieu à des
    perceptions erronées et à des malentendus
  • Une conception, une abstraction
  • Elle est la conséquence d'une série de processus
    organisationnels (c.-à-d., un résultat)
  • La culture de sécurité n'est pas un but en soi,
    mais un moyen de satisfaire une condition
    préalable essentielle à la gestion de la sécurité
  • Un compte-rendu de sécurité effectif

35
Compte-rendu de sécurité effectif Cinq
caractéristiques de base
Information Les personnes ont une connaissance à
jour des facteurs humains, techniques et
organisationnels qui déterminent la sécurité du
système dans son ensemble. .
Flexibilité Les personnes peuvent adapter les
comptes-rendus lorsquelles font face à des
circonstances inusuelles, changeant du mode
hiérarchique conventionnel à un mode plus plat de
façon à que linformation atteigne rapidement
les niveaux de décisions.
Empressement Les personnes sont prêtes à
rapporter leurs erreurs et expériences.
Compte-rendu de sécurité effectif
Apprentissage Les personnes ont la compétence de
tirer les conclusions de leur système
dinformation de sécurité et avoir le désir de
mettre en place les réformes importantes.
Obligation de rendre compte Les personnes sont
encouragées (même récompensées) à offrir des
informations essentielles liées à la sécurité.
Cependant, il y a aussi une ligne claire qui
établît les limites entre un comportement
acceptable et un comportement inacceptable. .
36
Trois options
Source Ron Westrum
  • Les organisations et la gestion de linformation
  • Pathologique Cache linformation
  • Bureaucratique Limite linformation
  • Générative Valorise linformation

37
Trois cultures organisationnelles possibles
Source Ron Westrum
Organisation en conflit
Organisation de paperasse
Organisation de confiance
38
Enquête sur les accidents
  • Pour des raisons  funéraires 
  • Faire le deuil de nos pertes
  • Réaffirmer notre confiance dans le système
  • Reprendre nos activités normales
  • Satisfaire des objectifs politiques
  • Pour une amélioration de la fiabilité du système
  • Meilleures compréhension de la vulnérabilité du
    système
  • Développer des stratégies de changement
  • Etablir les priorités pour linvestissement en
    ressources

39
Enquête
  • Les faits
  • Un avion cargo à quatre moteurs turbopropulseurs
    de vieille génération vole dans des conditions de
    givrage très sévères
  • Extinction des moteurs 2 et 3 provoquée par
    laccumulation de glace, et sept minutes plus
    tard, défaillance du moteur 4
  • Léquipage parvient à remettre en marche le
    moteur 2
  • Aucun délestage électrique n'est possible, et le
    système électrique devient alimenté uniquement
    par la batterie

40
Enquête
  • Les faits
  • Pendant une tentative datterrissage durgence,
    il y a perte totale de lalimentation électrique
  • Tout ce qui reste en vol pour léquipage est
    lhorizon gyroscopique de secours autoalimenté,
    une lampe-torche et les instruments autoalimentés
    des moteurs
  • Léquipage narrive pas à maintenir le contrôle,
    et l'avion s'écrase hors contrôle

41
Enquête
  • Constatations
  • Léquipage na pas utilisé le radar météo
  • Léquipage na pas consulté la liste de
    vérifications en cas durgence
  • La situation difficile exigeait des décisions et
    des actions judicieuses
  • Les conditions excédaient les normes de
    certification des moteurs
  • Léquipage na pas demandé une diversion vers un
    aéroport plus proche
  • ...

42
Enquête
  • ... Constatations
  • Léquipage na pas utilisé la phraséologie
    standard pour déclarer létat durgence
  • Gestion inadéquate des ressources de léquipage
    (CRM)
  • Mauvaise gestion des systèmes davion
  • Complexité de la liste de vérifications durgence
    présentation et information visuelle
  • Procédures internes dassurance de la qualité des
    opérations en vol déficientes

43
Enquête
  • Causes
  • Pannes de moteurs multiples
  • Exécution incomplète des mesures durgence
  • Manipulations de léquipage lors de la mise en
    drapeau et le redémarrage des moteurs
  • Trainée des hélices non mises en drapeau
  • Poids de la glace
  • CRM inadéquat
  • Manque de plans durgence
  • Perte de conscience de la situation

44
Enquête
  • Recommandations de sécurité
  • Lautorité devrait rappeler aux pilotes
    dutiliser la phraséologie standard
  • Lautorité devrait étudier le format optimum pour
    le matériel de référence utilisé en cas durgence

45
Enquête
  • Les faits
  • Un avion à deux moteurs turbopropulseurs de
    vieille génération utilisé pour le transport
    régional de passagers, effectue une approche de
    non précision en conditions météorologiques
    marginales à un terrain d'aviation isolé, non
    contrôlé et sans assistance radar
  • Léquipage fait une approche directe, ne suivant
    pas la procédure publiée d'approche aux
    instruments

46
Enquête
  • ... Les faits
  • Une fois la MDA atteinte, léquipage n'acquiert
    pas les références visuelles nécessaires
  • Léquipage descend en dessous de la MDA sans
    avoir acquis les références visuelles lui
    permettant de poursuivre latterrissage
  • L'avion s'écrase au sol un peu avant la piste

47
Enquête
  • Constatations
  • Léquipage a commis plusieurs erreurs.
  • Mais
  • La composition de léquipage était conforme au
    règlement mais défavorable lors dun vol dans des
    conditions difficiles.
  • Conformément aux pratiques de la compagnie, le
    pilote a fait une approche directe, ce qui
    contrevenait au règlement.

48
Enquête
  • Mais
  • La compagnie a systématiquement mal interprété la
    réglementation
  • Le niveau de sécurité natteignait pas celui
    requis pour les transports réguliers de passagers
  • Lexploitant daérodrome navait ni le personnel
    ni les ressources requises pour garantir la
    régularité des opérations

49
Enquête
  • Mais
  • Normes en vigueur insuffisantes pour les
    opérations régionales
  • Surveillance inadéquate des installations de
    contrôle aérien
  • Lautorité na pas agi face à des infractions
    précédentes touchant la sécurité
  • La règlementation est périmée

50
Enquête
  • Mais
  • Objectifs contradictoires au sein même de
    lautorité
  • Manque de moyens disponibles pour lautorité
  • Lautorité non soutenue par une politique du
    domaine de laviation
  • Lacunes dans le système de formation

51
Enquête
  • Causes
  • Décision de poursuivre lapproche en dessous de
    la MDA, sans contact visuel
  • Pressions opérationnelles
  • Mauvaise culture de la sécurité au sein de la
    compagnie aérienne

52
Enquête
  • Recommandations de sécurité
  • Recommandations habituelles pour ce type
    daccident
  • Mais aussi
  • Réviser le processus démission des certificats
    dexploitation aérienne (AOC)
  • Réviser le système de formation
  • Définir une politique du domaine de laviation
    qui appuie la tâche de ladministration de
    laviation civile

53
Enquête
  • Mais aussi
  • Réformer la législation sur laviation
  • Renforcer la règlementation existante par des
    mesures intérimaires
  • Améliorer les processus denquête sur les
    accidents et dinspection des aéronefs et voies
    aériennes

54
Les erreurs ...
55
Pour les combattre
56
Questions et réponses
  • Principes de base de la sécurité

57
Questions et réponses
  • Q Quelle est la définition de la sécurité dans
    le Document 9859?
  • R
  • La sécurité est la situation dans laquelle les
    risques de lésions corporelles ou de dommages
    matériels sont limités à un niveau acceptable et
    maintenus à ce niveau ou sous ce niveau par un
    processus continu didentification des dangers et
    de gestion des risques

Diapositive N 7
58
Questions et réponses
  • Q Énumérez les cinq modules de l'accident
    organisationnel
  • R

Diapositive N 16
59
Questions et réponses
  • Q Expliquez les composants du modèle SHEL(L)
  • R
  • Software
  • Hardware
  • Environment
  • Liveware
  • Liveware, autres personnes

Diapositive N 20
60
Questions et réponses
  • Q Énumérez au moins trois caractéristiques dun
    compte rendu de sécurité effectif
  • R

Diapositive N 35
61
Questions et réponses
  • Q Comment peut-on caractériser les
    organisations, en fonction de leur gestion
    d'information de sécurité?
  • R
  • Pathologique Cache linformation
  • Bureaucratique Restreint linformation
  • Générative Valorise linformation

Diapositive N 36
62
Aspects importants à retenir
  • Laccident organisationnel
  • Contexte opérationnel et performance humaine
  • Erreurs et infractions
  • Culture organisationnelle et compte-rendu de
    sécurité effectif
  • La gestion des renseignements sur la sécurité

63
Exercice Nº 02/01 Laccident à laéroport
dAnytown (Voir Document N 1)
  • Principes de base de la sécurité

64
Laccident à laéroport dAnytown
  • Tard dans la soirée dun vendredi dété, en
    atterrissant à laéroport dAnytown sur une piste
    couverte deau stagnante, un biréacteur de
    transport avec quatre membres déquipage et 65
    passagers à bord sort de piste à lextrémité
    ouest de la piste
  • Il simmobilise dans la boue à peu de distance de
    lextrémité de piste. Personne à bord nest
    blessé et lappareil na apparemment subi aucun
    dommage
  • Toutefois, un incendie se déclare et entraine la
    destruction de lavion

65
Laccident à laéroport dAnytown
  • Activité de groupe
  • Un rapporteur sera nommé, qui coordonnera la
    discussion
  • Un résumé de la discussion sera écrit sur un
    tableau à feuilles (flip charts), et un membre du
    groupe exposera leurs conclusions en session
    plénière
  • Tâche requise
  • Lisez le texte décrivant l'accident du biréacteur
    de transport à l'aéroport d'Anytown

66
Laccident à laéroport dAnytown
  • tâche requise
  • Du rapport denquête de l'accident ci-dessus,
    vous devriez identifier les
  • Processus organisationnels qui ont influencé
    l'opération et qui relèvent de la haute direction
    (p. ex. ceux qui sont responsables de
    lassignation des ressources)
  • Conditions latentes dans le système de sécurité
    qui furent des précurseurs de défaillances
    actives
  • Défenses qui nont pas joué leur rôle en raison
    de leurs faiblesses, leurs insuffisances ou tout
    simplement leur absence

67
Laccident à laéroport dAnytown
  • tâche requise
  • Conditions sur le lieu de travail qui peuvent
    avoir influencé les actions du personnel
    dexploitation
  • Défaillance actives, incluant les erreurs et
    infractions
  • Après avoir identifié ce qui précède, votre tâche
    est de remplir le Tableau 02/01 - Analyse
    (Document Nº 1) en classifiant vos résultats
    selon le modèle de laccident organisationnel

68
Laccident organisationnel
69
Module N 2 Principes de base de la sécurité
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