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Diapositiva 1

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LECCIONES APRENDIDAS No hay nada mas importante que la seguridad. Cualquier inversi n que se haga en seguridad es m nima contra lo que implica una tragedia humana ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Diapositiva 1


1
(No Transcript)
2
Explosión en Carbones San FernandoMina San
Joaquín
  • Amagá, Junio, 2010

3
COMITE INVESTIGADOR
  • Alfredo Jiménez - Ministerio Minas y Energía
  • Miguel A. Alfonso - Ministerio Minas y Energía
  • Víctor Aguirre - Gobernación de Antioquia
  • Edgar Fabián Morales Ingeominas
  • Jaime Martínez - Ingeominas
  • Rubén Sguerra - Ecopetrol
  • Jorge Navarro - Ecopetrol
  • Jorge Molina - Universidad Nacional
  • Mario Alzate - Mina San Fernando

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INFORMACION GENERAL
  • Fecha Junio 16, 2010
  • Hora 1045 pm
  • Lugar Mina San Joaquín
  • Tipo de Accidente Explosión
  • Severidad Múltiples
    fatalidades (73 víctimas)
  • Ubicación geográfica Vereda Paso Nivel ,
    Amagá
  • Título Minero Contrato de
    Concesión No.11338
  • Titular Carbones San
    Fernando S.A.
  • Antigüedad del Título 18 años
  • Antigüedad Explotación 2 años
  • Producción 20.000 ton/mes
  • Personal 450 (operativo
    y administrativo)

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  • OBJETIVO DE LA INVESTIGACION
  • Establecer los hechos y evidencias relevantes
  • Identificar las causas probables del accidente
  • Revisar qué tan adecuados son los controles y
    procedimientos existentes
  • Recomendar acciones preventivas y correctivas que
    permitan reducir el riesgo y prevenir la
    recurrencia
  • Identificar lecciones aprendidas para la
    industria minera en general
  • LIMITACIONES
  • Restricciones para el ingreso a ciertas áreas de
    la mina (atmósferas viciadas, debilitamiento del
    sostenimiento, derrumbes, altas concentraciones
    de metano, incremento en temperatura, ausencia de
    vías alternas de escape).
  • No disponibilidad del informe final de la
    necropsia
  • Acciones inmediatas después del evento, se
    concentraron en rescate de victimas
  • Dificultad en preservar y recoger las evidencias
    en forma oportuna
  • Necesidad de tiempo adicional para análisis y
    evaluación de evidencias (visita rigurosa a toda
    la mina, explosividad del polvo de carbón,
    contenido especifico del metano, análisis
    detallado de la información)

6
  • POR QUE OCURREN LOS ACCIDENTES?
  • Combinación de los siguientes factores causales
  • Factores organizacionales, posiblemente latentes
    o dormidos
  • Condiciones del ambiente de trabajo o de la tarea
  • Acciones individuales o errores humanos
  • Defensas ausentes o fallidas

7
DESCRIPCION DEL EVENTO
  • Hacia las 2245, el jefe de turno, Héctor Mario
    Cano, escuchó una explosión en la mina San
    Joaquín e inmediatamente llamó a uno de los
    ingenieros y a Ingeominas. Se realizó la cadena
    de llamado entre todo el personal de la empresa.
    Se desplazaron a la bocamina y encontraron un
    derrumbe pequeño y se devolvieron a seguir
    informando. Hacia las 2300 horas llegó el resto
    de personal. Jefes de turno y supervisores
    ingresaron a la mina hasta aproximadamente 200
    metros hasta donde no se pudo ingresar más por
    falta de oxigeno. Posteriormente el técnico
    Carlos Prisco con un grupo de trabajadores
    ingresan colocando aire. Llega Ingeominas al
    lugar hacia las 2330 pm y asume las labores,
    trabajos y actividades propias de salvamento
    minero, estableciendo el sistema de Comando de
    Incidentes.

8
(No Transcript)
9
  • ATENCION DE LA EMERGENCIA
  • 16 a 25 DE JUNIO El 16 de junio a las 1140 pm,
    la Mina informa a la Estación de Salvamento
    Minero de Amaga sobre la explosión. Se da aviso
    al Coordinador Nacional de Salvamento Minero y se
    inician las actividades de rescate hasta el 25 de
    junio, cuando se localiza y evacua el ultimo
    cuerpo, concluyendo la acción de rescate hacia
    las 430 a.m.
  • 19 DE JUNIO Conformación de la Comisión de
    Investigación, quienes empiezan la labor de
    recolección de información y entrevistas.
  • JUNIO 28 Las cuadrillas de salvamento realizan
    un barrido minucioso y recuperan los equipos de
    salvamento minero y monitoreo de gases.
  • JUNIO 29 Con el apoyo de socorredores y
    trabajadores de la mina, personal de la Comisión
    de investigación formada por el Ministerio de
    Minas y Energía, ingresa a la mina para realizar
    inspección ocular. Condiciones permiten visitar
    solo un 50 de la mina.

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ANTECEDENTES
  • ANTECEDENTES OPERACIONALES RELEVANTES
  • Incendio en abril de 2009 hizo modificar el
    sistema de ventilación a forzada soplante, con
    retorno de parte del aire viciado por el tunel de
    entrada.
  • En el pasado se han suspendido actividades en la
    mina cuando se presentan niveles altos de metano.
  • Se han encontrado fallas geológicas satélites
    con presencia de metano en los frentes de
    preparación y explotación.
  • Para las voladuras se usan explosivos que no
    cumplen con las regulaciones de seguridad
    existentes.
  • Fallas en uno de los ventiladores denominados
    mellizos, localizados en la sobreguía, en días
    anteriores al evento.
  • El día del accidente, el frente del tambor 13
    presentó una falla. Después de perforar, unos
    barrenos marcaron altos niveles de metano.
    Siguiendo el procedimiento, el machinero esperó
    que los niveles bajaran antes de hacer la
    voladura a las 3pm. Durante el turno de la tarde
    no se tiene información de los niveles de metano.
    Según evidencias de los rescatadores, debió
    efectuarse la voladura, alrededor de las 1030pm
    aunque no se tiene certeza sobre ello.

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ESQUEMA DE VENTILACION ANTES DEL INCENDIO DEL 26
DE ABRIL DE 2009
Sobreguía
AVANCE TAJO
ENTRADA
GALERÍA
VENTILADOR 40 HP
APIQUE 4
VENTILADOR 40 HP
VENTILADOR 40 HP EXTRACTOR 12 m3/seg
12
ESQUEMA ANTES DE LA EXPLOSION DEL 16 DE JUNIO DE
2010
Sobreguía 2 ventiladores de 25 HP.
AVANCE
TAJO 5.8 m3/seg
Entrada aire en ductos de ventilación 16 m3/seg
con 2 ventiladores de 63 kw c/u
30 HP.
GALERÍA
(10.2 3.7) m3/seg
4 m3/seg
1.8 m3/seg
0.3 m3/seg
Salida Apique 4 VENTILADOR EXTRACTOR 40 HP
2.1 m3/seg
13
(No Transcript)
14
(No Transcript)
15
EVIDENCIAS
  • PERSONAL
  • Estudio de Clima Organizacional realizado en 2009
    revela que la mayoría de empleados siente que
    condiciones de seguridad son buenas
  • Empleados son conscientes de riesgos existentes
    esporádicamente se presentan actos inseguros que
    indican que no hay un 100 de interiorización. La
    empresa ha promovido un programa de autocuidado
    para construir cultura de no tolerancia.
  • Cultura consumo de alcohol y tabaco en la región.
    La empresa tiene una política estricta al
    respecto.
  • Hay 8 inspectores de seguridad capacitados y
    certificados por INGEOMINAS. La inspección
    incluye control de gases, sostenimiento,
    instalaciones eléctricas, voladuras, gestación de
    autocombustión, soldadura y desagüe.

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1
3
7
2
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5
6
Con hipervinculos
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EVIDENCIAS
  • ENTORNO
  • Ventiladores en superficie sin daño, los de bajo
    tierra, destruidos. Un malacate destruido, 2 sin
    daños. Equipo de perforación y minador, sin
    daños bombas eléctricas, captador de polvo del
    minador, transformadores y vía férrea, en buen
    estado. Daño en aparatos telefónicos timbres,
    pulsadores y elementos de señalización
    destruidos. Sistema eléctrico quedó fuera de
    funcionamiento.
  • Durante las acciones de salvamento, se
    registraron concentraciones de gases por fuera de
    los limites permisibles.
  • Durante el evento se alcanzaron temperaturas
    superiores a 1000 grados centígrados en algunas
    áreas de la mina, según análisis de laboratorio
    de la Facultad de Minas de la Universidad
    Nacional, con pruebas recogidas del interior de
    la mina.

18
EVIDENCIAS
  • EQUIPOS
  • Ventiladores Hay 2 ventiladores soplantes en
    superficie, e internamente existen ventiladores
    auxiliares de diferente potencia.
  • Algunos de los motores eléctricos no son a prueba
    de explosiones (ventiladores, bandas,
    transformador, taladros, compresor)
  • Instrumentos de medición utilizados
    Multidetectores (M40) 6 unidades, metanòmetros
    (CSE 102, CD210) 10 unidades.
  • La mina no cuenta con monitores continuos de
    gases.

19
EVIDENCIAS
  • PROCEDIMIENTOS
  • Existen procedimientos para los trabajos de
    minería. Hay una oportunidad de mejora en su
    divulgación al personal.
  • Los trabajadores deben entregar su carné en la
    portería de entrada a las oficinas, pero no hay
    control formal de ingreso para entrar a trabajar
    a la mina.
  • Hay conciencia en el personal sobre los riesgos
    derivados según los niveles de concentración de
    gases, aunque no se encontró una total
    unificación de criterios en cuanto al significado
    de estos niveles.
  • Mecanismos de comunicación entre turnos se
    realizan a partir de informes verbales y notas
    que quedan registradas en libros de control.

20
EVIDENCIAS
  • FACTORES ORGANIZACIONALES
  • Se percibe compromiso con la seguridad por parte
    de la Gerencia de la compañía.
  • Hay una reunión diaria del Comité Técnico donde
    se discuten temas de seguridad, ventilación,
    temperatura y accidentes ocurridos.
  • El Comité Paritario esta conformado y operativo.
  • Existe un grupo capacitado para atención de
    emergencias. Se requiere mejoramiento en cuanto
    al equipamiento disponible.
  • Existe un panorama de riesgos, pero su
    divulgación e interiorización a todos los niveles
    de la organización debe ser mejorada.
  • No hay un estricto cumplimiento de todas las
    regulaciones existentes y de las buenas prácticas
    que la materia de seguridad señala.

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  • PROBABLE CAUSA DEL ACCIDENTE
  • La explosión se causó por la combustión de
    metano, combinada con polvo de carbón. La
    explosión inicial de metano causó que el polvo de
    carbón de las paredes y el piso de la mina
    quedara suspendido en el aire, favoreciendo la
    explosión de polvo de carbón. Para presentarse la
    explosión, debió darse lo siguiente
  • Niveles de concentración de metano entre 5-14
  • Acumulación mayor de 1 mm de espesor de polvo de
    carbón en las paredes
  • Medio de ignición, que pudo darse por una chispa
    eléctrica, llama abierta o explosivos inseguros.
    La llama abierta pudo darse por uso de un
    mechero. La chispa eléctrica pudo darse por
    motores convencionales, fricción entre metales,
    descargas electrostáticas.

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  • POSIBLES FUENTES DE EMANACION DE METANO E
    IGNICION
  • Se evaluaron 9 posibilidades de fuentes de
    emanación de metano y se seleccionaron las 3 mas
    probables
  • Frente del tambor 13
  • Comunicación entre el tambor 15 con la cabecera
    del tajo
  • Frente de sobreguia del tajo.
  • Se evaluaron 10 fuentes de ignición y posibles
    sitios donde se produjo la explosión inicial, y
    se seleccionaron los mas probables
  • Voladura frente tambor 13
  • Ventilador sobreguia tajo, con motor convencional
  • Ventilador cruce tambor 15 con nivel intermedio
    bandas, con motor convencional.
  • Acto inseguro al prender una llama

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  • OCURRENCIA DEL ACCIDENTE - HIPOTESIS 1
  • La explosión pudo haberse iniciado en el frente
    del tambor 13, basado en la evidencia de que
    estaba programada una voladura y en el testimonio
    del perforista del turno de 700am - 300pm, que
    declaró haber detectado concentraciones de 8 de
    metano y en algunos barrenos 3 y 4. Además, en
    el frente se observó que el carbón estaba
    fragmentado, lo que indica proximidad a una zona
    de falla. Es probable que se haya realizado la
    voladura y que ésta diera inicio a la explosión,
    ocasionada por el explosivo inseguro o por la
    llama de alguna de las mechas. La explosión
    inicial de metano causó que el polvo de carbón de
    las paredes y el piso de la mina quedara
    suspendido en el aire, favoreciendo así
    explosiones de polvo de carbón en algunos
    sectores de la mina, desprendiendo gases
    asfixiantes y tóxicos.

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(No Transcript)
25
  • OCURRENCIA DEL ACCIDENTE - HIPOTESIS 2
  • La energía de la posible voladura del tambor
    13 hizo que se aumentara la emanación de metano
    en la falla que se había cortado en la sobreguia,
    y este metano al hacer contacto con una chispa o
    llama generada en el cruce con el tambor 12, dio
    origen a la explosión inicial. La explosión
    inicial de metano causó que el polvo de carbón de
    las paredes y el piso de la mina quedara
    suspendido en el aire, favoreciendo así
    explosiones de polvo de carbón en algunos
    sectores de la mina, desprendiendo gases
    asfixiantes y tóxicos.

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  • OCURRENCIA DEL INCIDENTE - HIPOTESIS 3
  • Las emanaciones de metano descritas en las
    hipótesis 1 y 2, al integrarse a la corriente
    principal de ventilación y al pasar por el
    ventilador del tambor 15 produjeron la explosión
    de metano, que se propagó en tres direcciones
    una, hacia el tambor 15, que ya tenia metano,
    dos, por el nivel intermedio y tres, por la
    diagonal 13. La explosión inicial de metano causó
    que el polvo de carbón de las paredes y el piso
    de la mina quedara suspendido en el aire,
    favoreciendo así explosiones de polvo de carbón
    en algunos sectores de la mina, desprendiendo
    gases asfixiantes y tóxicos.

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(No Transcript)
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  • ANALISIS DE CAUSALIDAD
  • FACTORES ORGANIZACIONALES O LATENTES
  • No hay un estricto cumplimiento de todas las
    regulaciones y de las buenas prácticas que la
    materia de seguridad señala.
  • Los mecanismos internos y externos para lograr
    dicho cumplimiento no han probado ser efectivos
  • Alta presencia de metano en la cuenca carbonífera
  • CONDICIONES AMBIENTALES
  • Concentración de metano entre 5-14
  • Presencia de polvo de carbón

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  • ANALISIS DE CAUSALIDAD (Cont.)
  • POSIBLES ACCIONES INDIVIDUALES
  • Posible encendido de una llama
  • Posible apagado de un ventilador
  • Posible inicio de voladura sin monitoreo previo
    de metano
  • DEFENSAS FALLIDAS O AUSENTES
  • No uso de explosivos seguros
  • Motores de algunos equipos no son a prueba de
    explosiones
  • Ventilación inadecuada e insuficiente
  • No existe medición continua de gas metano

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CONCLUSIONES PRINCIPALES - MINA SAN FERNANDO
  • Se percibe un compromiso de la Gerencia de la
    compañía con la seguridad, aunque existen todavía
    oportunidades para mejorar la gestión global en
    ese sentido.
  • Aunque hay conciencia del riesgo de explosión en
    el interior de la mina, dicha conciencia no
    estaba totalmente interiorizada y no se veía como
    una posibilidad real.
  • Para las voladuras se usan explosivos que no
    cumplen con las regulaciones de seguridad
    existentes.
  • Aunque el sistema de ventilación cumple con la
    norma en lo referente al personal dentro de la
    mina, es insuficiente para diluir altas
    concentraciones de metano, en especial en los
    frentes ciegos.
  • Existen equipos bajo tierra que no son protegidos
    contra explosiones de metano.
  • La empresa tiene elaborado su panorama de
    riesgos. Sin embargo, el proceso de preparación y
    divulgación debe ser mejorado.
  • La empresa actúa sobre los requerimientos hechos
    por las autoridades regulatorias, pero algunos
    no son resueltos con la celeridad que se
    requiere.
  • Existen normas, procedimientos y estándares, sin
    embargo su proceso de divulgación e
    interiorización debe ser reforzado.
  • Existe un proceso de inducción pero el proceso de
    entrenamiento periódico en aspectos de seguridad
    debe ser reforzado.

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RECOMENDACIONES PARA LA MINA SAN FERNANDO
  • ALTA CRITICIDAD (requeridas para reiniciar
    operaciones) Para el reinicio de actividades la
    Gobernación deberá verificar el cumplimiento de
    lo siguiente
  • Reforzar y racionalizar el sistema de ventilación
    existente según la normatividad nacional o
    internacional vigentes, lo cual deberá ser
    avalado por la autoridad competente. Considerar
    que al acercarse a fallas geológicas, la
    ventilación debe ser reforzada para garantizar la
    dilución apropiada del metano.
  • Hacer voladuras sólo con explosivos y medios de
    ignición de seguridad.
  • Diseñar e implementar un sistema de medición
    continuo de metano.
  • Utilizar sólo motores protegidos contra
    explosiones.
  • Utilizar elementos o equipos que puedan producir
    llama abierta solamente bajo condiciones
    atmosféricas controladas y adecuadas. (ej,
    soldadura eléctrica o equipos de oxicorte,
    mecheros, cigarrillos).
  • Evaluar la posibilidad de dotar a todo el
    personal que ingrese a la mina de equipos de
    autorescate
  • Reforzar medidas para el manejo del polvo de
    carbón (perforar en húmedo, inyectar agua al
    macizo de carbón antes de arrancarlo, utilizar
    aspersores, recoger los depósitos de polvo fino
    que se acumulan en las galerías, neutralizar o
    inertizar los polvos depositados en los pisos o
    paredes con polvo fino de caliza o pasta de
    cloruro de magnesio).

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RECOMENDACIONES PARA LA MINA SAN FERNANDO (Cont.)
  • OTRAS RECOMENDACIONES
  • Mejorar el proceso de evaluación de riesgos
    (mayor foco en riesgos catastróficos, mayor
    participación de personal de base, mejorar
    proceso de divulgación, ASTs, reporte de
    condiciones inseguras, charla seguridad al inicio
    del turno)
  • Establecer un Comité de Seguridad corporativo que
    se reúna periódicamente para liderar toda la
    gestión global de la compañía.
  • Implementar procedimiento formal de control de
    ingreso al interior de la mina.
  • Formalizar el entrenamiento periódico en
    seguridad para todo el personal minero.
  • Revisar la estructura organizacional con el fin
    de reforzar el control operacional y de seguridad
    al interior de la mina.
  • Reforzar el numero de equipos de monitoreo de
    gases (incluir CO2, nitrosos y SO2)
  • Estandarizar los procedimientos para el control
    de la ventilación para la mina (cantidad y
    calidad)
  • Cuando se tengan varios tajos, estos deben de
    tener un sistema de ventilación en paralelo.
  • Adelantar procesos educativos que permitan
    generar un cambio en la cultura de consumo de
    alcohol y estupefacientes en su población
    trabajadora
  • Establecer un proceso formal de auditorias
    internas.

33
RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL SECTOR MINERO
  • Implementar mecanismos para verificar el
    cumplimento de la regulación existente y para el
    el control de la seguridad minera (numero y
    duración de visitas, capacitación de inspectores,
    procesos sancionatorios).
  • Adelantar las acciones necesarias para facilitar
    la disponibilidad de explosivos y elementos de
    ignición seguros.
  • Promover programas de capacitación con énfasis en
    seguridad minera a todos los niveles (autoridades
    regulatorias, gerentes, ingenieros, supervisores
    y mineros).
  • Adelantar estudios con el fin de conocer índices
    de explosividad e inertización de Carbones
  • Proveer equipos y personal necesario para la
    prevención y atención de emergencias
  • Fortalecer estaciones de salvamento minero como
    centros de prevención de accidentes
  • Conocer cuencas carboníferas en cuanto a metano y
    adelantar programas de drenaje
  • Promover la integración de áreas de pequeñas
    explotaciones
  • Reforzar la investigación de todos los tópicos
    relacionados con la seguridad minera

34
  • LECCIONES APRENDIDAS
  • No hay nada mas importante que la seguridad.
  • Cualquier inversión que se haga en seguridad es
    mínima contra lo que implica una tragedia humana
    de estas características
  • El liderazgo a todos los niveles es fundamental
    para crear una Cultura Total de Seguridad.
  • Es necesario que las empresas mantengan un
    sentido constante de vulnerabilidad.
  • Aunque existe una normatividad, no sirve de nada
    si no se cumple. Se requiere reforzar los
    mecanismos de aseguramiento internos y el control
    externo.

35
(No Transcript)
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