DADOS DE VIGILВNCIA EPIDEMIOLOGICA DAS INFECЗХES EM UTI NEONATAL Comparaзгo com dados de literatura Medidas de prevenзгo especнfica

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DADOS DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLOGICA DAS
INFECÇÕES EM UTI NEONATALComparação com dados
de literaturaMedidas de prevenção específica
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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
Neonatal

• Protocolos e definições padronizados -Sistema de
  Vigilância Epidemiológica do CDC (NNISS)
• Para que os dados serão usados
• para conhecer nível endêmico das infecções
  hospitalares
• para monitorar tendências
• para identificar surtos
• para educação de profissionais de saúde
• para comparação com dados da própria instituição
  e com dados externos

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Neonatal

• De quais pacientes são coletados dados?
• todos os pacientes da UTI Neonatal
  (grosseiramente, pacientes com risco semelhante
  para infecção hospitalar)
• pacientes expostos a certos procedimentos de
  risco para infecção hospitalar (CVC, VM)

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
Neonatal

• RN de UTI Neonatal - têm pelo menos uma das
  seguintes condições
• cateter umbilical
• suporte ventilatório
• em tratamento de uma infecção potencialmente
  grave
• submetidos à cirurgia
• peso de nascimento lt 1500g, e
• Recebem cuidado de neonatologista e a proporção
  de RN Enfermagem é de 12

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Neonatal

• Que tipos de dados são necessários?
• dados primariamente das infecções e suas
  características. Diferenciar por topografia
  (fatores de risco diferentes)
• dados dos RN que estão sob risco
• dados que permitam calcular taxas de IH ajustadas
  por fatores de risco (tempo de permanência na
  UTI, e tempo de uso de dispositivo invasivo)
• dados que permitam calcular taxas de IH por risco
  intrínseco (PN)

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• Infecções neonatais
• estratificação pelo PN (é usado como marcador de
  gravidade da doença de base)
• uso de dispositivos invasivos - é um marcador de
  gravidade da doença e do tipo de UTI

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• Por quanto tempo os dados são colhidos?
• Continuamente, durante períodos de um mês, o ano
  todo.
• Quais fontes de dados são utilizadas?
• Fontes de dados clínicos, laboratoriais e
  microbiológicos.

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• Prevenção das infecções no RN
• momento de aquisição
• momento de manifestação

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• Momento de aquisição das infecções pelos RN
• intra-útero rubéola, sífilis, toxoplasmose,
  citomegalovírus, HIV, HCV
• durante o parto SGB, Listeria, VHB, VHS
• pos-parto microrganismos de origem materna,
  hospitalar ou da comunidade
• A dificuldade em distinguir entre fonte materna e
  hospitalar torna imprecisa a definição de IH no
  RN

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Neonatal

• CDC considera todas as infecções neonatais como
  hospitalares (independente se adquiridas durante
  o parto ou durante a hospitalização). Só não são
  consideradas IH as infecções de aquisição
  transplacentária
• Portaria GM/MS 2.616, de 12.05.98 - Todas as
  infecções do RN são consideradas IH, com exceção
  das infecções de aquisição transplacentária e as
  associadas a bolsa rota por mais de 24 horas.

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• Infecções Hospitalares Neonatais
• origem materna manifestação precoce - nas
  primeiras 48 horas de vida (NNISS)
• origem hospitalar manifestação tardia - após 48
  horas

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• Porque diferenciar as infecções neonatais de
  origem materna?
• Porque as medidas de prevenção para infecção de
  fonte hospitalar são ineficazes para prevenir
  infecções de origem materna.

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• Fatores de risco para infecção
• intrínsecos
• próprio RN
• extrínsecos
• ambiente
• procedimentos invasivos

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• É importante conhecer o risco intrínseco porque
  taxas calculadas por grupos de risco específicos
  permitem a comparação de taxas entre pacientes
  com risco similar no mesmo hospital ou em
  hospitais diferentes
• Escores de gravidade do paciente - não são úteis
  para infecção hospitalar. Pacientes muito graves
  não sobrevivem para adquirir infecção hospitalar

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• Recem-nascido imaturidade de barreiras
  estruturais
• RN lt 32 semanas de IG - estrato córneo da pele
  pobremente desenvolvido. Depois de 2 semanas de
  idade - maduro
• Recem-nascido imaturidade imunológica
• pouca síntese de anticorpos no útero -
  transfusão transplacentária (RN lt 34 semanas de
  IG - pode não ter recebido níveis protetores)
• atividade de opsonização do sistema alternativo
  do complemento - diminuída no RNPT
• diminuição de função de células T - (importante
  no controle de patógenos intracelulares -
  Salmonella, Listeria, Toxoplasma, vírus Herpes)
• quimiotaxia por neutrófilos e monócitos
  diminuída

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• Ambiente
• superlotação
• diminuição do staff
• pouca disponibilidade de pias
• ventilação do ambiente prejudicada

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• Procedimentos invasivos
• eletrodos em couro cabeludo (monitorização
  durante o parto) - porta de entrada para
  microrganismos do trato genital materno
• punção percutânea para colheita de sangue
• cateteres vasculares
• cateterização periférica e PICC - menor trauma,
  menos infecção
• cateterização umbilical - por mais de 5 dias -
  fator de risco independente para sepsis
• dispositivos de monitorização de PA
  intravascular
• contaminação de membrana de oxigenação
  extracorpórea - tempo de uso - fator de risco
  (ECMO gt 7 dias)
• Infecção ocorre em 30 dos RN tratados com ECMO
  (ICHE, 18(2) 93-6 fev)

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
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• Fatores de risco
• outros dispositivos tubo endotraqueal, cateter
  urinário, shunts ventrículo-peritoniais
• sondas gástricas, enterais porta de entrada e
  colonização do trato GI
• leite materno e fórmulas administradas em infusão
  contínua - horas à temperatura ambiente
• Quando gt 10(6) col/ml - associação com sepsis e
  ECN
• leite materno HIV, HTLV-I e HTLV-II, CMV. Bombas
  de ordenha contaminadas por Klebsiella e Serratia
• fórmulas lácteas utensílios contaminados.
  Contaminação intrínseca - Enterobacter sakazakii

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• Fatores de risco
• água Pseudomonas, Serratia, Stenotrophomonas,
  Flavobacterium - incubadoras, reservatórios de
  umidificadores, nebulizadores, circuitos
  respiratórios, água de banho-maria para
  descongelar plasma
• transfusão de sangue HIV, HBV, HCV, HAV, CMV,
  Malária
• nutrição parenteral fungos
• fluidos EV contaminação extrínseca durante a
  manipulação
• equipamentos em geral contaminados
• Mãos de profissionais de saúde - sem higienização
  adequada

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• Berçário de RN normais
• predomínio de infecção em pele, TCSC, boca e
  olhos
• pústulas, celulite, abcesso SC, linfadenite e
  infecções no local de punção. Frequentemente
  Staphylococcus aureus. Streptococcus também pode
  estar envolvido
• infecção no local de inserção de monitores em
  couro cabeludo - microrganismos do trato genital
  materno - VHS, Mycoplasma hominis, Gardnerella e
  Candida
• onfalite- rara (0,5 - RNT e 2 - RNPT).
  Staphylococcus aureus - é o mais frequente.
  Também Streptococcus do grupo A, SCN,
  Enterococcus, BGN e anaeróbios. Tétano -
  secundário à infecção umbilical se a mãe não
  estiver imunizada

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• Conjuntivite
• Chlamydia - é a mais frequente. Infecção tardia
  (2 semanas)
• De cada mulheres grávidas - RN poderão
  ter conjuntivite e RN poderão ter pneumonia.
• Prevenção- diagnóstico e tratamento da mãe antes
  do parto
• Staphylococcus aureus
• Neisseria gonorrhoeae - colírio de nitrato de
  prata 1
• Adenovírus - surto após exame oftalmológico do RN
  (teste do reflexo vermelho - catarata)

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• Infecção da corrente sanguínea
• 46 - precoce
• 27 - 5 e 30 dias
• 28 - com mais de 30 dias de vida
• Baixo peso ao nascimento e CVC - fatores de risco
  independente para ICS
• RN - com PN lt 1500g - CVC é o maior fator de
  risco para ICS
• RN - com PN gt 3kg - cirurgia é o maior fator de
  risco para ICS
• Administração de lípide - fator de risco
  independente para bacteremia por SCN

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Neonatal
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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
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• Recomendações para prevenção das ICS CVC
• indicação do procedimento
• escolha do local
• escolha do tipo de cateter
• Instalação do cateter técnicas assépticas
• Manutenção dos cateteres curativo e troca de
  equipo
• Indicação de troca
• Indicação de envio de ponta de cateter para
  cultura
• Interpretação dos resultados

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• Infecção Corrente Sanguínea - precoce
• Etiologia Streptococcus do grupo B (46),
  Staphylococcus Coagulase Negativa (12),
  Escherichia coli (10). Alguns relatos de
  Haemophylus influenzae e Streptococcus
  pneumoniae. Anaeróbios - raros, quando Gram
  positivos - associados a corioamnionite materna e
  sensíveis à penicilina
• fatores de risco prematuridade, baixo peso ao
  nascimento, ruptura prolongada de membranas,
  corioamnionite materna, febre materna

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
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• Infecção por Streptococcus do grupo B
• Manifestação precoce
• Fatores de risco parto prematuro, ruptura
  prematura de membranas, nascimentos múltiplos,
  bacteremia ou bacteriúria materna, ausência de
  anticorpos maternos
• Profilaxia no momento do parto - com ampicilina.
  Se o estado da mãe não é conhecido no momento do
  parto oferecer profilaxia quando gestações com
  menos de 37 semanas, bolsa rota por mais de 18
  horas, febre intraparto

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
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• Infecção por Enterobactérias
• Escherichia coli- risco para infecção -
  semelhante ao Streptococcus do grupo B
• Klebsiella - trato GI é o maior reservatório RN
  da UTI NN - rapidamente colonizados. Fatores de
  risco alimentação enteral e práticas de infusão
  de líquidos
• Enterobacter - fórmulas infantis contaminadas
  (Enterobacter sakazakii), fluidos EV contaminados
• Serratia - fluidos EV contaminados, equipamentos
  de sala de parto contaminados, bombas de ordenha
  de leite materno, sabões contaminados
• Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacea,
  Stenotrophomonas maltophilia - ambiente e água

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
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• Candida
• fatores de risco uso de cefalosporinas de 3a.
  Geração, CVC, lípides EV, bloqueadores H2
• duração da terapia antimicrobiana - é fator de
  risco independente para candidíase
• Candida parapsilosis - mais frequentemente
  associada a infecção de cateter vascular central
  e é menos invasiva
• Candida albicans é mais invasiva e mais
  resistente ao fluconazol

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
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• Infecções respiratórias
• Precoces transmissão materna - Streptococcus do
  grupo B, Chlamydia e Ureaplasma
• Tardias equipamento de ressuscitação e
  assistência ventilatória contaminados.
• Intubação endotraqueal - maior fator de risco
  para pneumonia

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
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• Vírus Respiratórios
• RN disseminam os vírus por longos períodos,
  depois de cessada a sintomatologia
• VSR intubação, sondas para alimentação,
  superlotação (isoletes contíguas)
• Adenovírus fator de risco - exame oftalmológico
  do RN (reflexo vermelho) - catarata
• Vírus Herpes Simples - HSV
• fatores de risco - escalpe em couro cabeludo para
  monitorização do parto, parto vaginal, rotura
  prematura de membranas

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
Neonatal

• Prevenção de infecções respiratórias associadas à
  assistência à saúde
• educação da equipe e envolvimento na prevenção da
  infecção
• vigilância de infecção e microbiologia
• esterilização ou desinfecção e manutenção de
  artigos e equipamentos
• prevenção da transmissão bacteriana pessoa a
  pessoa (precauções padrão)
• alteração do risco de infecção para o hospedeiro
  (vacinas)
• precauções para prevenção de aspiração
• prevenção de pneumonia pós-operatória

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
Neonatal

• Development of a surveillance system for
  nosocomial infections the component for neonatal
  intensive care units in Germany
• P. Gastemeier, C. Geffers, F.Schwab, J.Fitzner,
  M. Obladen, H. Ruden
• Journal of Hospital Infection (2004) 57, 126-131
• Projeto piloto para estabelecer o Sistema de
  Vigilância Epidemiológica das IH em UTI NN na
  Alemanha - ETAPAS

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
Neonatal

• Primeira etapa definição das infecções
  hospitalares (NNIS modificado) e sua avaliação
• IH- são aquelas que ocorrem depois de 72 horas do
  nascimento. Incorporação de critérios, os mais
  objetivos possíveis
• Vigilância - feita por 10 meses (1994 a 1.995) -
  um hospital em Berlim
• Para cada possível infecção, os dois critérios
  eram aplicados para determinar a presença de
  infecção nosocomial
• O grau de concordância entre os critérios foi
  avaliado pelo coeficiente de kappa.

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
Neonatal

• Comparação entre métodos de vigilância

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
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• Resultados da Primeira Etapa
• 677 RN admitidos - pelo menos 24h na UTI
• 8 - PN lt 1500g (total 55 RN)
• 61 das IH - em RN lt 1500g
• Infecções nosocomiais
• 61 - ICS
• 25,6 - ECN
• 11 - Infecções de pele
• 7,8 - Pneumonia
• Kappa 0,92 (ICS-CVC) e 0,79 (Pneumonia-VM)

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
Neonatal

• Conclusões da primeira etapa
• restringir a vigilância a RN com lt 1500g - custo
  efetividade
• objetivar - ICS, Pneumonia e ECN
• uso das definições modificadas aumentou a
  aceitação dos dados de vigilância sem perder a
  comparabilidade com os dados do NNIS

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
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• Segunda etapa teste do método NNIS em 3 UTI
  neonatais com enfermeiras de prática de controle
  de infecção
• Protocolo de vigilância desenvolvido com base no
  protocolo NNIS acrescido das modificações do
  estudo anterior
• Enfermeiras treinadas para o controle de infecção
  conforme NNIS
• Casos discutidos com médicos das unidades

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
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• Resultados da segunda etapa
• vigilância satisfatoriamente implantada nos 3
  hospitais universitários de Berlim
• boa aceitação das enfermeiras do controle de
  infecção pelos profissionais da UTI
• demonstração da plausibilidade dos procedimentos

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
Neonatal

• Terceira etapa projeto piloto do componente de
  UTI neonatal do Sistema de Vigilância
• Neonatologistas e controladores de infecção de 11
  hospitais foram convidados para curso
  introdutório
• Diagnóstico de IH era ensinado por meio de casos
• Foco ICS - CVC e Pneumonia - VM em grupos
  específicos de RN (por peso)
• Todos os dados eram enviados regularmente ao
  Centro de Vigilância em Berlim - compilados

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
Neonatal

• Resultados da Terceira Etapa
• dados de 13.949 pacientes-dia durante o período (
  1.997-1998)
• a utilização de CVC e VM foi menor do que os
  dados apontados pelo NNIS
• baixa utilização de CVC - pacientes em situações
  menos críticas, ou se indicações para CVC são
  restritivas (controle de IH)
• taxas de utilização de dispositivos definiam as
  UTIs - taxas heterogêneas
• infecções relacionadas a dispositivos são uma
  pequena proporção das infecções - isto precisa
  ser considerado quando da adoção de medidas de
  controle

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Taxas de utilização de dispositivos por categoria
de peso comparadas com o NNIS (pooled mean)
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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
Neonatal

• RN lt 1000g
• 45 - ICS - relacionadas a CVC
• 57 - Pn - relacionadas a VM
• RN gt 1500 g
• 34 - ICS - relacionadas a CVC
• 48 - Pn - relacionadas a VM

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
Neonatal

• Conclusões da Terceira Etapa
• devido às baixas médias de utilização de
  dispositivos , as taxas de infecção por
  paciente-dia em combinação com as infecções
  associadas a dispositivos são úteis
• os departamentos de neonatologia, mais do que as
  UTI NN e com a abordagem do paciente como unidade
  de análise - permite considerações mais
  eficientes da variabilidade (mix) de pacientes
  nas UTI NN

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
Neonatal

• Quarta Etapa incorporação do componente de UTI
  neonatal no Sistema de Vigilância
• Sistema baseado no paciente e não na unidade -
  vigilância prospectiva até RN alcançar 1800g, ou
  alta ou morte
• Estratificação por categorias de peso
• Definições modificadas para ICS e Pneumonia
• Cálculo das taxas de infecção associada a
  dispositivos e taxas de infecção por pacientes
  dia - caracterizar a UTI
• Cálculo de taxas de infecção associada a
  intubação, CPAP, CVC e acesso periférico

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
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• Resultados da Quarta Etapa
• Início do sistema de vigilância em janeiro de
  2000
• 11 departamentos neonatais e 66 UTI NN
• Até dezembro de 2002 - 3.357 pacientes e 136.795
  pacientes-dia
• Encontros anuais entre o Centro de Vigilância e
  os hospitais participantes (neonatologistas e
  controle de infecção)
• Melhora das definições e métodos
• Introdução de nova categoria de peso lt 500 g

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
Neonatal

• Tabela Infecções por paciente-dia,
  estratificadas pelo PN, 2000 a 2002, Alemanha

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
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• Conclusões do sistema de vigilância
• O componente UTI neonatal está bem estabelecido
  na Alemanha
• Os métodos e definições usadas devem ser
  avaliadas regularmente para atender às
  expectativas dos usuários dos dados de vigilância
• Demonstrada a possibilidade de usar definições
  NNIS modificadas sem perder a comparabilidade com
  os dados do NNIS

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
Neonatal

• Hospital-acquired neonatal infections in
  developing countries
• Anita KM Zaidi,WC Huskins, D Thaver, ZA Bhutta, Z
  Abbas, DA Goldmann
• www.thelancet.com vol 365, march 26, 2005

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
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• Revisão do Pub Med - 1990 a 2004 - Artigos que
  tratam de IH Neonatal
• perfil microbiológico das IH NN - resistência a
  antimicrobianos
• fatores de risco intraparto e pos natal de IH
  potencialmente modificáveis
• melhoria da assistência intraparto a baixo custo
• estratégias de prevenção de infecção em situação
  de deficit de recursos

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
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• Dificuldades definição de infecções, capacidade
  do laboratório de microbiologia, não
  identificação de vírus
• Definição de IH
• primeiras 72 horas - risco materno e canal de
  parto
• tardia - após 72 horas - adquirida no hospital ou
  na comunidade (Staphylococcus e BGN)
• Condições precárias patógenos passam de uma mãe
  para a outra no momento do parto

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
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• Infecção de corrente sanguínea
• taxas 3 a 20 vezes maiores que em países
  industrializados
• variáveis como PN e níveis de cuidados intensivos
  nem sempre relatados
• exposição a dispositivos não mencionada
• Brasil 60 ICS / 1000 CVC-dia
• Pneumonia 143/1000 VM-dia
• Infecção hospitalar geral
  62/1000 pac-dia ( 4,8 a 22/1000 pac-dia)

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
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• Perfil microbiológico das infecções
• predominância de BGN (Klebsiella, Pseudomonas e
  Acinetobacter) - mesmo em infecções precoces
• Klebsiella - 16 a 28 das sepsis com hemocultura
  positiva
• BGN em 60 das hemoculturas positivas
• SCN - muito relatado. Contaminantes ou reflexo da
  adoção tardia de cuidados terciários sofisticados
  com alta utilização de dispositivos invasivos
• ocorrência de surtos medicamentos multidoses,
  sabões, desinfetantes, artigos inadequadamente
  reprocessados, falta de pessoal, superlotação
• PROBLEMAS EM PAÍSES INDUSTRIALIZADOS HÁ 50 ANOS

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
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• Staphylococcus aureus
• 8 a 22 dos isolados de hemocultura
• mãos contaminadas
• muitos casos perdidos (sem vigilância pos-alta)
• Klebsiella
• aparece mesmo em infecções precoces
• resistência - pressão do uso de antimicrobianos
• 4,1 a 6,3 / 1000 NV
• letalidade associada - 18 a 68
• contaminação de reservatórios ambientais

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
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• Resistência antimicrobiana
• 70 dos patógenos isolados de ICS - não são
  cobertos pelo regime empírico de ampicilina mais
  gentamicina para sepsis neonatal (recomendação
  OMS)
• 46 das cepas de Ecoli e Klebsiella - resistentes
  à cefalosporina de 3G. Disseminação de cepas
  multiresistentes e ESBL
• MRSA - 56 das cepas de Staphylococcus aureus
  isoladas na Ásia

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
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• Aliado ao padrão de resistência a
  antimicrobianos as práticas inadequadas de
  controle de infecção propiciando surtos de fonte
  comum e transmissão pessoa a pessoa
• Porque as infecções associadas a profissionais de
  saúde são tão
• frequentes?
• Falta de pia ou água para lavar as mãos
• 85 surtos - Pseudomonas, GN resistentes,
  Salmonella, MRSA e Candida - são a ponta do
  iceberg
• fontes identificadas soluções de uso EV
  contaminadas, sondas para alimentação, cateteres,
  mamadeiras e superfícies ambientais (incubadoras,
  berços) e mãos de profissionais

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
Neonatal

• Propostas para um programa de controle de
  infecção hospitalar
• práticas sustentadas de controle de infecção
• gap entre conhecimento e prática
• melhores intervenções - são aquelas propostas e
  dirigidas localmente
• chave para melhorar o programa de controle de
  infecção é olhar a mãe o neonato como um todo,
  com ênfase particular aos aspectos do sistema que
  aumentam o risco de infecção

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
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• conhecimento profundo dos sistemas de saúde
  locais e regionais
• metodologia - análise de pontos críticos de
  controle (muito aplicado na indústria
  farmacêutica e de produção de vacinas). Pode ser
  adaptado aos hospitais para monitoração e
  intervenção em pontos críticos do processo de
  assistência à mãe e ao RN
• estratégia (EUA) - auditorias padronizadas -
  check list - durante o trabalho de rotina - com
  retorno do resultado em tempo real - fundamental

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
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• Pesquisar falhas no conhecimento do processo como
  um todo
• população de pacientes e fluxo
• sistemas de referência
• processos chave na assistência à saúde
• gerenciamento de informação
• competência e organização do staff
• suprimento e infra-estrutura
• infecções por GN (microbiologia e estudos
  epidemiológicos - caso/controle)
• higienização das mãos
• racionalização do uso de antimicrobianos

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
Neonatal

• Vigilância é a chave da resolução dos problemas
• vigilância dos óbitos do RN
• vigilância de infecções (ex sepsis e onfalite -
  definições fáceis)
• vigilância do processo
• melhora do sistema de vigilância
  neonatologistas, enfermeiras, microbiologistas,
  administradores hospitalares, profissionais de
  saúde pública, responsáveis por política de saúde
  e usuários

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
Neonatal

• Bibliografia
• Revised Guidelines for Prevention of Perinatal
  Group B Streptococcal Disease
• MMWR 2002 / 51 (RR11) 1- 22 . In
  www.cdc.gov./groupbestrep/docs
• Moore, L. D. -Nosocomial infections in Newborn
  Nurseries and Neonatal Intensive Care Units - In
  Hospital Epidemiology and Infection Control. C.
  Glen Mayhall 3rd. ed., Lippincott Williams
  Wilkins, 2004, USA
• Horan, TC Gaynes, R.P. Surveillance of
  Nosocomial Infections - In Hospital Epidemiology
  and Infection Control. C. Glen Mayhall 3rd. ed.,
  Lippincott Williams Wilkins, 2004, USA

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
Neonatal

• APECIH - Diagnóstico e prevenção de infecção
  hospitalar em neonatologia, 2002
• APECIH- Prevenção das infecções hospitalares do
  trato respiratório - 2a. Ed. Revisada e ampliada,
  2005

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Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI
Neonatal