De aanpak van CPE in een woonzorgcentrum

1
De aanpak van CPE in een woonzorgcentrum

• Christel Bosseloo
• Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, Toezicht
  Volksgezondheid, Team Infectieziektebestrijding

Infosessie campagne handhygiëne Brussel, 22 mei
2012
2
Wat zijn Carbapenemase Producerende
Enterobacteriën (CPE)?
3
Wat zijn Carbapenemase Producerende
Enterobacteriën (CPE)?

• Gram negatieve bacteriën die voorkomen in onze
  darm
• De overdracht van carbapenemase gebeurt tussen
  bacteriën onderling door plasmides (horizontale
  transmissie)

4
Plasmide

• een klein ringvormig zich zelf vermeerderend stuk
  DNA dat codeert voor extra eigenschappen zoals
• resistentie tegen een antibioticum,
• de vorming van toxines,
• het vermogen een kapsel te vormen en
• andere eigenschappen.

Trends in Molecular Medicine Elsevier
5
Plasmide

• Het zijn wel vaak eigenschappen die de
  bacteriecel sterker maken in hun
  concurrentiestrijd.
• Daardoor overleven ze vaker en groeien ze door
  waar andere bacteriën daar niet in slagen.
• Plasmiden worden ook gebruikt in de
  biotechnologie om erfelijk materiaal over te
  brengen van het ene organisme naar het andere.

Trends in Molecular Medicine Elsevier
6
CPE

• SPECIES UIT ANDERE FAMILIES
• Pseudomonas aeroginosa
• Acinetobacter baumannii

• ENTEROBACTERIËN
• Klebsiella pneumoniae
• Escherichia coli
• Citrobacter freudii
• Enterobacter cloacae
• Morganella morganii

7
Carbapenemase (enzymes)
8
Carbapenemase (enzymes)
9
Carbapenemase (enzymes)
10
CPE in de wereld
11
CPE in de wereldCPE producerende Klebsiella
pneumonaie
Carbapenemase producerende Klebsiella pneumoniae
(P. Nordmann, Lancet Inf. Dis, 2009)
12
CPE in Belgiëeerste gevallen in Belgische
ziekenhuizen in 2008

• Griekenland
• Klebsiella pneumoniae VIM-1
• Pakistan en later uit de Balkanlanden (juni
  2010)
• Escherichia coli type New Delhi Metallo
  Beta-Lactamase
• (NDM-1)

13
CPE in BelgiëNationaal Referentielaboratorium CPE

• 2007-2009 1 tot 10 isolaten
• 2010 45 isolaten
• 2011 (jan-okt) 75 isolaten
• Rode kleur CPE-isolaten
• Groene kleur geen CPE-isolaten
• Gele lijn percentage enterobacteriaceae niet
  gevoelig voor carbapenemasen
• Rode lijn percentage CPE-isolaten
• Bedenkingen
• Toegenomen bewustzijn
• Laboratoriumtechniek om CPE vast te stellen
• Toename van het aantal isolaten waarvan het
  aandeel CPE-isolaten betreft

Y. Glupczynski et al., Emergence rapide
dentérobactéries multi-résistantes, productrice
de carbapénémases (CPE) en Belgique, 2011, WIV
Hôpital Erasme, UCL Mont-Godinne
14
CPE in BelgiëVerdeling van CPE producerende
enterobacteriën van 2007 tot 2011 (jan-okt)

• 2007 S. marcescens
• 2008 K. pneumoniae
• 2009 K. pneumonaie
• 2010 K. pneumonaie, verschillende andere
  enterobacteriën
• 2011 (jan-okt) K. pneumoniae en andere
  enterobacteriën
• Bedenkingen
• Van de CPE-producerende enterobacteriën, zien we
  van 2007 tot en met 2011 (jan.-okt.) K.
  pneumonaie sterk komt opzetten en een steeds
  groter aandeel uitmaakt van de onderzochte stalen
  door het referentielaboratorium.
• 2010-2011 eerste clusters in ziekenhuizen en
  woonzorgcentra in België

Y. Glupczynski et al., Emergence rapide
dentérobactéries multi-résistantes, productrice
de carbapénémases (CPE) en Belgique, 2011, WIV
Hôpital Erasme, UCL Mont-Godinne
15
      CPE in Belgiëindeling van
resistentiemechanisme (enzymes) van 2007 tot en
met 2011 (jan-okt)

• 2007 VIM-1
• 2008 VIM-1, OXA-48
• 2009 VIM-1, KPC-2
• 2010 VIM-1, KPC-2, OXA-48, NDM-1
• 2011 VIM-1, KPC-2, OXA-48, VIM-2
• (jan-okt)
• Bedenkingen
• Bepaalde enzymes beperkt blijven tot een aantal
  sporadische gevallen en andere zoals OXA-48 sterk
  toenemen.
• 2010 grote cluster met Klebsiella pneumoniae
  OXA-48 in het Maasstad ziekenhuis (NL)
• 2010-2011 de eerste clusters in ziekenhuizen en
  woonzorgcentra in België

Y. Glupczynski et al., Emergence rapide
dentérobactéries multi-résistantes, productrice
de carbapénémases (CPE) en Belgique, 2011, WIV
Hôpital Erasme, UCL Mont-Godinne
16
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum
(interimrichtlijn)

• Deze interimrichtlijn kwam tot stand in
  samenwerking met
• Béa Jans en Boudewijn Catry (WIV)
• Rudy Faelens (CRA-Domus)
• Tessa Van Houtte (CRATAEGUS)
• Carolien Broucke, Hanna Masson, Pia Cox en
  Christel Bosseloo (Toezicht Volksgezondheid)

17
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum
(interimrichtlijn)

• Interimrichtlijn die aangepast wordt zodra er
  meer inzicht is in deze problematiek
• Een adviestekst voor de woonzorgcentra wordt
  ondertussen uitgewerkt door de Hoge
  Gezondheidsraad.

18
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum
(interimrichtlijn)

• onvoldoende wetenschappelijke kennis over
  verschillende aspecten van de CPE-problematiek
• CPE (resistentiemechanismen en CPE-infectie),
• dragerschap
• diagnostiek en
• risicofactoren

19
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum
(interimrichtlijn)

• Welke factoren dragen bij tot een snelle
  verspreiding van CPE
• Antibioticagebruik (humaan en veterinair) in
  eigen land als alle andere landen van de wereld
• Horizontale uitwisseling van resistentiemechanisme
  n tussen bacteriën onderling (plasmiden) en
  kruisresistentie tegenover meerdere
  antibioticaklassen
• Opsporing van CPE gebeurt vaak laattijdig omwille
  van de moeilijkheidsgraad om CPE te identificeren
  in het laboratorium
• De ouder wordende bevolking
• Voorafgaand contact met de zorgsector.

20
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrumDragerschap
of infectie?

• DRAGERSCHAP

• INFECTIE

• de bacterie in of op het lichaam
• meestal asymptomatisch geen symptomen/niet ziek

• Wel ziek

21
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum (interim
richtlijn)hoog sterftecijfer

• In de literatuur beschreven
• Gerelateerd aan
• Opname op acute diensten (intensieve zorgen,
  hematologie, brandwonden, transplantatie,
  oncologie,)
• Co-morbiditeit bij de patiënt
• Ondoeltreffende antibioticabehandelingen
• Conclusie
• De hoge sterftecijfers bij een CPE-infectie zijn
  toe te schrijven aan de hierboven vernoemde
  factoren dan met een eventuele specifieke
  virulentie van de CPE stammen.

22
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrum (interim
richtlijn)Overdracht van CPE

• via handen
• Gezondheidswerkers
• Bewoner
• Bezoeker
• Zoals dit het geval is voor de meeste
  micro-organismen
• Omgeving/gecontamineerd materiaal
• - onvoldoende consensus
• - testen ziekenhuizen lange overleving
• van CPE op oppervlakten

23
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrumrisicofactor
en

• Uitgangspunt de risicofactoren voor CPE zijn nog
  onvoldoende gekend
• Wel
• Ernstige vooraf aanwezige ziektetoestand
• Orgaantransplantatie
• Langdurige antibioticabehandeling
• Langdurig verblijf op acute diensten (intensieve
  zorgen, hematologie, oncologie, brandwonden,
  transplantatie,)

24
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrumrisiconiveau
LAGER RISICONIVEAU
HOGER RISICONIVEAU

• Acute zorgvoorziening

• woonzorgcentrum

• Minder antibioticagebruik
• Geen invasieve ingrepen
• Vooral om asymptomatisch dragerschap in de darm
• Dragers van CPE kunnen in tegenstelling tot
  MRSA-dragers, niet gedekoloniseerd worden
• Dragerschap kan maanden aanhouden

• bijzonder of multi-resistente organismen zijn
  vooral problematisch in acute zorgvoorzieningen
• Uitgebreid antibioticagebruik
• Gevoelige patiëntenpopulatie
• Invasieve ingrepen en behandelingen,
• Multipel orgaanfalen,

25
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrummaatregelen
bij CPE-dragerschap

• STRIKT TOEPASSEN VAN ALGEMENE VOORZORGSMAATREGELEN
  
• Wie? elke zorgverstrekker, elk personeelslid en
  ook alle vrijwilligers
• Wat moeten deze personen kennen en correct
  toepassen?
• Basisvoorwaarden voor een correcte handhygiëne
• Indicaties voor handontsmetting
• Indicaties voor het wassen van de handen
• Indicaties voor het dragen van niet-steriele
  handschoenen
• Dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen

26
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrummaatregelen
bij CPE-dragerschap

• CRA / VERANTWOORDELIJKE IZ-PREVENTIE HUISARTS
• Werk een infectiepreventiebeleid uit voor uw
  woonzorgcentrum dat tot stand komt met alle
  betrokken partners in de zorgverlening van de
  bewoners in het woonzorgcentrum
• Zet een systematische surveillance van
  infectieziekten binnen het woonzorgcentrum op
  waarbij de laboresultaten van klinische stalen
  van bewoners in het woonzorgcentrum centraal
  worden opgevolgd inclusief alle gevallen van
  multiresistente enterobacteriën
• Het registreren van een aantal gegevens over
  infectieziekten bij bewoners dragerschap,
  (recente) infectie, (recent) antibiotica-gebruik,
  diarree, verblijf in een ziekenhuis of andere
  zorgvoorziening,

27
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrummaatregelen
bij CPE-dragerschap

• CRA / VERANTWOORDELIJKE IZ-PREVENTIE HUISARTS
• Bekijk het antibioticagebruik van de voorbije
  maanden, pas een restrictief antibioticabeleid
  toe

28
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrummaatregelen
bij CPE-dragerschap

• BEWONER (CPE-drager)
• Verblijf en verzorging in een eenpersoonskamer
  met eigen toilet en eigen douche (geniet de
  voorkeur)
• Geen eigen douche/bad op de kamer deze bewoner
  als laatste inplannen bij de periodieke douche-
  of badsessie en daarna worden de nodige
  reiniging- en ontsmettingsmaatregelen genomen
• Bij elk zorgcontact met een bewoner (CPE-drager)
  en zijn omgeving
• draag een beschermschort en handschoenen
• Kolonisatie van de luchtwegen productieve hoest
  met slijmvorming masker dragen
• Zie aanvullende maatregelen druppelinfectie

29
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrummaatregelen
bij CPE-dragerschap

• BEWONER (CPE-drager) PERSOONLIJKE MAATREGELEN
• Mobiele, niet demente bewoner
• Instrueer de bewoner om de handen te wassen
• Na toiletgebruik (eigen toilet)
• Voor het eten
• Voor het verlaten van de kamer
• Voorzie in de sanitaire ruimte vloeibare zeep en
  wegwerphanddoekjes (of specifieke handdoek die
  dagelijks ververst wordt)
• Instrueer de bewoner om het toilet door te
  spoelen met een gesloten deksel.

30
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrummaatregelen
bij CPE-dragerschap

• BEWONER (CPE-drager) PERSOONLIJKE MAATREGELEN
• Bedlegerige of demente bewoner
• Was de handen van de bewoner
• Na toiletgebruik (eigen toilet)
• Voor het eten
• Voor het verlaten van de kamer
• Hou de vingernagels kort en proper
• Bij gebruik van een bedpan of urinaal
• Bij uitgieten altijd doorspoelen met een gesloten
  deksel
• Nadien goed reinigen en ontsmetten
• Bedpanspoeler procedure voor onderhoud en
  validatie, dek gebruikte bedpan af, controleer of
  de bedpan/urinaal visueel proper zijn.

31
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrummaatregelen
bij CPE-dragerschap

• BEZOEKER PERSOONLIJKE MAATREGELEN
• Handen ontsmetten
• Telkens voor en na het bezoek
• Licht de bezoeker in om geen gebruik te maken van
  het toilet of de sanitaire ruimte van de bewoner
• Masker dragen
• Voor het betreden van de kamer
• gekoloniseerde luchtwegen van de bewoner
  (CPE-drager) met een productieve hoest.

32
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrummaatregelen
bij CPE-dragerschap

• REINIGEN EN DESINFECTEREN
• Zie wip richtlijn reiniging, desinfectie en
  sterilisatie in verpleeghuis en woonzorgcentrum,
  maart 2009
• www.wip.nl
• Met extra aandacht aan het toilet en sanitaire
  ruimte, high-touch oppervlakten
• Dagelijkse reiniging
• Betrokken kamer als laatste in de poetsplanning
  opnemen

33
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrummaatregelen
bij CPE-dragerschap

• BEWONER (CPE-DRAGER) GAAT NAAR HET ZIEKENHUIS,
  ANDERE ZORGVOORZIENING OF ANDERE AFDELING
  (INTERN)
• Verwittig de zorgvoorziening telefonisch
• Geef ook een transferdocument mee
• Verwittig zo nodig ook de ambulancedienst over te
  nemen maatregelen, evenwel met respect voor het
  medisch geheim

34
Aanpak van CPE in een woonzorgcentrumvermoeden
van een outbreak/ CPE-infectie

• Verdacht veel, of een toename van, ESBL gezien
  wordt via klinische stalen in uw woonzorgcentrum
• Verwittig de CRA-arts en werk een plan van aanpak
  uit met alle betrokkenen actoren
• Een vermoeden van een outbreak met CPE of een
  CPE-infectie is een systematische screening
  aangewezen. In alle andere gevallen niet!
• Bewoner met een CPE-infectie vereist een
  specifieke behandeling in het ziekenhuis
• Gebruik het transferformulier
• Verwittig de ambulancedienst
• Voor meer informatie over CPE www.zorginfecties.b
  e

35
Bedankt voor uw aandacht!