MEKANIK VENTILASYON

1
MEKANIK VENTILASYON

• Dr. Erhan Tabakoglu
• Trakya Üniversitesi Gögüs Hastaliklari ve Dahili
  Yogun Bakim

2
(No Transcript)
3
Giris

• Yogun bakimlar artiyor
• Gögüs klinikleri bünyesinde solunum yogun
  bakimlar
• Dahili yogun bakimlarin idaresi
• Daha çok yogun bakim konsültasyonu
• Daha çok yogun bakimda hasta takip gerekliligi

4
Entübasyon ihtiyaci olan çok hastamiz var!

• Pnömoni
• Astim
• Kardiyojenik akciger ödemi
• KOAH,
• Ilaç asiri doz alimi,
• Sepsis,
• Kifoskolyoz-nöromuskuler hastaliklar

5

• En dogru tedavi için Gögüs Hastaliklari hekimleri
  mekanik ventilasyonun temel bilgilerine sahip
  olmali.

6
Sunum plani

• Ventilatör ayarlari
• Ventilatör modlari
• Komplikasyonlari
• Ventilatördeki hastanin sikintilari
• Genel ve hastaya spesifik ventilatör stratejileri
• Hastayi ventilatörden ayirma (Weaning)

7
Ventilatöre baglanan hastada amaç

• Hava yolunu koruma
• Akciger gaz degisimini iyilestirmek (hipoksi veya
  respiratuar asidoz)
• Solunum sikintisini rahatlatmak ( oksijen
  tüketimini azaltmak, solunum kas güçsüzlügünü
  azalmak)
• Akcigerin iyilesmesine yardimci olmak
• Agir sedasyona ve nöromusküler bloker kullanimina
  izin vermek

8
Mekanik Ventilasyon

• Invaziv

• Non-invaziv

9

• Çift pompa! Uyumu iyi olmali
• Ventilatör hastanin eforunu mutlaka tanimali (
  trigger)
• Ventilatör hastanin talebini karsilamali
• Ventilatör hasta eforunu engellememeli

10
Ventilatör ayarlari
11
Ventilatör ayarlari

• Ventilator modu
• Solunum sayisi
• Tidal volüm veya basinç ayari
• Inspiratory flow
• IE ratio
• PEEP
• FiO2
• Inspiratory trigger

12
Ventilatör modu

• AC (CMV)
• SIMV
• PSV

13
CMV( Controled mechanical ventilation)

• Eskiden sik kullanilmasina ragmen hasta apneik,
  paralize veya anestezi altinda degilse asla
  kullanilmamalidir. CMV spontan solunuma izin
  vermez ve solunum kas disfonksiyonuna yol açar

14
CMV
15

• AC ve SIMV siklikla kullanilirlar. Hedef tidal
  volümü yada basinci saglamak için kullanilirlar.

16
AC (Assist-control ventilation)

• Makine yada hasta tarafindan baslatilmasina
  bakmaksizin her nefes tam olarak desteklenir.
• Hasta klinisyenin ayarladigi bazal solunum
  sayisindan daha fazla solumak isterse mod buna
  izin verir. Artmis solunum ihtiyacini destekler
  solunum isini azaltir.
• Potansiyel tehlike kardiak autputun azalmasi ve
  uygunsuz hiperventilasyon dur.

17
AC

• Volüm hedefli yada basinç hedefli kullanilabilir.
  
• Volüm hedeflide hastaya istenen tidal volümü
  ayarlanan sayida ve hastanin talebi kadar verir.
• Peak basinç artisi ve Otopeep e yol açabilir.
  (bazi makinalarda bu basinçta sinirlanabilir)

18
AC

• Basinç hedeflide hastaya istenen tidal basinci
  ayarlanan sayida ve hastanin talebi kadar verir.
• Akciger kompliansi ve resistansina bagli tidal
  volüm degiskenlik gösterir. Basinç kontrol
  altindadir ancak tidal volüm garanti degildir.
• Hiperventilasyon veya hipoventilasyona yol
  açabilir.

19
A/CV
20
SIMV (Synchronized intermittent mandatory
ventilation)

• SIMV modu, sayisi klinisyen tarafindan ayarlanmis
  sayida solunuma ventilatör tarafindan zorunlu
  destek yaninda hastanin spontan solunumlarina
  izin verir. Hem hasta hemde ventilatör solunumu
  tetikleyebilir.
• Bu mod weaning için olusturulmus bir moddur.

21
SIMV

• SIMV kalp sisteminini daha az etkiler, otopeepi
  azaltir, ortalama havayolu basincini azaltir,
  solunum kas gücünü korur.
• Ancak AC mod ile karsilastirildiginda hastanin
  solunum isini arttirir. Hasta ventilatör
  uyumsuzluguna yol açma riski vardir.
• PSV ile kombine kullanilir.

22
SIMV
23
PSV (Pressure support ventilation)

• Her soluk hasta tarafindan tetiklenir. Hastanin
  solunum isini azaltir.
• Bir miktar basinç destegi ventilatör hortumlari
  ve endotrakeal tüp basincini yenmek için
  gereklidir.
• Küçük endotrakeal tüplerde yüksek basinç
  destegine ihtiyaç vardir.
• PSV solunum eforu yeterli stabil hastada ve
  weaning hastasinda kullanilir. Paralize ve agir
  sedatif hastalarda kontraendikedir.

24
Ventilasyon

• Yeterli dakika ventilasyonu saglamak
• (metabolik ihtiyaci karsilayacak kadar)
• MV Solunum sayisi X tidal volüm
• Normal 12 X 500ml
• 5-10L/dk

25
Respiratory Rate

• Hastanin gerçekte ihtiyaci ne kadardir?

26
Tidal Volume or Pressure setting

• Alveolar asiri gerilmesine yol açmayacak
  oksijenizasyonu ve iyi ventilasyonu saglayacak
  volüm/basinçtir
• Max cc/kg? 10 cc/kg
• Klinik beklentiler dogrultusunda

27
Inspiratory flow

• Vt, IE and RR ile degiskenlik gösterir
• Normali 60 l/min
• 100- 120 l/min kadar çikabilir.

28
IE Ratio

• 12
• 13, 14,
• Inverse ratio

29
FIO2

• PaO2 gt 60mmhg veya sat gt90
• 100 le basla
• Fio2 gt40 oksijen toksisitesi

30
Inspiratory Trigger (tetikleme)

• Genellikle 2cm H20 olarak ayarlanir

31
PEEP (Positive End-Expiratory Pressure)

• Solunum fizyolojisi konusundaki en güzel ayar.
• Ekspiryum sonu basincin sifirin altina inmemesi

32
PEEP

• Akciger fonksiyonlarina etkisi
• FRC artar
• Oksijenasyon artar
• V/Q düzelir
• FiO2 azaltilabilir
• Atelektazi olusumu önlenir (olusanlar açilir)
• Kompliansi arttirir, sürfaktan sistemini korur
• Alveoler ödemi azaltir
• Kapillerlere basi ile perfüzyon bozulabilir
• Yüksek PEEP baro-volüm travmasi olusturur.

33
PEEP

• Kontraendikasyonlari
• Kesin KI yoktur
• Barotrauma
• Hava yolu travmasi
• Hemodinamik instabilite
• Bronkospazm?

34
PEEP

• 5-10 cmH2O

35
Hastanin moniterizasyonu
36
Hastaya bak ( yogun bakim!!!)

• Hastaya sor
• Muayene et
• Gözle
• Solunumunun düzenliligini kontrol et

37
Pressures
38
Compliance pressure (Pplat)

• Akciger ve gögüs duvarinin statik ve inspiratuar
  recoil ( geri tepme ) basincini ölçer

39
Pplat

• Inpiriumun sonunda ventilatör tikandiginda 3-5
  saniye sonra ölçülen basinçtir
• 30 cmH2O geçmemelidir

40
Peak Pressure (Ppeak)

• Ppeak Pplat Pres
• Pres solunum sisteminin resistansini gösterir
  (Endotrakeal tüp ve hava yolu)

41
Ppeak

• Inpirium sonundaki basinçtir
• 50cmH2O geçmemelidir?

42
Auto-PEEP or Intrinsic PEEP

• Auto-PEEP nedir?
• Normalde ekspirum sonu akciger volümü FRC ye
  esittir ( fonksiyonel rezidüel kapesite)
• Espirium sonu akciger volümü FRC den büyükse
  PEEPi olusur

43
Auto-PEEP veya Intrinsic PEEP

• Hiperinflasyon nasil olur
• Akciger volümünün disari atilmasina vakit yoktur
  (yüksek SS- RR- veya Tidal volüm Vt)

44
Auto-PEEP or Intrinsic PEEP

• Auto-PEEP ekspirum sonu mekanik ventilatörde
  solunumun tutulmasi manevrasiyla ölçülür
  (ekspiratuar hold)

45
Auto-PEEP veya Intrinsic PEEP

• Yan etkileri
• Barotravma
• Hemodynamic insitabilite
• Solunum kaslarinin etkinligini azaltir
• Solunum isini arttirir
• Ventilatörü tetikleyebilme eforunu arttirir.

46
Oto PEEP tedavisi

• Dakika ventilasyonu (minute ventilation MV)
• Tidal volümü azalt (6-8 cc/kg)
• Solunum sayisin düsür RR (8-10 b/min)
• Ekspirum zamanini uzat

47
Solunum isini azalt

• PEEP ekle (PEEPi in 85 kadar )
• KOAH ve Astimda uygula.

48
Komplikasyonlar

• Kardiak autputta azalma ve hipotansiyon
• Pulmoner barotravma (pneumothorax)
• Ventilatör-iliskili akciger hasari
• Auto-PEEP ( intrinsic PEEP)
• Intrakranial basinç artisi
• pnömoni

49
Hipotansiyon

• Kullanilan sedatifler,
• Intratorasik pozitif basinçla ortaya çikan venöz
  dönüste azalma,
• Adrenal yetmezlik.

50
Genel ventilatör prensipler

• Tek dogru bir mod yoktur. Hastaya ve hastaligin
  seyrine göre her gün ayarlar ve mod gözden
  geçirilir.
• Plato basincini ve tidal volümü düsük tut,
  gerekirse hiperkapniye izin ver (beyin hasarli
  hastalar hariç)
• PEEP degerini dogru ayarla alveoler kapanmayi
  engelle oksijenlemeyi arttir.
• Oksijeni toksik olmayan seviye azalt ( 60).

51
Mekanik ventilasyon stratejisi

• Noninvasiv pozitif basinçli ventilasyon
• Genel invasiv positif basinçli ventilasyon
• Akciger koruyucu invasiv positif basinçli
  ventilasyon

52
Genel invaziv positif basinçli ventilasyon (IPPV)

• Invaziv mekanik ventilasyon ihtiyaci olan
  pulmoner parankim hastaligi olmayan hastalar.
• Intoksikasyonlar, nontorasik travma hastalari,
  nöromusküler hastaliklar, beyin hasarlari,
  pnömoni olmayan sepsis olgulari.

53
Akciger Koruyucu Invasiv positif basinçli
ventilasyon

• Akcigeri barotravmadan ve ventilatör iliskili
  akciger hasarindan korumak için kullanilir.
• Hava yolu basincini minimize ederek gerekirse
  hiperkapni ve asidoza izin vermek (permissive
  hypercapnea). Oksijenizasyonu PEEP i
  arttirarak,flow hizini ve inspirum ekspirum
  oranini ayarlayarak yapilir.
• Pulmoner ödem, KOAH ekseserbasyon hastalari,
  pnömoni, toraks travma hastalari (pulmoner
  kontüzyon), ALI/ARDS hastalarinda kullanilir.

54
Genel invasiv pozitif ventilasyon

• Assist control mode (volume -cycled)
• Tidal volume 8 mL/kg (ideal vücut agirligi)
• Respiratory rate 12 breaths/minute
• Inspiratory flow rate 60 liters/minute
• FiO2 100
• PEEP 5-10 mmHg

55
Akciger koruyucu mekanik ventilasyon

• Assist control mod
• Tidal volume 6 mL/kg (ideal vücut agirligi)
• Solunum sayisi 14 - 16 nefes /dakika (pH 7.25in
  üzerinde olacak sekilde)
• Inspiratory flow 60 -90 L/dakika
• FiO2 100
• PEEP 5
• Plato basinç 30 cmH2O altinda olmali.

56
Akciger koruyucu mekanik ventilasyon

• Akciger koruyucu mekanik ventilasyon hiperkapni
  ile sonuçlanabilir. Oto peepe yol açmayacak
  sekilde solunum sayisi arttirilabilir.
  Ventilatörler intirinsik PEEPi ölçebilir.
• Akciger koruyucu mekanik ventilasyon uygulamak
  için yüksek seviyede sedasyon gerekebilir.
• Hiperkapni nörolojik disfonksiyonu
  arttirabilecegi unutulmamali.

57
Astim ve KOAH

• Genis endotrakeal tüp ( 8 mm) zor entübasyon
  bunu engelleyebilir.
• Minute ventilation (MV) lt115 mL/kg ( 70 kilo biri
  için lt8 )
• Tidal volume (VT) lt 8 mL/kg
• Respiratory rate 10-14 soluk/dakika
• Inspiratory flow 80-100 litre/dakika
• IE ratio (13 - 14 veya 15)
• Plato basinç lt 35 cmH2O
• Yüksek peak basinçli hastada hiperkapniye izin
  ver
• Ventilatör uyumsuzlugu varsa paraliziyi düsün

58
Hipoksik solunum yetmezligi

• Oksijen verilmesine ragmen ciddi arterial hipoksi
  Ventilasyon
• perfüzyon dengesizligi
• Sant
• Pulmoner ödem, ciddi pnömoni, ALI, ARDS
• Akciger koruyucu MV önerilir.

59
Akut kardiyojenik pulmoner ödem

• Non invasiv ise yarar
• Akciger koruyucu strateji
• PEEP e dikkat artiginda kalbe dönen kan miktari
  azalacaktir. Hipotansiyon.

60
ARDS

• Akciger koruyucu invasiv mekanik ventilasyon

61
Travma

• Hipovolemi, kötü akciger kompliyansi, artmis
  intrakranial basinç göz önünde tutulmali.
• Hemorajik soklu hastalarda PEEP hipotansiyonu
  arttirabilir. PEEP 5 cmH2O kadar genellikle iyi
  tolere edilir. Ancak artan rakamlar intratorisk
  basinci arttirir, kardiak prelodu azaltir.
• Toraks travmali hastalar ( pulmoner
  kontüzyon)barotravma riski yüksektir. Bu
  hastalarda havayolu basincini düsür, permisif
  hiperkapni gerekebilir.

62
Intrakranial basinç artisi

• Travmatik beyin hasari, inmeler veya diger
  sebeplerle olabilir
• Oksijenasyonu ve cerebral perfüzyonu saglamak
  için
• Akciger koruyucu tedaviden kaçinmak gereklidir.
• Hiperkapni ve asidoz
• PaCO2 35-40 mm Hg arasinda tutulmaya çalisilir.
• Profilaktik hiperventilasyon tedavisi (PaCO2 35
  mmHg) ilk 24 saatte denenebilir sonra
  kaçinilmalidir.

63
Hamilelik

• Hamile bayanda normalde respiratuar alkaloz
  vardir. pH 7.40 - 7.47 ve PaCO2 ortalama 32
  mmHg. Bu degerlere saygili olunmalidir.
• Hayvan deneylerinde PaCO2 nin daha çok düsmesi
  uterin kan akimini azaltabilir. Kaçinmak gerekir.

64
Hamilelik

• Permisif hiperkapni gerektiginde PaCo2 60 lara
  kadar yükseldiginde fetus için bir kötü etki
  izlenmemistir.
• PEEP te gerektiginde kullanilabilir.

65
Weaning

• Alttaki hastalik iyilestimi
• Yeterli oksijenizasyon (PaO2 gt60 mmHg FiO2 lt0.4
  PEEP lt10 cmH2O PaO2/FiO2 gt150- 300)
• Stabil kardiovascular durum (HR lt140 stabil
  tansiyon, vasopresör kullanilmiyor veya çok az)
• Atessiz ( lt38ºC)
• Asidoz yok (pH 7.25)
• Yeterli hemoglobin (Hb gt8 g/dL)
• Yeterli mental durum (uyandirilabilir GCS gt13
  sedasyon almiyor)
• Metabolik durum stabil (elektrolitler normal)

66
Weaning

• Solunum sayisi, PaO2/FiO2 (P/F) ratio ve rapid
  shallow breathing index (RSBI) kullanilir.
• RSBI PEEP ve PS O cm H20 ya getirilir bir
  dakika desteksiz solutulur (RSBI RR/VT).105
  veya daha küçük bulunursa basarili ekstübasyon
  yapilabilir.

67
Ventilatörden ayirma Weaning

• Ayirmada
• PSV,
• SIMV,
• T-tüp denemeleri ve
• NPPV kullanilmali,
• Erken ayirma Mortalitesi 5 kat yüksek,
• Geç ayirma Pnömoni, hasar, maliyet?

68
Sorunlar
69
Acil sorun!!! ABCyi hatirla

• Hava yolu Tüp içerde mi? ( EtCO2 ihtiyaci
  olabilir). Tüp açik mi?
• SolunumHer iki hemi toraks solunuma esitmi
  katiliyor. Ronküs ?
• Dolasim Sok?, sepsis ?

70
Isler yolunda mi ?

• Hastaya bak ( pembe, SS azaliyor?)
• Hastayi dinle ( ronküs, Soln. Esit)
• Pulse O2, AKG, EtCO2,
• Akciger grafisi ( px, sag entübe)
• Ventilatöre bak ( PIP, espire TV, alarmlar)

71
Isler yolunda mi?

• Süphe varsa HASTAYI VENTILATÖRDEN AYIR, ambula
• Ambu O2 100 olsun
• Ventilatör bozuk mu?
• Ambu ventilasyon zorlu mu (tüp tikali)

72
Sorun Devam Ediyor

• Dogru mod? Dogru ayar?
• Ventilasyon ihtiyaci daha mi yüksek?
• Hasta solunum ihtiyacini karisilayamiyor?
• Alttaki hastalik kötülesti mi?
• Hava kaçagi mi var?
• Daha fazla sedasyona mi ihtiyaç var?
• Ekstübasyon zamani geldi mi ?

73

• Eyvahh Hastanin basinçlari yükseldi

74
Sorunlar

• Ppeak yüksek
• Pplat ya bak

75
Sorunlar

• Eger Pplat yüksekse komplians sorunu vardir.
• Pplat normalse resistans sorunu var

76
Sorunlar

• Doktor bey doktor hanim hasta çok ajite
• Ne yaparsiniz?

77
Sorunlar

• a) Hemsireye Xanaks ver
• b) Hastaya bir ampül norodol yap
• c) Kendine 5mg morfin
• d) Hastaya bak

78
Hastaya kim bakiyor ?
79
Sonuç

• Hastanin yogun bakim kosullarina dikkat (daha çok
  empati)
• Hastaya en uygun ventilatör ayarlarini yap
• P peak, P plato, oto PEEP e dikkat
• Akim ve tetikleme önemli

80
(No Transcript)
81

• 42 yasinda bayan hasta yüksek doz ilaç
  aldiktan sonra bulanti ve kusma ile aspire
  ediyor. Acil serviste entübe ediliyor
• Agirligi 68 kg.

82

• AC (volume) mod
• Tidal volume 680 mL
• 10 breaths/min
• FIO2 1.0
• PEEP 5 cm H2O
• Sedation ve nöromuskuler blokaj yapildi.

83

• Peak airway basinç 52 cm H2O
• Plato basinç 48 cm H2O
• Auto-PEEP 0 cm H2O
• SaO2 86
• pH 7.38, PaCO2 36 , PaO2 54

84

• Yüksek plato basinç
• IPP 48 cm H20
• Hipoksemi oksijen FIO2 100 verilmesine ragmen
  
• SaO2 86, PaO2 54
• Yeterli ventilasyon
• pH 7.38, PaCO2 36
• Sedation/neuromuscular blockade

85

• Hipoksemi FIO2 at 1.0
• SpO2 86, PaO2 54
• Vent AC Vt 680, RR 10, FIO2 100, 5 PEEP
• Çözüm ?
• Sonuç ?

86

• Hypoxemia despite FIO2 at 1.0
• SpO2 86, PaO2 54 torr
• Vent AC Vt 680, RR 10, FIO2 100, 5 PEEP
• Çözüm PEEP i arttir
• Sonuç Artmis hava yolu basinci

87

• Plato basinç 48 cm H20 (Peak 52)
• Vent AC Vt 680, RR 10, FIO2 100, 5 PEEP
• Çözüm ?
• Sonuç ?

88

• plato 48 cm H20 (Peak 52)
• Vent AC Vt 680, RR 10, FIO2 100, 5 PEEP
• Çözüm tidal volümü azalt
• Hedef 6 cc/kg ( 360 cc)
• Sonuç ?

89

• plato 48 cm H20 (Peak 52)
• Vent AC Vt 680, RR 10, FIO2 100, 5 PEEP
• Çözüm Tidal volümü azalt
• Hedef 6 cc/kg ( 360 cc)
• Sonuç Dakika ventilasyon düstü
• Önceki MV .680 x 10 6.8 L
• Degisiklikten sonra .360 x 10 3.6 L
• PaCO2 yükselecek, pH düsecek

90

• plato 48 cm H20 (Peak 52)
• Vent AC Vt 680, RR 10, FIO2 100, 5 PEEP
• Çözüm Tidal volümü azalt
• Hedef 6 cc/kg ( 360 cc)
• Sonuç Dakika ventilasyon düstü
• Önceki MV .680 x 10 6.8 L
• Degisiklikten sonra .360 x 10 3.6 L
• PaCO2 yükselecek, pH düsecek
• Solunum sayisini arttirmaya ihtiyaç var