Presentazione di PowerPoint

1

Depressione
2
E. Munch, Malinconia (1892)
3
Tristezza
Disturbi dellUmore
Problemi di vita
Depressione Maggiore Distimia Depressione
NAS Disturbo Bipolare
Soggetto con sintomi di depressione
Lutto
Disturbi dadattamento
Disturbi dAnsia
Dist. Somatoformi
Disturbo dellUmore da Condizione Medica Generale
Dist. Personalità
Disturbo dellUmore da Uso/Abuso di Sostanze
Dist. Psicotici
4
Video brain
5
Eziologia della depressione
Fattori genetici
Fattori evolutivi
Malattie fisiche
Tratti di carattere e stili di vita
Life Events
Episodio depressivo
6
EZIOPATOGENESI DELLA DEPRESSIONE condizioni
predisponenti di base (geneticamente
determinate) condizioni relative alle fasi più
importanti dello sviluppo (0-3 anni,
attaccamento e reciprocità, vissuti di perdita e
abbandono) eventi di vita stressanti/supporto
affettivo diminuzione di neurotrasmettitori (ser
otonina, noradrenalina, dopamina) in specifiche
aree cortico-cerebrali
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Biologia della depressione

• Disregolazione di diversi sistemi
  trasmettitoriali del SNC, particolarmente
  noradrenalina (NA) e serotonina (5HT).
• Alterazione delle funzioni ipotalamiche, con
  disfunzioni neuroendocrine.
• Alterazioni del sonno ridotta latenza REM,
  aumentata densità REM, anomala distribuzione
  circadiana del sonno REM, riduzione del sonno ad
  onde lente.

8
(No Transcript)
9
Genetica

• Fattori genetici risultano importanti in numerosi
  casi di depressione
• se un gemello monovulare soffre di depressione,
  vi sono il 70 di probabilità che anche laltro
  gemello ne soffra
• i parenti di primo grado di una persona che
  soffre di depressione hanno il 15 di probabilità
  di ammalarsi
• i parenti di secondo grado hanno un rischio del
  7 circa
• il rischio nella popolazione generale è del 3-5
  circa
• I figli di persone con problemi depressivi anche
  se adottati fin dalla prima infanzia presentano
  un rischio di depressione 3 volte più elevato
  rispetto ai figli della famiglia adottante

10
(No Transcript)
11
Perdite precoci

• I bambini che perdono i genitori in fasi precoci
  dello sviluppo risultano maggiormente predisposti
  alla depressione da adulti
• La presenza di validi sostituti genitoriali
  riduce il rischio
• Anche da adulti, la estrema solitudine pone le
  persone a maggior rischio di depressione

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Eventi della vita

• Alcuni eventi della vita comportano un
  significativo rischio di depressione
• perdita di persone amate e significative
• assistenza ai malati
• perdita del lavoro, trasferimenti
• cambiamenti di ruolo e posizione (pensionamento o
  cambiamenti nel lavoro o in famiglia)
• conflitti cronici
• difficoltà economiche, superlavoro
• mancanza di supporto

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Limitazioni causate dalla depressione

• Attività fisicamente impegnative
• Attività lavorativa
• Compiti e doveri familiari
• Rapporti con amici ed altre persone
• Cura di se e della salute

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Un caso tipicoVideo
15
Un caso tipicoesordio

• Il signor M ha 45 anni, è sposato e lavora in una
  ditta di trasporti. E una persona di buon
  carattere, con amici ed hobby, ed è soddisfatto
  della propria esistenza.
• La madre aveva sofferto di depressione.
• Negli ultimi tempi sono sorti seri problemi nella
  ditta in cui lavora e molti suoi colleghi sono
  stati licenziati o sono andati via.
• Il signor M va incontro ad un infarto miocardico,
  risolto senza particolari conseguenze.
• Sei mesi dopo la dimissione dallospedale, chiede
  aiuto al medico per linsorgenza di uno stato di
  abbattimento, pessimismo, svogliatezza, ansia ed
  insonnia.

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Un caso tipicosintomatologia

• Il signor M soffriva intensamente. Era molto
  provato ed abbattuto, ma al tempo stesso
  inquieto, ansioso, spaventato.
• Aveva molte difficoltà a dormire e sentiva di non
  avere energia. Aveva perso lucidità.
• Recarsi al lavoro era molto difficile non
  riusciva ad essere concentrato ed efficiente e ad
  affrontare i rapporti con gli altri.
• Tutto era pesante e non aveva prospettive per il
  futuro.

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Continuum depressivo
Non casi
sottosoglia
depressione
18
DSM-IVDisturbi DellUmore
19
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELLUMORE Disturbi
Depressivi . Disturbo Depressivo Maggiore
(episodio singolo) . Disturbo Depressivo Maggiore
(ricorrente) . Disturbo Distimico Disturbi
Bipolari . Disturbo Bipolare I . Disturbo
Bipolare II . Disturbo Ciclotimico
20
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELLUMORE Disturbi
Depressivi . Disturbo Depressivo Maggiore
(episodio singolo) . Disturbo Depressivo Maggiore
(ricorrente) . Disturbo Distimico Disturbi
Bipolari . Disturbo Bipolare I . Disturbo
Bipolare II . Disturbo Ciclotimico
21
A) Almeno 5 dei seguenti sintomi sono stati
presenti durante lo stesso lo stesso periodo di 2
settimane, e rappresentano un cambiamento
rispetto al funzionamento precedente almeno uno
dei sintomi è (1) umore depresso, o (2) perdita
dinteresse o di piacere.
1) umore depresso (oppure umore irritabile nei
bambini e negli adolescenti) per la maggior parte
del giorno, quasi ogni giorno, come riferito dal
resoconto del soggetto osservato dagli altri.
2) Marcata diminuzione di interesse o piacere per
tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior
parte del giorno, quasi ogni giorno (come
indicato dalla presenza di apatia per la maggior
parte del tempo, riferita dal soggetto od
osservato da altri.)
22
3) Significativa perdita di peso o aumento di
peso non dovuto a diete (per es. più del 5 del
perso corporeo in un mese), oppure diminuzione o
aumento dellappetito quasi ogni giorno (nei
bambini considerare lincapacità a raggiungere i
normali livelli ponderali.
4) insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno.
5) Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi
ogni giorno (osservato dagli altri, e non
soltanto sentimenti soggettivi di essere
irrequieto o rallentato).
6) Affaticabilità o mancanza di energia quasi
ogni giorno.
7) Sentimenti di svalutazione o di colpa
eccessivi o immotivati (che possono essere
deliranti) quasi ogni giorno (non soltanto
autoaccusa o sentimenti di colpa per il fatto di
essere ammalato).
23
8) Diminuita capacità di pensare o di
concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno
(come riferito dal soggetto o osservato da
altri).
9) Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura
di morire), ricorrenti propositi suicidi senza un
piano specifico, o un tentativo di suicidio o
ideazione di un piano specifico al fine di
commettere il suicidio
24
B) I sintomi non soddisfano i criteri per un
Episodio Misto.
C) I sintomi causano disagio clinicamente
significativo o compromissione del funzionamento
sociale, lavorativo, o di altre aree importanti.
25
D) I sintomi non sono dovuti agli effetti
fisiologici diretti di una sostanza (per es., una
droga di abuso, un medicamento) o di una
condizione medica generale (per es.,
ipotiroidismo).
(criterio desclusione organico)
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• DEPRESSIONE IN PAZIENTI CON PATOLOGIE MEDICHE
• - Depressione ad eziologia medica
• Depressione precipitata da patologie mediche
• Malattie della tiroide ed altre malattie
  endocrine
• Farmaci (antipertensivi, ormoni,
  anticoncezionali)
• - Depressione concomitante a patologie mediche
• - Depressione iatrogena

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E) I sintomi non sono meglio giustificati da
Lutto, cioè, dopo la perdita di una persona
amata, i sintomi persistono per più di 12 mesi, o
sono caratterizzati da una compromissione
funzionale marcata, autosvalutazione patologica,
ideazione suicidaria, sintomi psicotici o
rallentamento psicomotorio.
(criterio desclusione psicologico)
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Lutto
processo di elaborazione attiva di un evento
traumatico di perdita che si conclude con una
posizione psicologica diversa da quella
iniziale stato transitorio che si estingue
spontaneamente
Fasi del lutto

1. Negazione (evitamento psicologico)
2. Reazione dallarme
3. Ricerca delloggetto perduto
4. Rabbia (eventualmente colpa)
5. Sensazione di vuoto
6. Modificazione della propria identità

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Forme di depressione

• Depressione agitata
• Depressione apatica
• Depressione ipocondriaca, anziani
• Depressione melanconica
• Depressione atipica
• Depressione psicotica

30

• Depressione melanconica
• Presente se più di 4 dei seguenti aspetti sono
  presenti
• Anedonia
• Perdita di reattività (Perdita di reattività
  emozionale verso gli eventi e le circostanze che
  normalmente procurano gioia)
• Risvegli precoci (gt2 ore prima)
• Ritardo o agitazione psicomotorio
• Marcata perdita di appetito
• Perdita di peso gt5 del peso corporeo in un mese
• Sentimenti di colpa eccessivi

Tratto da Anthony S Hale. ABC of mental health
Depression. BMJ, Jul 1997 315 43 - 46
31
QUADRI CLINICI PARTICOLARI - Depressione con
manifestazioni ansiose . Sindrome
ansioso-depressiva . Comorbidità con disturbo di
panico - Depressione con manifestazioni
psicotiche . Congrue al tono dellumore .
Incongrue al tono dellumore - Depressione
atipica
32

• La gravità della depressione è legata a
• Numero
• Intensità
• dei sintomi caratteristici
• Quando si tratta di sintomi lievi ma persistenti
  si fa diagnosi di distimia
• Sintomi numerosi e gravi disturbo depressivo
• Sintomi psicotici (deliri o allucinazioni) o
  stupor sono presenti sono nella depressione grave

Tratto da Anthony S Hale. ABC of mental health
Depression. BMJ, Jul 1997 315 43 - 46
33
FASI DEL COLLOQUIO DIAGNOSTICO

• Valutazione di altre possibili Condizioni
  responsabili della Sindrome Depressiva.
• Sindrome Depressiva meglio attribuibile ad altro
• Disturbo Psichico
• Sindrome Depressiva come manifestazione diretta
• di una Condizione Medica Generale
• Sindrome Depressiva come manifestazione diretta
• delluso/abuso di una sostanza

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Scala di Hamilton
Umore depresso Sentimenti di colpa Suicidio Insonn
ia Lavoro ed interessi Rallentamento
psicomotorio Agitazione Ansia psichica Ansia
somatica
Sintomi somatici gastrointestinali Sintomi
somatici generali Sintomi genitali Ipocondria Perd
ita di peso Insight Variazioni diurne Depersonaliz
zazione e derealizzazione Sintomi
paranoidei Sintomi ossessivi e compulsivi
35
CLINICA DEL DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE
(episodio singolo o ricorrente) Esordio Brusco
improvvisa o rapida comparsa di
sintomatologia Graduale presenza di sintomi
prodromici quali labilità emotiva, astenia,
insonnia, cefalea, ridotto interesse sessuale,
scarso appetito, difficoltà di concentrazione,
diminuzione di interesse nelle normali attività.
36
Periodo di stato Sintomatologia piuttosto
uniforme nei diversi episodi. Sono individuabili
alcune varietà fenomeniche (con melanconia,
sintomi psicotici, ansiosa, agitata,
catatonica) Complicanze gesti autolesivi. Abuso
di alcolici, benzodiazepine, stimolanti.
Complicanze di natura medica (disidratazione,
squilibri idroelettrici, malattie fisiche
intercorrenti) . Durata variabile, in rapporto
anche allintervento terapeutico (media 4-6
mesi) è possibile la cronicizzazione.
37
Fase di risoluzione Brusca soprattutto nelle
forme che fanno parte di un disturbo
bipolare Graduale attenuazione graduale della
sintomatologia con fluttuazione della gravità e
ritorno ai precedenti livelli di
adattamento Esiti possibilità di risoluzione
incompleta con il persistere di sintomi residui.
38
Variazioni circadiane dei sintomi dellumore
Oscillazioni dellintensità dei sintomi
allinterno delle 24 ore. Più frequente è il
miglioramento serotino.
39
Clinica del Disturbo Unipolare - Prevalenza Il
Disturbo Unipolare ha una prevalenza mondiale
variabile dal 5 al 25 nella popolazione
italiana tali valori sono del 5,2 (Significa che
se viaggi in tram e questo è pieno, ci sono
vicino a te almeno due persone che soffrono,
hanno sofferto o soffriranno di questa malattia
per quante altre patologie potresti dire lo
stesso?). - Distribuzione per Sesso E più
diffuso nel sesso femminile con un rapporto tra i
sessi di 2 a 1. A questo proposito sono state
fatte varie ipotesi. Nessuna è sembrata
convincente! - Età di esordio Pur potendo
esordire a qualunque età, dallinfanzia alla
senilità, letà di massimo rischio per lesordio
del Disturbo unipolare si colloca tra i 25 e i 40
anni.
40
Familiarità Sono numerosi gli studi
epidemiologici che hanno dimostrato un ruolo
essenziale della componente genetica nel
determinare la suscettibilità dei Disturbi
dellUmore. Il risultato di tali studi indica
che il rischio ad ammalare è 3-4 volte aumentato
nei nuclei familiari in cui sono presenti
soggetti con disturbi dellumore rispetto al
rischio presente nella popolazione generale.
Questo in termini pratici significa che pur
esistendo la possibilità di casi sporadici (cioè
privi di familiarità positiva omotipica), la
presenza di un consanguineo affetto costituisce
un elemento molto comune tanto da poter essere
una conferma diagnostica in casi dubbi.
41

• Clinica del Disturbo Distimico
• Stessi criteri della depressione
• Sufficienti 2 o più sintomi
• Durata gt2 anni

42
Clinica del Disturbo Distimico - Prevalenza
studi controllati indicano che il disturbo ha una
prevalenza del 3 circa, con stima del 2.3 nella
popolazione italiana. Nella popolazione
psichiatrica la prevalenza arriva anche al
36. -Distribuzione per sesso il disturbo è
più diffuso nel sesso femminile con un rapporto
tra i sessi di 2 a 1. - Età di esordio il
disturbo tende ad esordire precocemente, con
unetà media tra i 18 e i 45 anni
43
- Conseguenze a) complicanze psichiatriche i
distimici sviluppano frequentemente nel tempo un
disturbo dansia (più frequenetemente il disturbo
da attacchi di panico, la fobia sociale, il
disturbo dansia generalizzata) o un episodio
depressivo maggiore, configurando in questi casi
quadri clinici complessi sia in termini
sintomatoligici che di intervento farmacologico.
b) condotte di abuso levoluzione
tendenzialmente lunga della distimia può
determinare linsorgenza di una abuso dalcool e
/o benzodiazepine che assume il ruolo di
autoterapia ma che spesso finisce per indurre
seri problemi di dipendenza.
44
- Familiarità esiste una elevata concentrazione
familiare per Disturbo dellumore nei pazienti
affetti da Disturbo bipolare. Questi soggetti
infatti hanno rischi di malattia per Disturbo
dellumore nei parenti di I e II grado intorno al
20 (il doppio rispetto agli UP). - Relazioni
con gli eventi di vita stressanti E quindi
anche difficile distinguere tra gli eventi che
sono diretta ed immediata conseguenza della mania
da quelli cosiddetti fattori stressanti, che
potrebbero precedere come vero e propria causa
principale o causa scatenante la fase
maniacale. .
45
Il trattamento di un disturbo depressivo deve
essere iniziato con gli antidepressivi
Il medico curante dovrebbe avere familiarità con
lutilizzo di due o tre composti ad attività
antidepressiva, prestando particolare attenzione
al loro range di efficacia
Se il paziente non risponde entro 3 settimane
alla terapia prescritta, dovrebbe essere presa in
considerazione lopportunità di un cambiamento di
terapia
46
Il raggiungimento del dosaggio terapeutico del
farmaco scelto nei tempi previsti, controllando
gli effetti collaterali acuti.
Se il paziente non risponde entro 4/6 settimane
dal raggiungimento del dosaggio terapeutico del
farmaco, è opportuno prendere in considerazione
lopportunità di modificare il trattamento,
ricorrendo ad una molecola con profilo
farmacologico diverso.
Nel momento in cui si prescrive una terapia
antidepressiva occorre sempre indagare e
prevedere la possibilità di comparsa di ideazione
suicidaria.
47
La natura medica del disturbo
Le caratteristiche cliniche della malattia con
questo si intende informare il paziente della
possibilità di oscillazioni dellintensità dei
sintomi nellarco delle 24 ore e da un giorno con
laltro, la possibilità di comparsa di idee
strane (sia di tipo delirante, sia di tipo
suicidario).
Consigliare rispetto allopportunità di assumere
la terapia, con particolare riguardo al tempo di
latenza della terapia, e informare su perché si
sceglie una determinata molecola nel suo
specifico caso.
Una volta risolto lepisodio depressivo, spiegare
al paziente la tendenza del disturbo a
ripresentarsi nel tempo e limportanza, quindi,
di un aterapia di mantenimento.
48
CRITERI DI SCELTA DELLANTIDEPRESSIVO
Anamnesi psicofarmacologica Quando un
antidepressivo si è dimostrato efficace
nel trattamento di un episodio precedente
(controllare dosaggio e tempi di
assunzione) è da considerare di prima
scelta e va prescritto anche negli episodi
successivi. Anamnesi Psicofarmacologica
Familiare Se si tratta di un primo episodio o
comunque del primo episodio da trattare ed
in assenza di altri criteri di scelta, si
può utilizzare il medesimo antidepressivo
risultato efficace in un consanguineo
affetto. Patologie organiche concordanti Ricorda
ti che I triciclici son controindicati
in - Cardiopatie - Ipertrofia
Prostatica - Glaucoma ad angolo
chiuso Gli SSRI sono controindicati
in - gastriti ricorrenti non
trattate - ulcera peptica
49
Valutazione di una sindrome depressiva

• Gravità sintomatologica
• Disabilità
• Coping
• Fattori stressanti
• Supporto
• Cronicità
• Personalità

50
Gestione della Depressione

• Alleanza terapeutica
• Informazione e Counselling
• Trattamento con farmaci antidepressivi
• Psicoterapia
• Supporto alla famiglia

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Gestione della DepressioneAlleanza terapeutica

• E cruciale una forte alleanza terapeutica con il
  paziente. Lo psichiatra deve prestare attenzione
  alle relazioni dei pazienti cosi come dei loro
  familiari.
• La gestione della alleanza terapeutica dovrebbe
  comprendere la consapevolezza dei fattori di
  transfert e contro transfert anche se non sono
  direttamente affrontati nel trattamento.
• Attribuire un ruolo attivo del paziente ed
  eventualmente della famiglia
• Validazione delle esperienze del paziente

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Gestione della DepressioneInformazione

• La depressione è una malattia con alterazioni
  biologiche significative
• La depressione non è segno di debolezza o di
  pigrizia
• La depressione non può essere vinta con uno atto
  di volontà (devo farcela da solo!)
• Sono oggi disponibili trattamenti efficaci

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Gestione della DepressioneIl ruolo di malato

• Avendo informato il paziente, gli si attribuisce
  il ruolo di malato, che gli consente di ricevere
  le cure
• Il ruolo di malato
• Esenta da alcuni obblighi sociali e da alcune
  responsabilità
• Deve essere abbandonato al più presto
• Comporta obblighi precisi, in particolare
  collaborare con chi lo aiuta a guarire
• Il ruolo di malato come alternativa ad una
  visione moralistica della depressione

54
Gestione della DepressioneCounselling riposo

• Consigliare al paziente di astenersi da
  iniziative e cambiamenti che potrebbero essere
  dettate da idee pessimistiche
• Consigliare riposo

55
Gestione della DepressioneCounselling suicidio

• Vigilanza contro lemergenza di impulsi
  distruttivi contro se e gli altri
• Conflitti
• Uso di sostanze
• Idee di suicidio
• Anamnesi di impulsività e violenza
• Il suicidio è un rischio non trascurabile
• Interrogare apertamente il paziente sul rischio
  di suicidio

56
Gestione della DepressioneCounselling sintomi
fisici

• Discutere la correlazione tra eventuali sintomi
  fisici e depressione
• Sintomi fisici parte del quadro clinico
• Sintomi fisici come causa della depressione
• Sintomi fisici non spiegabili e comportamento
  abnorme di malattia in associazione alla
  depressione

57
Gestione della DepressioneCounselling Life
Events

• La comparsa della depressione è spesso associata
  a life events
• Morte di un parente, divorzio, separazione
• Lesione o malattia personale
• Licenziamento o pensionamento
• Peggioramento della condizione finanziaria
• Conflitti cronici in casa o sul lavoro
• Cambiamenti importanti (residenza, scuola, etc..)

• La gestione dei life events si articola su tre
  piani
• Oggettivo riconoscimento del life event
• Emotivo vissuto del paziente
• Gestione del problema

58
Gestione della Depressione Compliance

• I medici dovrebbero incoraggiare i pazienti ad
  esprimere chiaramente le loro preoccupazioni
  rispetto alladerenza alla terapia ed enfatizzare
  limportanza della collaborazione per un
  trattamento efficace.
• La compliance si migliora anche riconoscendo gli
  effetti collaterali dei trattamenti e
  condividendo il disagio che causano al paziente
• Spiegare la prognosi positiva

59
Supporto alla famiglia

• La famiglia, soprattutto nelle forme più gravi di
  depressione, è ampiamente coinvolta
• Il cambiamento del comportamento del paziente
  crea disagio e sofferenza, soprattutto se non è
  chiaro che è dovuto ad una malattia
• I familiari possono preoccuparsi molto
• I cambiamenti e la assistenza la paziente possono
  logorare emotivamente i familiari
• Lo stress può creare in famiglia tensioni e
  conflitti che certamente aggravano la malattia
  del paziente

60
Psicoterapie per il trattamento della depressione

• Gestione psichiatrica
• componente essenziale di ogni approccio
  terapeutico
• Psicoterapie specifiche per il trattamento della
  depressione
• IPT, cognitivo-comportamentale, loro evoluzioni
• orientate alla risoluzione della sindrome
  depressiva
• Psicoanalisi
• orientata alla modificazione della personalità
• trascende la sintomatologia attuale

61
Psicoterapie cognitive, comportamentali ed
interpersonali nel trattamento ambulatoriale
della depressione

• Brevi, standardizzate, specifiche
• Le psicoterapie specifiche per la depressione
  sono significativamente più efficaci di
  interventi di supporto psicologico aspecifici
• Non vi sono evidenze forti che alcuna delle forme
  di psicoterapia specifica per la depressione sia
  superiore ad altre.
• Le psicoterapie specifiche per la depressione
  sono risultate di efficacia comparabile agli
  antidepressivi in trial clinici randomizzati.
• Inadeguate, da sole, al trattamento delle forme
  più gravi e melanconiche

62
Psicoterapie psicodinamiche e psicoanalisi

• Originano dalla concettualizzazione della
  psicodinamica della depressione di Freud, che
  attribuisce importanza fondamentale alla
  relazione ambivalente con loggetto perduto che
  risulta in rabbia repressa diretta contro il se,
  auto-critiche ed impulsi auto-distruttivi
• In individui vulnerabili che sono eccessivamente
  sensibili alle perdite e che usano la formazione
  reattiva e lintroversione dellaggressione come
  meccanismi di difesa per controllare gli impulsi
  aggressivi, il riconoscimento e la modificazione
  di questi meccanismi psicodinamici è di
  importanza centrale
• Alcuni pazienti possono non avere, nelle prime
  fasi del trattamento della depressione, le
  energie emotive o le capacità cognitive richieste
  da trattamenti psicoterapici orientati
  allinsight. Questi trattamenti, se indicati,
  possono essere intrapresi successivamente nel
  corso del miglioramento.

63
Antidepressivi o psicoterapia?

• Alcuni pazienti apprezzano il trattamento
  psicoterapeutico e lo preferiscono al trattamento
  farmacologico
• Pazienti che non possono ricevere un trattamento
  farmacologico, come ad es. le donne in stato di
  gravidanza, gli anziani, i pazienti che non
  tollerano il trattamento farmacologico.
• Il trattamento farmacologico è in generale più
  diffuso del trattamento psicoterapico
• Il trattamento farmacologico risponde a criteri
  di efficienza e consente di gestire un numero più
  elevato di pazienti
• Lefficacia delle psicoterapie è disomogenea e
  dipendente dalla formazione e dalle
  caratteristiche personali dello psicoterapeuta.
• Nelle forme più gravi e croniche di depressione
  la associazione tra antidepressivo e psicoterapia
  è molto efficace

64
Problemi psicosociali associati alla depressione

• I problemi psicosociali associati alla
  depressione (ridotta capacità lavorativa,
  difficoltà coniugali e familiari, problemi
  interpersonali) possono essere cause o
  conseguenze della depressione.
• Nei pazienti con depressione ricorrente i
  problemi sociali ed interpersonali associati alla
  depressione spesso non si risolvono del tutto.
• La persistenza di questi problemi può scatenare
  episodi successivi (Keller, 1992).
• La psicoterapia può avere un ruolo nella terapia
  di mantenimento, sola o associata agli
  antidepressivi, per aiutare il paziente a gestire
  i problemi sociali ed interpersonali che sono
  conseguenze o triggers della depressione
  ricorrente (Weissman, 1994).

65
Ruolo dellesercizio fisico

• British Journal of Psychiatry 2002
• Mather AS et al.
• Effect of exercise on depressive symptoms in
  older adults with poorly
  responsive depressive disorder
• Conclusioni
  
  gli anziani depressi che rispondono
  scarsamente alle terapie dovrebbero essere
  incoraggiati a fare attività fisica

66

• Depressione nella medicina generale
• 1/20 visite per depressione
• gt100 pazienti depressi in carico a ciascun MMG,
  la metà non riconosciuti come depressi
• 20 sviluppano depressione cronica
• Perché i pazienti non parlano della loro
  depressione
• Imbarazzo
• Paura di annoiare il medico
• Evitare lo stigma
• Somatizzazione

Tratto da Anthony S Hale. ABC of mental health
Depression. BMJ, Jul 1997 315 43 - 46
67
Complicazioni della depressione

• Cronicizzazione
• Sintomi psicotici
• Alcol e sostanze
• Idee di suicidio
• Non risposta ai trattamenti

68
Alcol e sostanze

• La depressione può indurre abuso di sostanze come
  tentativo di automedicazione
• Labuso di sostanze (alcol, hashish, cocaina,
  altre droghe) può a sua volta causare
  depressione, disforia, ansia e la cosi detta
  sindrome amotivazionale
• Il concomitante abuso di sostanza può rendere la
  depressione resistente ai trattamenti ed a
  cattiva prognosi

69
Depressione e suicidalità

• Le idee di morte sono intrinseche alla
  psicopatologia depressiva, caratterizzata da temi
  di colpa, indegnità, rovina.
• Le idee di morte possono essere più o meno gravi
• Sensazione che la vita non valga la pena di
  essere vissuta
• Disinteresse per la vita e desiderio di morire
• Idee di suicidio
• Propositi di suicidio
• Formulazione di piani di suicidio
• Gesto suicidiario

70
Decorso dalla depressione

• Nella maggior parte dei casi la depressione
  compare dopo i 30 anni
• Un episodio depressivo spesso guarisce entro
  alcuni mesi, soprattutto se adeguatamente curato
• Non è infrequente che ad un primo episodio
  depressivo ne seguano altri
• In alcuni casi la depressione diviene cronica o
  sub-cronica
• Il trattamento adeguato e precoce migliora la
  prognosi

71
Cronicità della depressione

• Un episodio singolo, di gravità moderata, in età
  adulta, reattivo a situazioni stressanti, si
  risolve di solito favorevolmente
• In alcuni pazienti lepisodio depressivo è
  seguito da ulteriori episodi depressivi a
  distanza di alcuni mesi, ma possono guarire
  completamente anche senza terapia di mantenimento
• Altre volte la ricorrenza degli episodi
  depressivi richiede una terapia di mantenimento
  di lunga durata
• In alcuni casi, infine, la depressione assume
  andamento cronico

72
Fattori di rischio per la cronicità

• Età avanzata
• Persistenza di fattori stressanti
• Abuso di sostanze
• Non trattamento o trattamento inadeguato
• Temperamento
• Predisposizione biologica

73
Tratto daTrattato Italiano di Psichiatria,
Masson, Milano, 1999
74
Tratto daTrattato Italiano di Psichiatria,
Masson, Milano, 1999
75
RISCHIO DI COMORBIDITÀ IN PAZIENTI CON
DEPRESSIONE MAGGIORE Kessler, 1995 Distimia
12.8 Mania 16.9 OCD 6.4 Panico 12.7 Fobia
3.5 Alcol 1.9 Droghe 3.5
76
Depressione nelladolescente

• Si può manifestare in forma atipica rendendo più
  difficile la diagnosi
• Idee di morte, irritabilità, sintomi alimentari
• Frequente comorbidità
• disturbi dansia 46
• distimia 36
• ADHD 35
• disturbi della condotta 31

77
Depressione nellanziano

• La prevalenza della depressione nellanziano è
  paragonabile a quella dei pazienti più giovani.
• Mentre nei giovani i fattori di rischio sono
  prevalentemente di ordine psicosociale,
  nellanziano le malattie fisiche giocano un ruolo
  importante
• Le malattie fisiche possono indurre depressione
  attraverso
• Meccanismi biologici (es. ipotiroidismo, farmaci
  antipertensivi)
• Meccanismi psicologici (demoralizzazione)
• Disabilità e limitazioni
• La depressione nellanziano è più disabilitante
  che nel giovane
• Più spesso è necessario protrarre la durata del
  trattamento

78

• Segni e sintomi sovrapponibili
• in depressione e demenza
• impoverimento dellaffettività
• povertà del linguaggio
• rallentamento, deficit di concentrazione
• diminuzione degli interessi e delle attività
• insonnia
• apatia
• sintomi vegetativi

79
Depressione e demenza

• in un sub-gruppo di depressi anziani alterazioni
  morfofunzionali SNC
• alcune forme depressive ad esordio tardivo
  possono rappresentare manifestazioni precoci di
  demenza
• La depressione nellanziano può assumere aspetti
  di pseudodemenza
• alterazioni reversibili delle funzioni cognitive
  (memoria, concentrazione, orientamento) e
  bradipsichismo
• In caso di doppia diagnosi
• la remissione dei sintomi depressivi nella
  demenza migliora la qualità di vita e la
  compliance
• un miglioramento della performance cognitiva
  influisce sul tono dellumore

80
Suicidio
81

• self-harm (autolesionismo)
• 100.000 casi allanno in UK nei pronto soccorsi
• La maggior parte include
• Avvelenamenti
• Ferite da taglio
• Abuso di alcolici (nel 45 dei casi)
• Uomini e donne in ugual misura, età media 30
  anni
• Self-harm in seguito a problemi sociali ed
  interpersonali
• Di questi il 15 ritorna in pronto soccorso
  entro 1 anno ancora per self-harm, l1 si
  suicida

Tratto daA Ramirez and A House. ABC of mental
health Common mental health problems in
hospital. BMJ, Jun 1997 314 1679
82
(No Transcript)
83
(No Transcript)
84

• Cosa è utile nei casi di self-harm
• Ricovero breve per tutti (anche per 1 notte)
• Immediata valutazione psicosociale
• Ricovero in unità psichiatrica se appropriato
• Seguire il paziente in ambito territoriale da
  parte dei servizi psichiatrici
• Lavoro in collaborazione con equipe mediche,
  chirurgiche, MMG, educatori

Tratto daA Ramirez and A House. ABC of mental
health Common mental health problems in
hospital. BMJ, Jun 1997 314 1679
85
Tratto daA Ramirez and A House. ABC of mental
health Common mental health problems in
hospital. BMJ, Jun 1997 314 1679

• self-harm gruppi a rischio
• Alto rischio
• Disturbi depressivi maggiori
• Abuso di sostanze
• Schizofrenia
• Basso rischio
• Paziente con problemi sociali e personali con
  aspetti disfunzionali in quanto
• Mancano di supporto
• Sono state vittime di abuso o sono stati
  trascurati

86
(No Transcript)
87
(No Transcript)
88
(No Transcript)
89
(No Transcript)
90
(No Transcript)
91
(No Transcript)
92
(No Transcript)
93
(No Transcript)
94
(No Transcript)
95
(No Transcript)
96
(No Transcript)
97
Aspetti da valutare Motivazioni Circostanze del
tentativo Disturbo psichiatrico Problemi
precipitanti o che mantengono il
rischio Strategie di adattamento e
supporto Rischio Indicatori di alto rischio
suicidario Uomini Età gt40 anni Storia familiare
di suicidio Disoccupazione Isolamento
sociale Note/ideazioni suicidali Desiderio
continuato di morire Mancanza di speranza,
Incapacità di vedere il futuro Abuso di sostanze
o di alcool
Tratto da Anthony S Hale. ABC of mental health
Depression. BMJ, Jul 1997 315 43 - 46
98
Determinare il Livello di Rischio

• SAD PERSONS SCALE (Quick and Easy Assessment)
• Sex 1 if patient is mail, 0 if female
• Age 1 if patient is (25-34 35-44 65)
• Depression
• Previous attempt 1 if present
• Ethanol abuse 1 if
  present
• Rational thinking loss 1 if patient is psychotic
  for any reason (schizophrenia, affective
  illness, organic brain syndrome)
• Social support lacking 1 If these are lacking,
  especially with recent loss of a significant
  other
• Organized Plan 1 if plan made and method lethal
• No spouse 1 if divorced, widowed, separated, or
  single (for males)
• Sickness 1 especially if chronic, debilitating,
  severe (e.g. non- localized cancer, epilepsy,
  MS, gastrointestinal disorders)
• Patterson WM, Dohn HH, et al Evaluation of
  suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale,
  Psychosomatics, 1983

99
SAD PERSON Linee Guida

• 0-2 Dimissione
• 3-4 Monitoraggio
• 5-6 Considerare ospedalizzazione
• 7-10 Ospedalizzazione
• Patterson WM, Dohn HH, et al Evaluation of
  suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale,
  Psychosomatics, 1983

100
Ospedalizzazione

• Quando?
• Pazienti con piano specifico, accesso a mezzi
  idonei, stressors sociali recenti e sintomi
  psicopatologici specifici

101
Si può quindi prevedere?
102
Purtroppo non tanto
103

Psicofarmaci
104
(No Transcript)
105
Storia degli Psicofarmaci
30s 40s 50s 60s 70s
80s 90s 00 05
Tioridazina Aloperidolo Clomipramina Amitriptilina
ClozapinaRisperidone OlanzapinaQuetiapinaZipr
asidone Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxami
na Citalopram
ECT
Clorpromazina Imipramina
Prima Generazione
Seconda Generazione
106
Psicofarmacologia

• Farmaci influenzanti il sistema nervoso centrale
  ed il comportamento, includono
• antipsicotici
• antidepressivi
• stabilizzatori dellumore
• ansiolitici
• Trattamenti non farmacologici

Tratto da SR Pathare, C Paton, ABC of mental
healthPsychotropic drug treatment, BMJ, 1997
315661-664
107
FaramacodinamicaDove i farmaci agiscono

• Quattro principali siti di azione
• Recettori
• Canali ionici
• Enzimi
• Trasportatori

108
Recettori

• Tipi di Azione
• Agonisti
• Antagonisti
• Tipi di interazione recettoriale
• Selettività
• Affinità

109
Canali Ionici

• I farmaci possono bloccare o aprire i canali
• Esempio le benzodiazepine facilitano il GABA
  nellaprire i canali ionici

110
Enzimi

• Gli enzimi catalizzano specifiche reazioni
  biochimiche e sono il target di vari farmaci.
• Esempio alcuni antidepressivi inibiscono le
  Monoaminossidasi (NE, DA, 5-HT).

111
Trasportatori

• Trasportano i neurotrasmettitori attraverso la
  menbrana sinaptica
• Esempio numerosi antidepressivi bloccano o
  inibiscono trasportatori (NE, DA, 5-HT)

112
Effetti Terapeutici e Collaterali

• Effetti Terapeutici
• Sintomi specifici per ogni classe di farmaci
• Effetti Collaterali
• Effetti non desiderati, frequentemente fastidiosi
  a volte gravi

113
Tossicità

• Tossicità Livello del farmaco che causa effetti
  negativi.
• Indice terapeutico Rapporto tra il massimo
  livello tollerabile ed il minimo efficace.
• Alto indice terapeutico Ampio range tra la
  minima dose efficace e quella tossica.
• Basso indice terapeutico range ristretto (Es.
  Litio, antidepressivi triciclici)

114
Assorbimento

• Orale
• Pratico
• Molto variabile
• IM Breve e long acting
• IV Migliore ma poco pratico (BDZ, clomipramina,
  citalopram)

115
Antidepressivi
116
Spettro dazione degli antidepressivi

• Depressione
• Area ansioso-depressiva
• Disturbo da attacchi di panico
• Disturbo di ansia generalizzata
• Disturbo ossessivo compulsivo

117
MONOAMINE HYPOTHESIS
118
Increase in neurotransmitters causes return to
normal state
119
Noradrenalina
Serotonina
NSRI Reboxetina
SSRI numerosi
Antidepressivi Triciclici
NSRI Venlafaxina
Alfa 2 antagonisti Mirtazapina
120
Farmaci antidepressivi

• SSRI
• inibitori della ricaptazione di serotonina
• Antidepressivi triciclici
• Inibitori della ricaptazione di serotonina e
  noradrenalina
• NSRI (venlafaxina)
• Inibitori della ricaptazione di serotonina e
  noradrenalina
• Alfa 2 antagonisti (mirtazapina)
• Inibitori della ricaptazione di serotonina e
  noradrenalina
• IMAO
• Inibiscono il catabolismo di serotonina e
  noradrenalina
• Altri
• Trazodone, Nefazodone, Mianserina
• Prodotti di incerta classificazione
• Iperico, S. adenosilmetionina (Same),
  amisulpiride

121
Fasi del trattamento
Inizio
Remissione sintomatologica
Trattamento di stabilizzazione
Sospensione graduale
2 settimane
2 mesi
4 mesi
1 mese
122
acute 6 - 12 weeks
continuation 4-9 months
maintenance 1 or more years
TIME
123
acute 6 - 12 weeks
continuation 4-9 months
maintenance 1 or more years
TIME
124
8 weeks
125
8 weeks
126
(No Transcript)
127
(No Transcript)
128
Efficacia dei diversi antidepressivi

• Non esistono evidenze scientifiche che permettano
  di stabilire la superiorità di un antidepressivo
  sullaltro.
• Non vi sono neppure evidenze forti indicative di
  un diverso spettro di azione antidepressiva dei
  diversi antidepressivi
• I Triciclici sono tendenzialmente più efficaci
  degli SSRI

129
Antidepressivi
Dosaggio Orale (mg/die)
Nome generico
Nome Commerciale
TRICICLICI Amitriptilina Laroxyl 75-300 Imipramin
a Tofranil 75-300 Desipramina Nortimil 75-300 No
rtriptilina Noritren 75-300 Trimipramina Surmonti
l 75-200 Clomipramine Anafranil 100-250
TETRACICLICI Maprotilina Ludiomil 75-225 Mirtazap
ina Remeron 15-45
INIBITORI REUPTAKE SEROTONINA Fluoxetina Prozac 5-
60 Sertralina Zoloft 25-200 Paroxetina Seroxat 1
0-50 Fluvoxamina Maveral 100-300 Citalopram Elop
ram 20-40 Escitalopram Entact 10-20
INIBITORI REUPTAKE NORADREN. Reboxetina Edronax 2-
8
TRIAZOLOPIRIDINE Trazodone Trittico 150-600 Nefaz
odone Reseril 100-600
AMINOCHETONI Bupropione Zyban 300-450
FEILETILAMINE Venlafaxina Efexor 75-375
INIBITORI MONOAMINOSSIDASI Phenelzina Nardil 15-90
Tranylcypromina Parnate 30-60
Esistono vari nomi commerciali per il medesimo
principio attivo
130
Effetti Collaterali Antidepressivi
131
Possibili effetti collaterali degli antidepressivi
Sistema Nervoso Centrale Sedazione,
Compromissione cognitiva, Sonnolenza,
Nervosismo, Insonnia, Cefalea, Tremore,Aumento/Di
minuzione appetito
Cardiaci Ipotensione ortostatica, Ipertensione, Ar
itmie,Tachicardia
Gastrointestinali Nausea, Stitichezza, Vomito,
Dispepsia, Diarrea
Urogenitali Disfunzione erettile, Disturbi
Eiaculazione, Anorgasmia, Priapism
Sistema Nervoso Autonomo Secchezza fauci,
Ritenzione urinaria, Disturbi visione, Sudorazione
132
Antidepressivi Triciclici

• Efficacia elevata
• Possono risolvere forme che non rispondono ad
  altri trattamenti

• Effetti collaterali
• cardio-circolatori
• anticolinergici
• epilessia
• sedazione
• aumento di peso
• Tossicità in sovradosaggio

133
Effetti collaterali degli AD TRICICLICI
Anticolinergica
stipsi, ritenzione urinaria, stati confusionali,
ecc.
ipotensione ortostatica, tachicardia, vertigini,
disturbi della sfera sessuale, ecc.
Adrenolitica
Antiistaminica
sonnolenza, aumento ponderale, riduzione della
performance cognitiva anche a basse dosi.
Chinidinosimile
alterazioni allECG, rischio di aritmie, ecc.

La possibilità di insorgenza di aritmie
ventricolari in un miocardio ischemico, rende ad
alto rischio l impiego degli AD triciclici nei
pazienti con disturbi cardiaci. Questi farmaci
sono inoltre a rischio nei pazienti anziani,
ipotesi, prostatici, epilettici, ed in quelli con
problemi di stitichezza, glaucoma e ritenzione
urinaria.

134
AD Tossicità da sovradosaggio

• Studi di tossicologia clinica hanno documentato
  un elevato indice di tossicità per gli AD
  Triciclici, rispetto ad altre classi di
  antidepressivi
• grave aritmia con arresto cardiaco,
• convulsioni,
• coma

135
SSRI come farmaci di prima scelta

• Efficacia pari ai TCA a livello ambulatoriale
• Ampio spettro di azione
• Sicurezza in overdose

• Tossicità comportamentale trascurabile
• Monosomministrazione

136
(No Transcript)
137
Consigli nellutilizzo degli SSRI

• Sono equivalenti. Le modeste differenze vengono
  enfatizzate dal marketing. Sceglierne uno ed
  acquisire familiarità.
• La fase iniziale è quella più delicata per il
  possibile temporaneo prevalere degli effetti
  collaterali (nausea ed effetto attivante) sugli
  effetti terapeutici. Titolazione graduale
• Alcuni pazienti diminuzione della libido ed
  altri difficoltà sessuali è forse leffetto
  collaterale più limitante
• Limpiego in monoterapia garantisce il miglior
  rapporto efficacia/tossicità
• Sospendere con altrettanta gradualità

138
Farmacocinetica SSRI
Citalopram Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fl
uvoxamina
legame proteine plasm. 80 94 99 95 77 Picco
livello plasma (ore) 3-4 6-8 6-8 2-8 2-8 Emivita
(ore) 35 24-72 25 20 15 Dose range
(mg/d) 20-60 20-80 50-200 10-50 50-300 Farmacocine
tica lienare Si No Si No No Assorbimento GI
() 100 80 44 64 94
Van Harten. Clin Pharmacokinet, 1993. Preskorn.
Clin Pharmacokinet, 1997. Preskorn. J Clin
Psychiatry, 1993.
139
Effetti collaterali degli SSRI
Insonnia, irritabilità, ansia, disturbi della
sfera sessuale, perdita dellappetito, tremori
5-HT2
5-HT3
Nausea, vomito, cefalea, diarrea, gastralgia
legati allaumento dellattività
serotoninergica centrale e periferica
140
Sindrome Serotoninergica

• Stato di tossicità iperserotoninergica
• Confusione
• Rigidità, Tremori
• Terapia di Supporto

141
Sindrome da sospensione degli antidepressivi

• Nausea, diarrea, gastralgie, mialgie,
  irrequietezza, cefalea, insonnia, sintomi
  extrapiramidali
• Comune a tutti i farmaci antidepressivi, ma più
  comune in quelli a breve emivita ed elevata
  attività anticolinergica (Paroxetina e
  Venlafaxina)
• Regredisce con la reintroduzione
  dellantidepressivo
• Non associata a tolleranza, escalation, craving
• Si evita sospendendo lantidepressivo con
  gradualità

142
SSRIs or TCAs?
143
(No Transcript)
144
Which SSRI?
145
(No Transcript)
146
Meta-analises fail to detect specificity
147

• Specific features for paroxetine
• Elderly
• Females
• Long duration of the episode

148
Utilizzo delle BDZ

• Le benzodiazepine hanno seri effetti collaterali
  per cui il loro utilizzo su larga scala oggi è
  considerato inaccettabile
• Gli antidepressivi curano tutti i sintomi del
  quadro depressivo, inclusa lansia e linsonnia
• La associazione ADBDZ non ha alcun razionale,
  eccetto forse i primi giorni di trattamento.

149
Depressione Resistente

• A molti pazienti depressi vengono prescritte dosi
  di antidepressivi troppo basse e per periodi
  troppo brevi, determinando così una risposta
  assente o ridotta, frequenti ricadute e aumento
  della morbidità
• Circa il 70 dei pazienti traggono beneficio
  dallantidepressivo se dato a dosi terapeutiche
  (come per es. amitriptilina 150 mg/die o
  fluoxetina 20 mg/die) pe run periodo adeguato
  (6-8 settimane).

Tratto da SR Pathare, C Paton, ABC of mental
healthPsychotropic drug treatment, BMJ, 1997
315661-664
150
Depressione Resistente

• Generalmente si definisce come mancata risposta a
  2 differenti AD, di differenti classi, assunti
  alla massima dose tollerata per 4-6 settimane
• Cambio AD
• potenziamento
• Rivedere la diagnosi, compliance, comorbidità,
  fattori esterni
• ipotiroidismo, concomitanti terapie somatiche,
  concomitanti disturbi medici

151
(No Transcript)
152
(No Transcript)
153
(No Transcript)
154
Intravenous AD clomipramine
Moukaddam NJ , 2004
155
ECT

• In caso di depressione resistente
• Da effettuarsi in ambiente specialistico
• Notevole efficacia
• Scarsi effetti collaterali
• Problemi di accettazione

156
ECT

• Convulsioni generate dal passaggio di corrente
  elettrica (circa 100 volts) nel cervello
• Sotto anestesia (barbiturico, miorilassante)
• 2-3 volte la settimana per max 12 volte
• Massimo effetto antidepressivo
• Effetti collaterali legati allanestesia e
  transitoria amnesia anterograda

157
Preparazioni a base di IPERICO

• Efficacia documentata solo nella forme lievi.
• Concentrazioni di principio attivo (iperfoprina e
  ipericina) variabili nei diversi prodotti
  presenti sul mercato.
• Dosaggi terapeutici non ben definiti
• Effetti indesiderati nausea, rash cutanei,
  irrequietezza, fotosensibilità.
• Rischio di interazioni farmacologiche induzione
  enzimatica con riduzione dei livelli plasmatici
  dei farmaci impiegati in associazione
  warfarina, digossina, teofillina, antiepilettici,
  contraccettivi, HIV inibitori, ecc.

158
Altri Trattamenti Biologici

• Light Therapy (approx 10.000 lux)
• Ristabilisce ritmi circadiani
• Molto usata per la depressione stagionale (SAD)
• Deprivazione di Sonno
• Terapie nutrizionali (omega 3)

159
Side effects of AD
160
Effetti collaterali degli altri farmaci AD

• Venlafaxina attività mista 5HT/Naergica
  
  nausea, vomito,vertigini, cefalea,
  insonnia.
• Reboxetina attività Naergica
  insonnia ,
  irritabilità, disturbi anticolinergici,
  tachicardia, sudorazione.
• Mirtazapina attività antiistaminica
  sedazione, sonnolenza,
  ipotensione, aumento dellappetito ed incremento
  ponderale.
• Amisulpride disturbi da iperprolattinemia
  galattorrea, ginecomastia,
  alterazioni sessuali, disturbi extrapiramidali
  (ad alte dosi)

161
Effetti collaterali degli antidepressivi
162
Effetti collaterali degli antidepressivi
163
Managing side effects

• Insomnia Add trazodone (25-50mg).
• Akathisia Add a small dose of clonazepam (0.5
  mg).
• Weight gain there is some evidence for
  topiramate and zonisamide.
• Sexual dysfunction Bupropion is least likely to
  produce this side effect. Other strategies
  sildenafil, cyproheptadine, and gingko biloba
  (mild evidence).

University of Michigan. Guidelines for Clinical
Care. 2004
164
Focus on

• Insomnia Add trazodone (25-50mg).
• Akathisia Add a small dose of clonazepam (0.5
  mg).
• Weight gain there is some evidence for
  topiramate and zonisamide.
• Sexual dysfunction Bupropion is least likely to
  produce this side effect. Other strategies
  sildenafil, cyproheptadine, and gingko biloba
  (mild evidence).

165
(No Transcript)
166
SSRI PHARMACODYNAMICS
Relative Selectivity of 5-HT, NE or DA reuptake
inhibition in an In Vitro Assay

Kis(aM)
Drug 5-HT NE DA
Citalopram 1.3 4,000 28,000
Fluoxetine 12 278 gt10,000
Fluvoxamine 25 500 4,200
Paroxetine 1 350 2,000
Sertraline 7 1,400 230
Escitalopram 1.1 7,841 24,410
167
Difference among SSRIs HYPOTHESES

Block of pre-synaptic ?-2 adrenoceptors
Effects on 5-HT2 and 5-HT3
?

APPETITE


Little affinity for D1 and D2 receptors
affinity for muscarinic and H1 receptors
168
SHORT TERM
169
SHORT TERM
170
SHORT TERM
171
SHORT TERM
172
LONG TERM
173
amitriptyline

174
mirtazapine

175
HYPOTHESES

• Amitriptyline and Mirtazapine
• high affinity for H1 and ??2 adrenergic receptors
  
• High (Ami) moderate (Mirta) affinity for
  cholinergic receptors

176
nortriptyline

177
HYPOTHESES nortriptyline

• Weight gain during short term
• Moderate affinity for cholinergic and H1
  receptors
• Restoration over medium term
• Strong effect on reuptake of NE
• Adaptation?

178
fluoxetine

179
sertraline

180
duloxetine

181
escitalopram

182
citalopram

183
HYPOTHESES
Normalization in the long-term Fluoxetine
Affects on ?2 noradrenergic receptors? Sertraline
Moderate affinity for cholinergic
receptors Citalopram Slight affinity for H1
receptors

184
HYPOTHESES

• Some kind of Adaptation?
• A negative feedback loop has been hypothesized
  (Harvey Bower, 2000).
• The initial weight loss activate compensative
  mechanisms
• Restoration of body weight

185
paroxetine

186
HYPOTHESES Paroxetine

• Weight loss during Acute treatment
• Potent inhibitor of NE reuptake
• No effect on a2-adrenergic and H1 receptors
• Weight gain in the long-term
• The greatest affinity for cholinergic receptors
  among SSRIs

187
bupropion

188
HYPOTHESES

• Effect on the DA system
• Slight effect on NE reuptake
• No action on H1, a2-adrenergic and cholinergic
  receptors

189
fluvoxamine

190
No evidence in long term HYPOTHESES

• Venlafaxine slight affinity for H1 and
  cholinergic receptors
• Imipramine affinity for a-adrenergic, H1 and
  cholinergic receptors, interacts with opioids
• Desipramine and Clomipramine affinity for
  adrenergic, H1 and cholinergic receptors

191
LIMITATIONS

• Dose effect
• Gender effect
• Pre-morbid weight
• Severity of loss of appetite/weight (or
  increased)
• Efficacy of treatment
• Longer term

192
FINAL CONSIDERATIONS

• ADs may affect body weight independently
• ADs greatly differs in their ability to affect
  body weight
• modest effects for the majority of ADs with few
  exceptions (amitriptyline, mirtazapine,
  paroxetine and bupropion)
• substantial role for individual variables
  (genes?)

193
SSRI and Depression

• SSRIs or TCA?
• Which SSRI?
• Special Cases
• Tolerability Focus on weigth gain
• Tolerability Focus on sexual side effects

194
Antidepressants and sexual dysfunction
195
Sexual dysfunction
No direct inquiry

• Early studies underestimated the real prevalence
  of sexual dysfunction the example of FLUOXETINE

Direct inquiry
Hirschfeld, J Clin Psy, 2007
196
(No Transcript)
197
Antidepressants and Sexual dysfunction

198
SSRI desire dysfunction


199
SSRI arousal dysfunction

200
SSRI orgasm dysfunction
201
(No Transcript)
202
Conclusion Sexual Dysfunction
All SSRIs are associated with sexual dysfunction
Paroxetine, sertraline, fluoxetine and
citalopram are associated with higher rates of
sexual dyfunction Fluvoxamine and escitalopram
are less likely to be associated to sexual
dysfunction.

203
Interazioni Farmacologiche

• Leffetto farmacologico di uno psicofarmaco può
  essere alterato dalla cosomministrazione di un
  secondo farmaco
• Aumento o riduzione di efficacia
• Comparsa di effetti collaterali
• Le interazioni possono essere a livello
  farmacodinamico, farmacocinetico o idiosincrasico

204
Il sistema dei Citocromi P450

• Molti psicofarmaci possono essere inibitori,
  induttori o substrati di uno o più isoenzimi del
  citocromo P450
• La conoscenza del profilo P450 di ogni farmaco
  somministrato è utile per predire interazioni
• P450 1A2, 2C (sottofamiglia), 2D6 e 3A4 sono
  quelli maggiormente coinvolti

205
Minimizzare il rischio di interazioni

• Quando si combinano due farmaci con potenziale
  interazione si dovrebbe