III Seminбrio de Promoзгo da Saъde e Prevenзгo de Riscos e Doenзas na Saъde Suplementar

1
III Seminário de Promoção da Saúde e Prevenção
de Riscos e Doenças na Saúde Suplementar

• Programa de Estímulo à Promoção da Saúde e
  Prevenção de Doenças da ANS Experiências Bem
  Sucedidas
• Ana Paula Cavalcante
• 13 de dezembro de 2006

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Constituição Brasileira - 1988

• A saúde é direito de todos e dever do Estado,
  garantido mediante políticas sociais e econômicas
  que visem à redução do risco de doença e de
  outros agravos e ao acesso universal e
  igualitário às ações e serviços para sua
  promoção, proteção e recuperação (artigo 196).
• Preserva a possibilidade de participação da
  iniciativa privada de forma regulada pelo Estado.

3
Constituição do Marco Regulatório

• Lei 9656 de 03/06/1998 - Dispõe sobre a
  regulamentação dos planos e seguros privados de
  assistência à saúde.
• Criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar
  ANS Lei 9961 de 28/01/2000

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Agência Nacional de Saúde Suplementar

• Finalidade institucional da ANS promover a
  defesa do interesse público na assistência
  suplementar à saúde, regulando as operadoras
  setoriais, inclusive quanto às suas relações com
  prestadores e consumidores, contribuindo para o
  desenvolvimento das ações de saúde no País (Lei
  9.961/00).
• Competência da ANS, entre outras fixar as
  normas para constituição, organização,
  funcionamento e fiscalização das operadoras de
  planos de saúde, incluindo os conteúdos e modelos
  assistenciais (Art. 4º, Lei 9.961/00).

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Características da Agência Reguladora

• vinculada ao MS
• atuação controlada por um contrato de gestão
• 42.452.067 beneficiários de planos de saúde (ANS,
  Set./2006)
• 2.084 operadoras ativas (ANS,2006)

ANS
6
Pirâmide etária da população e dos beneficiários
de planos de saúde Brasil março/2006

• Fonte Cadastro de Beneficiários - ANS/MS
  mar/2006

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Momento Atual da Regulação

• ATENÇÃO À SAÚDE como dimensão prioritária da
  regulação antes dimensão econômico-financeira
  como centro da regulação
• Saúde Suplementar Setor de produção de SAÚDE
• SAÚDE intervenção em todos os aspectos
  promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e
  reabilitação.

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Modelo Assistencial

• Segundo Paim (1999)
• Organização das ações para a intervenção no
  processo saúde/doença
• Articulação dos recursos físicos, tecnológicos
  e humanos para enfrentar os problemas de saúde
  existentes em uma coletividade.
• Segundo Campos (1989)
• O modo como são produzidas as ações de saúde
• A maneira como os serviços de saúde e o Estado
  se organizam para produzi-las e distribuí-las.

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Características do Modelo Assistencial Praticado
na Saúde Suplementar

• Fragmentação do cuidado
• Procedimento centrado
• Diretrizes biologicistas
• Determinantes do processo saúde-doença não são
  considerados
• Crescente especialização dos médicos e demais
  profissionais de saúde
• Consome tecnologias acriticamente
• Atende apenas a demanda espontânea
• Não avalia sistematicamente seus resultados
• Sistema de alto custo

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Diretrizes para uma Remodelagem Assistencial na
Saúde Suplementar

• Integralidade do cuidado um conjunto articulado
  e contínuo das ações e serviços preventivos e
  curativos, individuais e coletivos, exigidos para
  cada caso em todos os níveis de complexidade do
  sistema (Lei 8.080).
• Estabelecimento de vínculo entre profissional de
  saúde e beneficiário
• Responsabilização pela saúde do beneficiário
• ?
• Construção de formatos de trabalho em saúde que
  respondam ao sofrimento dos usuários

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De um Modelo Assistencial para um Modelo de
Atenção Integral à Saúde

• Gestão da Linha de Cuidado
• Tecnologias ou recursos a serem utilizados
  durante o processo de atenção à saúde
• Nas diversas etapas do processo de produção da
  saúde promoção, prevenção, diagnóstico,
  tratamento e reabilitação
• Operando vários serviços
• Funcionando de forma articulada e
• Levando em consideração o produto contratado.

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De um Modelo Assistencial para um Modelo de
Atenção Integral à Saúde

• Gestão da Linha de Cuidado
• Figura do cuidador é central ? uso intenso de
  tecnologia leve
• Existência de uma rede de serviços que atenda a
  todas as ações necessárias
• Evitar a fragmentação do cuidado em saúde -
  INTEGRALIDADE
• Incorporação de ações de promoção da saúde e
  prevenção de doenças
• Existência de uma rede de serviços que atenda a
  todas as ações necessárias
• Eleição de um projeto terapêutico adequado a cada
  usuário na sua singularidade.

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LINHAS DE CUIDADO

• Foram priorizadas quatro linhas de cuidado
• Materno-Neonatal
• Saúde Bucal
• Cuidado dos Pacientes Portadores de Neoplasias
• Transtornos Cardiovasculares

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REGULAÇÃO INDUTORA PARA QUALIFICAÇÃO DO SETOR DE
SAÚDE SUPLEMENTAR

• Programa de Qualificação
• Programas de Promoção e Prevenção
• Regulação de prestadores (Monitoramento
  de rede, contratualização)
• Troca de Informações em Saúde
• Autorização de Funcionamento

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Programa de Promoção da Saúde e Prevenção de
DoençasRN 94 e IN 10

• RN 94/05 - Propõe a troca da prorrogação dos
  prazos para a integralização da cobertura com
  ativos garantidores da provisão de risco pela
  adoção de programas de Promoção à Saúde e
  Prevenção de Doenças pelas operadoras de planos
  de saúde.
• IN 10/05 - Estabelece os critérios para a
  avaliação dos programas de promoção da saúde e
  prevenção de doenças, propostos pelas operadoras
  de planos de saúde para a obtenção do benefício
  descrito na RN 94.

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Critérios para Avaliação dos Programas de
Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças

• Perfil de morbi-mortalidade da população
  beneficiária
• Abrangência do programa (população-alvo)
• Cobertura do programa
• Atividades desenvolvidasconsultas, palestras,
  atividade física, entre outras, e periodicidade -
  protocolos utilizados (Ministério da Saúde,
  INCA, Diretrizes Clínicas da AMB)
• Avaliação sistema de informação, utilização de
  indicadores de resultado para monitoramento do
  programa.

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Resultados da Avaliação dos Programas de Promoção
da Saúde e Prevenção de Doenças
Operadoras 178 Avaliadas 160 Não Autorizadas
para Avaliação 18
Das 178 operadoras que enviaram programas para
avaliação, apenas 10 não foram liberadas por
estarem inadimplentes com um dos sistemas de
informação da ANS.
18
Avaliação dos Programas
Operadoras 158 Aprovadas 134 Reprovadas 24
Das 158 operadoras que foram avaliadas, 85
foram aprovadas e 15 reprovadas por vários
critérios Envio de Programas em apenas uma linha
de cuidado estar em direção fiscal ou liquidação
extra-judicial ou por baixa qualidade do programa
apresentado (mérito). inicialmente eram 160
operadoras, mas 2 desistiram de participar.
19
Distribuição Regional dos Programas
Sudeste 98 Sul 23 Nordeste 09 Centro-Oeste
03 Norte 01
20
Distribuição por Modalidade Assistencial
21
Distribuição por Linha de Cuidado
Total de Programas 419
22
Linhas de Cuidado

• Novas Linhas de cuidado Priorizadas na Saúde
  Suplementar
• Saúde da Criança e do Adolescente
• Saúde do Adulto e do Idoso
• Saúde da Mulher
• Saúde Mental
• Saúde Bucal

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Modelo de Promoção da Saúde e Prevenção de
Doenças

• Abordagem deverá incluir
• Fatores de Risco e doenças já instaladas como
  diabetes e Hipertensão
• Ações educativas
• Estímulo a mudanças no estilo de vida
• Adesão ao tratamento medicamentoso
• Equipe multidisciplinar
• Capacitação do indivíduo para o
  auto-gerenciamento das doenças e dos riscos.

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Saúde da Mulher

• Garantir a qualidade da Assistência Pré-Natal
• Prevenir complicações na gravidez, parto e
  puerpério síndromes hipertensivas, síndromes
  hemorrágicas, aborto
• Parto cirúrgico maior morbimortalidade materna
  e neonatal
• Incentivo ao Parto Natural
• Incentivo ao Aleitamento Materno
• Planejamento Familiar
• Colpocitologia e prevenção do HPV mamografia
  (Prevenção e Detecção precoce do câncer de mama e
  colo de útero)
• Atenção ao climatério

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Saúde da Criança e do Adolescente

• Promoção do Nascimento Saudável
• Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento e
  Imunização
• Promoção do aleitamento materno e alimentação
  saudável
• Abordagem das doenças respiratórias e infecciosas
• Planejar e desenvolver práticas educativas
  dirigidas a adolescente centradas em DST/AIDS
  Saúde Reprodutiva e Sexualidade Uso de drogas.

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Saúde do Adulto e do Idoso

• Intervir nos fatores de risco
• Alimentação inadequada (? gordura e sal e álcool
  - ? fibras)
• Obesidade
• Sedentarismo
• Tabagismo
• Hipertensão Arterial
• Diabetes Mellitus
• Infecções crônicas (HPV, hepatite)
• Exposição solar

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Saúde do Adulto e do Idoso

• Principais ações
• Avaliação individualizada do risco cardiovascular
• Grupos homogêneos de risco
• Estímulo ao autocuidado
• Detecção precoce
• Ex. próstata, cólon e reto.
• Aproximadamente 80 de todas as doenças do
  coração, dos AVCs e dos diabetes tipo 2 poderiam
  ser evitados e mais de 40 dos cânceres poderiam
  ser prevenidos (OMS, 2005).

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Saúde Mental

• Serviços de Atenção Diária para Pacientes graves
  (ex CAPS, Hospital-Dia)
• Busca Ativa de Pacientes
• Grupos Terapêuticos
• Grupos de apoio e educação em saúde para
  familiares
• Programações culturais e de lazer assistidos
• Equipe qualificada nas emergências psiquiátricas
• Programas de prevenção ao uso de álcool e outras
  drogas com ênfase na estratégia de redução de
  danos
• Programas Anti-tabagismo

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Saúde Bucal

• Principais Ações
• Atividades Educativas
• Higiene bucal supervisionada e revelação de placa
• Fluorterapia
• Selantes
• Terapia Básica Periodontal
• Impacto positivo na redução de
• procedimentos cirúrgico-restauradores de média
• e alta complexidade ? Redução de custos.

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ALGUMAS EXPERIÊNCIAS BEM SUCEDIDAS
31
Experiência I Cooperativa Intervenções
INTERVENÇÃO COM RESULTADOS A CURTO
PRAZO Monitoramento de casos
INTERVENÇÃO COM RESULTADOS A MÉDIO PRAZO Gestão
de doenças
INTERVENÇÃO COM RESULTADOS A LONGO
PRAZO Alterações sustentáveis no modo de vida
32
EXPERIÊNCIA I Resultados Custo Assistencial
Programa de monitoramento
33
EXPERIÊNCIA I Resultados Internações
Novas formas de remuneração dos serviços
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EXPERIÊNCIA II Inquérito Epidemiológico -
Fatores de Risco e Morbidade / Autogestão 1

• Foi realizada uma pesquisa para conhecer o
  perfil de saúde dos associados cujas informações
  coletadas possibilitaram ações de prevenção,
  manutenção e melhoria da saúde e qualidade de
  vida.

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EXPERIÊNCIA II Objetivos

• Conhecer melhor os hábitos de vida e o perfil de
  saúde referido pelos associados
• Melhoria do estado de saúde e da qualidade de
  vida dos beneficiáriosos do plano
• Obtenção de um "marco zero" no planejamento e
  implementação de estratégias efetivas voltadas
  para prevenção e controle das doenças
• Avaliação do impacto dessas ações em saúde sobre
  os índices de mortalidade, morbidade hospitalar e
  custos em assistência médica.

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EXPERIÊNCIA IIAtividades Desenvolvidas

• Análise detalhada da situação dos pacientes com
  doença instalada, incluindo-os, se for o caso, em
  programas de monitoramento de doenças / doentes,
  associados ou não a benefícios farmacêuticos.
• Assistência Farmacêutica - envio domiciliar de
  medicações para Diabetes e Hipertensão arterial.
• Orientação com palestras e material informativo,
  sobre a melhor utilização dos recursos
  disponíveis, sempre no intuito de antecipar-se às
  situações.

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EXPERIÊNCIA IIAtividades Desenvolvidas

• Orientações nutricionais
• Estímulo à obtenção e manutenção do peso ideal
• Diminuição do consumo de gordura, sal, bebidas
  alcoólicas.
• Combate ao sedentarismo incentivando a atividade
  física nas horas de lazer e no cotidiano das
  pessoas
• Conscientização sobre os perigos da exposição ao
  sol por tempo prolongado
• Incentivo à visita periódica ao urologista e
  ginecologista, para detecção precoce de
  neoplasias.

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EXPERIÊNCIA IIConclusões

• Identificação dos principais fatores de risco
  referidos pela população atendida pelo plano de
  saúde e que são passíveis de intervenção por meio
  de ações específicas
• Patologias mais freqüentes hipertensão arterial
  e diabetes
• Auxiliar ou induzir o beneficiário a decidir por
  práticas mais saudáveis de vida, reduzindo a
  probabilidade de adoecimento
• Os maiores custos ocorreram entre os que
  informaram possuir uma ou mais patologias de
  curso crônico.

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EXPERIÊNCIA IIIAutogestão 2

• Equipes da Saúde Multidisciplinar
• Adoção do Modelo assistencial da Escola de
  Toronto
• 1 O profissional de saúde da família
• método clínico centrado no paciente
• prática baseada em evidências
• problemas comuns
• 2 A equipe é fonte de recursos para uma
  população definida
• considera riscos da população
• nova forma de registro base de dados
• advoga pelo usuário

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EXPERIÊNCIA IIIAdoção do Modelo Assistencial da
Escola de Toronto

• 3 Saúde da Família é uma disciplina baseada na
  comunidade
• problemas indiferenciados que se repetem
• vários contextos
• integrada a outros níveis de atenção
• 4 A relação equipe família é alvo central da
  estratégia
• comprometimento e escuta
• abandono do poder médico

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EXPERIÊNCIA IIIEstratégias

• Cadastramento população prioritária
• Coordenação de cuidados
• Busca Ativa
• Protocolos de atenção
• Reuniões de Equipe
• Planejamento de ações
• Discussão de casos
• Atividades Coletivas
• Visitas domiciliares
• Interdisciplinaridade
• Sessões Científicas

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EXPERIÊNCIA IIIAtividades Coletivas

• Programa Plena Idade
• Programa de Risco Cardiovascular
• Repensando os Hábitos de Vida Diária
• Construindo uma Vida Saudável
• Encontro para os familiares das pessoas com
  necessidades especiais Saúde na Sala de E

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EXPERIÊNCIA IIIResultados

• Vínculo e adesão crescentes
• Diminuição do nº encaminhamentos externos
• Diminuição da taxa exame / consulta nas
  unidades
• Melhora do estado de Saúde
• Pesquisa de satisfação
• Avaliação de atividades de promoção da saúde

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EXPERIÊNCIA IVOdontologia de Grupo

• Ações executadas
• Criação de porta de entrada realizada por
  cuidador
• clínico geral/odontopediatra
• 3 Consultas de promoção e prevenção por por ano
  para
• todos os beneficiários
• Encaminhamento para especialistas apenas
  através do
• cuidador de referência
• Capacitação dos prestadores para uma prática
  menos
• invasiva
• Weyne, S. C. Impacto da sistematização de uma
  prática de promoção de saúde nos procedimentos
• clínicos em um atendimento coletivo privado. Tese
  (Doutorado) Universidade Federal do Rio de
• Janeiro/Faculdade de Odontologia Programa de
  Pós-Graduação em Clínica Odontológica, 2004.

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EXPERIÊNCIA IVOdontologia de Grupo

• Resultados
• Incremento acentuado do número de procedimentos
  preventivos
• Redução de 20 do número total de restaurações
  realizadas por beneficiário.
• Diminuição dos custos, possibilitando abaixar os
  preços do plano, tornando o produto mais
  atrativo.
• Weyne, S. C. Impacto da sistematização de uma
  prática de promoção de saúde nos procedimentos
• clínicos em um atendimento coletivo privado. Tese
  (Doutorado) Universidade Federal do Rio de
• Janeiro/Faculdade de Odontologia Programa de
  Pós-Graduação em Clínica Odontológica, 2004.

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EXPERIÊNCIA V Medicina de Grupo 1

• PROGRAMAS
• CONTROLE DE DIABETES
• Atualização Médica sobre Cuidados com o
  Diabetes
• Consulta de Enfermagem
• Implantação do Programa de controle do Pé do
  Diabético
• Implantação do Programa de Orientação Nutricional
  Programa Controle Doenças Crônico-Degenerativas
• RESULTADOS Redução no custo total/usuário - 22
• Redução no custo médio/internação 24

47
EXPERIÊNCIA V Medicina de Grupo 1

• 2. PROGRAMA DE PREVENÇÃO CONTRA GRIPE E PNEUMONIA
  - VACINAÇÃO
• Público Alvo clientes acima de 60 anos sem custo
  adicional
• Demais Clientes apenas gripe com custo
  diferenciado
• Período Março a Maio
• RESULTADOS Redução do custo na utilização de
  assistência médica
• Plano Pessoa Física 32
• Plano Pessoa Jurídica 72

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EXPERIÊNCIA V Medicina de Grupo 1

• 3. PROGRAMA ANTI-TABAGISMO
• RESULTADOS
• 66 dos participantes das palestras aderiram ao
  programa
• 53 dos que aderiram ao programa se mantiveram
  abstinentes após 01 ano

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EXPERIÊNCIA VI Medicina de Grupo 2

• CASE GERENCIAMENTO DE CASOS Núcleo de
  Atendimento Multiprofissional
• Doente de Alta Complexidade
• Pacientes com reinternações frequentes
• Pacientes com internações de alto custo
• Paciente com alto nível de dependência física ou
  mental
• Pacientes com patologias múltiplas e/ou complexas
• Pacientes com problemas sócio/econômico/familiar
  importantes

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EXPERIÊNCIA VI Medicina de Grupo 2

• CASE RESULTADOS
• Em estudo de grupo de 544 pacientes em julho de
  2001 era observado uma taxa de internação de 32,6
  pacientes dia/ 1.000 clientes
• Quando seguidos pelo CASE (período mínimo de 3
  meses) observou-se uma redução de internação para
  18,3 pacientes dia/1.000 clientes
• Atualmente, há cerca de 2.000 pacientes
  em seguimento no CASE

51
EXPERIÊNCIA VI Medicina de Grupo 2

• CASE ESTRATÉGIA MULTIDISCIPLINAR
• Uso de protocolos embasados na MBE
• Pré-consulta de enfermagem
• Consulta médica com profissional habilitado para
  cuidados paliativos
• Ligações telefônicas periódicas e canal aberto 24
  horas
• Palestras para pacientes/familiares
• Avaliação do serviço social
• Reunião da família com médico e serviço social
• Visita domiciliar
• Reunião pós-óbito
• Avaliação nutricional e fisioterápica quando
  indicado

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EXPERIÊNCIA VI Medicina de Grupo 2

• CASE RESULTADOS
• Aumenta a satisfação do paciente e familiares
• Aumenta a satisfação das empresas clientes
• Promove melhoria da qualidade médica da empresa e
  integração das equipes médicas
• Melhora a adesão ao tratamento
• Diminuição dos custos
• redução utilização de diárias hospitalares de UTI
  e enfermaria (pacientes raramente descompensam e
  substituição de diárias hospitalares por serviços
  domiciliares)
• redução utilização médicos especialistas da rede.

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EXPERIÊNCIA VII Medicina de Grupo 3
Medicina Preventiva nos níveis primário,
secundário e terciário.

• Programa de Hipertensão
• Programa de Diabetes Mellitus
• Programa Saúde Materna
• Programa de Saúde da Mulher
• Programa de Saúde do Idoso
• Programas de Neoplasias Colo do Útero, Próstata,
  Mama, Cólon / Reto
• Programa de Problemas Respiratórios (1 grupo
  controle)
• Programa de Depressão (em desenvolvimento)
• Programa de Problemas com Coluna (em
  desenvolvimento)

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EXPERIÊNCIA VII Medicina de Grupo 3

• Protocolos Preventivos (exames e procedimentos)
• Protocolos Clínicos
• Campanhas de Prevenção
• Ações individualizadas e em grupo
• Sistemas de Busca de Fatores de Risco
• Sistema de protocolos pró-ativo (prontuário)
• Call Center Preventivo Aconselhamento Médico
• Motivação Paciente / Avaliação de Adesão do
  Paciente
• Motivação Médica / Avaliação de Adesão Médica
• Integração Preventiva/Médico da Ponta
• Integração Hospital/PS e Preventiva
• Integração Rede Credenciada/Preventiva
  (laborat.rede)
• Mensuração de Resultados (Sistema e Processo)

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EXPERIÊNCIA VII Alguns Resultados
Nível Secundário Ações voltadas para a fase
inicial das doenças crônicas com a finalidade de
controle e agravo da situação de
saúde. Acompanhamento de 51.000 portadores de
doenças crônicas (hipertensão e
diabetes) Resultado obtido em 12 meses, redução
de 29,56 dos custos desses clientes.
56
EXPERIÊNCIA VII Alguns Resultados 3

• Reuniões de Grupos
• Hipertensão/Obesidade/Diabetes/Problemas
  Respiratórios
• Orientação mensal por uma equipe
  multidisciplinar
• Reuniões realizadas nos Centros Médicos e
  empresas
• Apresentação de temas para debate e participação
• verificação da pressão, peso x altura e glicemia
  
• Resultados obtidos Redução de IMC em 62 dos
  monitorados , 80 PA normal, 88 glicemia
  controlada

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EXPERIÊNCIA VII Alguns Resultados

• Nível Terciário
• Ações dirigidas para clientes com patologias
  crônicas em estadiamento avançado difícil
  controle e seqüelas.
• Ações educacionais tanto do doente como do
  cuidador sobre a conscientização da doença
• Centralização dos cuidados por equipe
  multidisciplinar
• Monitoração 24 hs
• Atendimento 7500 clientes
• Resultado obtido em 12 meses, redução de 25 dos
  custos desses clientes

58
EXPERIÊNCIA VII Alguns Resultados 3

• Atendimento Gerenciado
• Monitoramento de doenças crônicas em domicílio.
• Acompanhamento domiciliar de pacientes crônicos
  acamados, ou com dificuldade de deambulação com
  equipe multidisciplinar
• Manutenção do vínculo com o cliente e
  familiares,
• Acompanhamento e maior interação com os casos,
  reduzindo o agravamento
• Aumento do grau de resolubilidade
• Garantia de um melhor atendimento
• Menor custo
• Redução das internações, reinternações e média
  de permanência.

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EXPERIÊNCIA VII Resultados

• Atendimento 300 clientes em acompanhamento
• Resultado Redução de custo em 50

60
Programas de Promoção da Saúde e Prevenção de
Riscos e Doenças - ANS

• Momento Atual
• Divulgação dos resultados
• Elaboração e estruturação do monitoramento dos
  programas aprovados
• Proposta de novos mecanismos indutores que
  abranjam todas as operadoras de planos de
  assistência à saúde
• Cadastramento de todos os Programas do total de
  Operadoras do país
• Lançamento o I Manual Técnico de Promoção da
  Saúde e Prevenção de Riscos e doenças na Saúde
  suplementar

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APOSTA DA ATUAL GESTÃO DA ANS

• Construção de um setor da saúde suplementar cujo
  principal interesse seja a produção da saúde. Um
  setor que seja centrado no usuário, que realize
  ações de promoção à saúde e prevenção de doenças,
  que observe os princípios de qualidade,
  integralidade e resolutividade, que tenha uma
  concepção includente de todos os profissionais de
  saúde, que respeite o controle social, que esteja
  completamente articulado com o Ministério da
  Saúde e cujo órgão regulador seja também
  preocupado com a qualificação de seu processo
  regulatório.

Dr. Fausto Pereira dos Santos Diretor Presidente
da ANS
62
(No Transcript)