CASO CLНNICO

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CASO CLÍNICO

• Interna Débora Pompeu Martins Coordenação Elisa
  de Carvalho, Paulo R. Margotto
• Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SES/DF

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Caso Clínico

• ID L.B.S.P., sexo masculino, 11 anos, natural e
  procedente de Brasília DF.
• QP Palidez há 24 horas.
• HDA há 1 dia a criança apresentou cefaléia
  discreta em região occipto-parietal e palidez
  cutânea importante. Mãe procurou então este
  serviço.

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Caso Clínico

• RS fezes de cor escura (carvão).
• Antecedentes
• Há 2 meses apresentou 2 episódios de lipotímia,
  associados também à palidez importante.
• 2ª internação.
• Hemotransfusão (1x).
• Em uso de noripurum oral há 2 meses.
• Mãe saudável, pai portador de úlcera gástrica.
• Nega cirurgias e alergias medicamentosas.

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Caso Clínico

• Exame Físico do PSI (22/08)
• Geral BEG, hidratado, hipocorado (3/4),
  afebril, eupneico, anictérico, responsivo.
• Oroscopia sem alterações.
• ACV RCR em 2T, bulhas hiperfonéticas, sem
  sopros. FC 120 bpm.
• AR MVF, sem RA.
• ABD plano, RHA, flácido, indolor, sem VMG.
• EXT pálidas e frias, sem edemas, perfusão
  periférica comprometida.

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Caso Clínico

• Hemograma (22/08)
• Leu 8600 (52 - 1 - 41 - 4 2)
• HM 2,81
• HG 7,0
• HT 22,2
• VCM 79,2
• CHCM 31,2
• Ferro sérico (22/8) 55.

• Plaquetas128000
• Na 136
• K 3,4
• Cl 106.

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Caso Clínico

• Bioquímica (23/08)
• Glicose 98
• Uréia 31
• Creatinina 0,5
• TGO 20
• TGP 07
• FA390
• GGT 20
• BT 1,8
• BD 0,4

• PT 6,7
• Alb 4,4
• Colesterol 134
• Trig. 84
• Na 140
• K 4,3
• Cl 113
• Ca 9,8

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Caso Clínico

• Hipótese Anemia a esclarecer.

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Raciocínio Clínico
ANEMIA
Falta de produção de eritrócitos
Hemólise
Perdas hemorrágicas
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Raciocínio Clínico
HEMORRAGIA
Cavidades fechadas
Sangramento visível
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Raciocínio Clínico
HEMORRAGIA DIGESTIVA
baixa
alta
? ângulo de Treitz
? ângulo de Treitz
hematêmese
hematoquezia
melena
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Diagnóstico Diferencial

• Hemorragia Digestiva Alta
• Rotura de varizes
• Divertículo de Meckel
• Síndrome de Mallory-Weiss
• Síndrome de Dieulafoy
• Doenças pépticas (úlceras).

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Diagnóstico Diferencial

• Rotura de Varizes
• Hipertensão Porta
• Varizes gastro-esofágicas
• Quadro clínico hemorragia (hematêmese/melena),
  circulação colateral, hepatoesplenomegalia,
  ascite, encefalopatia hepática, falência renal.
• Diagnóstico Doença de base, hepatograma,
• USG de abdome, biópsia de fígado, EDA.

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Diagnóstico Diferencial

• Rotura de Varizes

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Diagnóstico Diferencial

• Divertículo de Meckel
• Persistência proximal do canal ônfalo-mesentérico
  

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Diagnóstico Diferencial

• Divertículo de Meckel
• Anomalia congênita mais freqüente do trato
  digestório (2)
• Mais freqüente no sexo masculino (31)
• Cerca de 45 a 60 dos casos acometem crianças com
  idade inferior a dois anos
• Pode haver áreas de mucosa gástrica ectópica no
  interior do divertículo
• Quadro clínico hemorragia, obstrução intestinal,
  inflamação (diverticulite), peritonite, fezes
  tipo "geléia de morango"
• Diagnóstico cintilografia com tecnécio 99.

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Diagnóstico Diferencial

• Síndrome de Mallory-Weiss
• Laceração da mucosa gástrica abaixo da junção
  gastroesofageana, podendo se estender até a
  mucosa esofágica.
• Classicamente ocorre após crises repetidas de
  vômitos pode ocorrer após tosse
• Vômitos eliminação de conteúdo gástrico seguido
  de sangramento vivo
• A hemorragia é auto-limitada
• Diagnostico EDA

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Diagnóstico Diferencial
Síndrome de Mallory-Weiss
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Diagnóstico Diferencial

• Síndrome de Dieulafoy
• Variação congênita de artéria calibrosa com um
  trajeto anômalo até a submucosa, geralmente na
  parte alta do fundo gástrico
• Não há presença de lesão ulcerosa
• Lesão focal, com sangramento arterial
• Apesar de ser rara está associada a hemorragia
  gástrica maciça
• A mortalidade pela hemorragia é significante
• Diagnóstico e tratamento EDA.

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Diagnóstico Diferencial

• Síndrome de Dieulafoy

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Diagnóstico Diferencial

• Doença Péptica
• Ulcerosa ou não ulcerosa
• Fatores genético, infeccioso, psicossomático e
  perpetuadores
• Úlcera duodenal é prevalente nos sexo masculino
  (21)
• Quadro clínico dor variável, hemorragia,
  sialorréia, empachamento, náuseas e vômitos,
  pirose, anorexia, clocking
• HDA pode ser a 1ª e única manifestação
• Diagnóstico é feito pela EDA.

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Diagnóstico Diferencial
Doença Péptica
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Diagnóstico

• Hipótese Diagnóstica
• Doença Péptica

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Investigação Diagnóstica
Hemogramas
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Investigação Diagnóstica

• EDA (29/06)
• Esofagite erosiva grau I de Savary-Miller
• Gastrite hemorrágica em fundo gástrico
• Gastrite de antro com nodosidades
• Úlcera duodenal, A I de Sakita.
• Biópsia (29/06)
• atividade inflamatória moderada
• Hiperplasia folicular e foveolar
• Ausência de H. pilory.

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Tratamento

• Tratamento prévio fez uso de ranitidina 1 vez
  por dia por 1 mês e estava em uso de noripurum
  contínuo
• Concentrado de hemácias (22/08) 320 ml (10
  ml/kg)
• Concentrado de hemácias (28/08) 315 ml
• Omeprazol 40 mg por dia
• Sintomáticos.

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Tratamento

• Tratamento preconizado - HD
• Estabilizar o paciente
• Localizar o sangramento
• Estancar e a hemorragia.
• Tratamento da Doença Péptica
• Cuidados com a dieta
• Medicamentoso.

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Tratamento

• Medicamentoso
• Antiácidos
• anti-secretores
• antagonistas dos receptores de H2
• bloqueadores dos receptores muscarínicos
• inibidores da bomba de prótons
• Citoprotetores (sucralfato)
• Redutores da acidez gástrica e fortalecedores da
  mucosa gástrica (prostaglandinas).

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Tratamento

• Medicamentoso
• Erradicação do H. pilory
• Omeprazol Claritromicina Amoxacilina
• Omeprazol Claritromicina Metronidazol

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OBRIGADA!!!
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Bibliografia

• http//www.fmtm.br/instpub/fmtm/discipe/regumb.htm
  
• http//www.hepcentro.com.br/varizes.htm
• http//www.gastrolab.net/ku04.htm
• http//www.brazilpednews.org.br/deze2001/hda.doc
• Carvalho E. Doença péptica e H. pilory,
  Hemorragia digestiva alta. Manual de
  gastroenterologia pediátrica, p. 45-48,
  p.135-140.
• Marcondes, E. Vaz, F.A.C. Ramos, J.L.A. Doença
  péptica. Pediatria Básica Tomo III, 2004, p.
  41-45.
• Miller, O. Laboratório e os métodos de imagem
  para o clínico,2003, p. 283-286, p. 302-304.
• Murahovschi, J. Pediatria, diagnóstico e
  tratamento, 2003, p. 667-671.
• Oliveira, RG. Blackbook pediatria, 205, p. 601.